Radiazione per la Malattia Localmente Avanzata

la Chemioterapia può essere considerata per i pazienti con malattia localmente avanzata, con un livello di prestazioni adeguato stato di fornire consolidative terapia locale e potenzialmente downstage circa il 10% e il 15% dei pazienti, per consentire loro di sottoporre a resezione chirurgica.2,5,10,88,281-283 Sebbene possa essere somministrato prima o dopo la chemioterapia sistemica, vengono solitamente somministrati per primi da 2 a 6 cicli di chemioterapia.23 Ciò consente il trattamento della malattia micrometastatica in anticipo ed evita la terapia locale nei pazienti che svilupperanno precocemente la malattia metastatica. Tuttavia, chemoradiation può essere preferito per essere dato in primo luogo se i pazienti stanno avendo dolore o sintomi ostruttivi dal tumore. Indipendentemente dall’ordine, un totale di almeno 6 cicli di chemioterapia sistemica sono tipicamente somministrati prima o dopo la chemioradiazione. In alcuni casi, i pazienti continueranno la chemioterapia fino a quando la progressione o la tossicità correlata al trattamento non diventeranno proibitive. Gemcitabina, CI 5-FU e capecitabina possono essere tutti usati come radiosensibilizzatori. La radiazione è dosata solitamente a 45-56 Gy in 1,8-2,4 frazioni di Gy per la terapia a base di 5-FU e 36 Gy in 2,4 frazioni di Gy per la terapia a base di gemcitabina della piena dose. I campi saranno gli stessi utilizzati nella terapia neoadiuvante e l’IMRT può essere utilizzato per risparmiare radiazioni ai tessuti sani e ridurre al minimo la tossicità correlata al trattamento.2,5,10,88 Alcuni studi di fase III hanno favorito l’aggiunta di chemoradiazione, mentre altri no. ECOG4201 ha randomizzato i pazienti localmente avanzati / non resecabili a gemcitabina da sola o a chemoradiazione a base di gemcitabina seguita da gemcitabina. Sebbene le tossicità di grado 4 fossero significativamente più elevate nel braccio di chemioradiazione, la OS era di 11,1 mesi rispetto ai 9,2 mesi nel braccio di chemioterapia da solo.21 D’altra parte, lo studio FFCD-SFRO ha randomizzato i pazienti localmente avanzati a gemcitabina da sola o a CI 5-FU e a chemoradiazione con cisplatino seguita da gemcitabina. Il braccio di chemoradiazione aveva anche una maggiore tossicità e la OS era più corta rispetto alla sola chemioterapia.22 È stata effettuata un’analisi retrospettiva degli studi di fase II e III di GERCOR (Groupe Cooperateur Multidisciplinaire en Oncologie) in cui i pazienti localmente avanzati sono stati sottoposti a chemioterapia sistemica in anticipo con la possibilità di ottenere chemoradiazione basata su CI 5-FU in assenza di progressione. La OS del gruppo che ha ricevuto la chemoradiazione è stata superiore a 15,0 mesi rispetto a 11,7 mesi per i pazienti che non hanno ricevuto la chemoradiazione.23 Quando la chemoradiazione a base di gemcitabina è stata confrontata con la chemoradiazione a base di CI 5-FU in uno studio prospettico, c’era una tendenza verso un miglioramento della sopravvivenza nel gruppo gemcitabina che non era statisticamente significativa ma c’era una tossicità più elevata.284 In un’analisi retrospettiva285 e in una metaanalisi, 286 i gruppi di gemcitabina hanno avuto una sopravvivenza più lunga rispetto a CI 5-FU o capecitabina. In questo momento, tutti e tre sono considerati opzioni per i radiosensibilizzatori. La gemcitabina può essere somministrata alla dose completa (1000 mg/m2 alla settimana) in modo sicuro durante la radiazione.287.288 Radiazioni con gemcitabina e oxaliplatino è stato studiato anche in studi di fase II e ha buoni profili di efficacia e tossicità, ma non è stato confrontato con radiosensibilizzatori standard in studi di fase III.283.289 Un recente studio di fase III ha randomizzato i pazienti alla radiazione standard CI 5-FU con o senza un TNFerade iniettato per via intratumorale biologico, che eroga TNFA alle cellule tumorali per trasferimento genico. Ai pazienti è stata quindi somministrata gemcitabina con / senza erlotinib dopo aver completato la chemioradiazione. I pazienti con malattia da T1 a T3 hanno avuto un leggero 1.vantaggio di sopravvivenza a 9 mesi nel gruppo TNF, rispetto al gruppo di terapia standard, con un aumento minimo della tossicità. In caso contrario, l’aggiunta di TNF non è riuscita a migliorare la sopravvivenza rispetto al braccio standard.290

La radioterapia stereotassica (SBRT) è simile all’IMRT in quanto utilizza più campi di radioterapia per trattare in modo conforme il volume del trattamento di pianificazione. Tuttavia, viene consegnato da uno a cinque trattamenti rispetto a 25 a 30 trattamenti e utilizza un margine più piccolo attorno al tumore per limitare la dose ai tessuti normali. La dose di radiazioni al giorno è anche più alta (da 5 a 25 Gy) rispetto alla terapia standard (da 1,8 a 2,5 Gy). La chemioterapia è data spesso prima e dopo SBRT rispetto a contemporaneamente. I primi dati con SBRT (25 Gy × 1 dose) hanno dimostrato la stabilità della malattia con alti tassi di tossicità duodenale.291 L’uso di SBRT frazionato consegnato in 3-5 frazioni con i vincoli specifici per radiazione duodenale sembra provocare le risposte migliori del tumore (circa 40%) e meno tossicità.292-295 Inoltre, uno studio clinico multicentrico prospettico che valuta SBRT in pazienti con carcinoma pancreatico localmente avanzato provoca tossicità meno acuta e miglioramento della qualità della vita rispetto alla chemioradiazione standard.296 Sono necessari ulteriori studi per valutare la dose ottimale di SBRT frazionato e determinare come integrare al meglio SBRT nelle impostazioni neoadiuvante e adiuvante. Data la bassa tossicità e il breve decorso, SBRT può essere utile in ambito palliativo in pazienti con scarso rendimento.