Ecco la storia sugli agenti enzimatici di debridement

La giuria è ancora fuori sull’efficacia delle sostanze chimiche per il debridement,ma alcuni esperti stanno scoprendo che in certe situazioni offre una buona alternativa ad altri metodi. Ciò è particolarmente vero quando i pazienti rifiutano la chirurgia, quando la chirurgia è controindicata o quando una medicazione occlusiva non si prevede di guarire una ferita abbastanza rapidamente.

Gli obiettivi di tutte le tecniche di debridement sono essenzialmente gli stessi — rimuovere il tessuto devitalizzato e ridurre la contaminazione batterica — e ogni approccio presenta vantaggi e svantaggi. Sbrigliamento meccanico (talecome cambi di medicazione da umido a secco) è semplice, economico e spesso efficace.Tuttavia questo metodo:

• può richiedere molto tempo prima che i risultati siano realizzati;

• può causare dolore quando le medicazioni vengono rimosse;

• è stato implicato nell’interruzione del tessuto di granulazione appena formato.

Il debridement chirurgico è veloce ma può distruggere il tessuto vitale circostante e provocare l’allargamento involontario della ferita e l’estensione delle infezioni esistenti, secondo Mary Lynn Moody, RPh, direttore delle informazioni sui farmaci presso il Columbia Michael Reese Hospital di Chicago e professore di assistenza clinica presso l’University of Illinois College of Pharmacy.

Il debridement chimico è ancora alquanto controverso perché gli studi clinici per valutarne l’efficacia sono scarsi. Inoltre, lo sbrigliamento chimicopuò richiedere molto tempo. È usato più comunemente per le ulcere della fase II, ma può essere usato per le ulcere avanzate della fase I e della fase III iniziale. Woundsthat progresso allo stadio III di solito richiedono sbrigliamento chirurgico, Moodyexplains.

La famiglia degli enzimi

Le sostanze chimiche più comuni utilizzate per lo sbrigliamento delle ferite sono enzimi che digeriscono il tessuto necrotico, indicati come agenti di sbrigliamento enzimatico (EDAS). Probabilmente, l’EDA più noto è collagenase (marca Santyl). Collagenaseis inoltre considerato da molti clinici per essere il membro più efficace della famiglia degli enzimi, Moody dice.

La collagenasi scioglie le fibre di collagene non denaturate, che ancorano il tessuto necrotico alla superficie della ferita, senza danneggiare la granulazione tissue.It è più efficace quando il pH circostante varia da 6 a 8, Moody spiega;pertanto, detergenti non acidi e antisettici dovrebbero essere usati per pulire le ferite prima dello sbrigliamento della collagenasi.

L’esaclorofene e il benzalconio cloruro sono acidi e influenzeranno negativamente l’azione della collagenasi, così come gli antisettici contenenti ioni metallici pesanti come mercurio e argento. “La soluzione salina normale è di solito la cosa migliorepulire la ferita in questi casi”, afferma Moody. La soluzione di Dakin e l’idrogenperossido sono anche compatibili con la collagenasi.

I potenziali effetti collaterali della collagenasi includono irritazione cutanea, infiammazioneintorno al bordo della ferita, dolore bruciante sulla pelle e parestesiadove viene applicato l’unguento. Occasionalmente, si verifica qualche sanguinamento causato dala dissoluzione della pelle sana. È quest’ultimo effetto collaterale di collagenaseche riguarda Lawrence Kollenberg, DPM, direttore medico della clinica del piede di theGarland Count in Hot Springs, AR e un farmacista autorizzato.

Kollenberg ha lavorato con EDAs per circa 14 anni e prende exceptionto la contesa nella voce collagenase del Referencethat della Scrivania dei medici dice che la sostanza chimica non attacca il tessuto sano. “Mangia tutto: tessuto necrotico e tessuto sano”, dice. “A causa della sua non selettività,la collagenasi agisce per impedire la formazione di nuovi fibroblasti.”

La bassa selettività della collagenasi è meno preoccupante per RobertS. Kirsner, MD, assistente professore di dermatologia presso l’Università di Miami School of Medicine e co-direttore del programma di riabilitazione e formazione dell’ulcera cutanea presso il Columbia Cedars Medical Center di Miami. “Di solito la selettività non è importante per me perché il mio prossimo passo è spesso la chirurgia, che ovviamente non è molto selettiva”, dice.

“Durante l’intervento chirurgico, alcuni tessuti normali saranno danneggiati. L’ideaof debridement è quello di sbarazzarsi di tessuto cattivo. È un obiettivo molto specifico e la stimolazione del tessuto di granulazione è una considerazione secondaria”, dice Kirsners. “Teoricamente, se potessi liberarti selettivamente del solo tessuto necrotico, sarebbe vantaggioso, ma in una situazione clinica, non l’ho trovato per fare una grande differenza.”Kirsner usa lo sbrigliamento chimicosu una base limitata, preferendo tecniche meccaniche e chirurgiche.

Più selettivo

Tra gli EDAS più selettivi c’è sutilains (marchio Travase), un unguento proteolitico che digerisce il tessuto necrotico e digerisce minimamente il collagenee il tessuto sano, dice Moody. L’attività enzimatica diventa ottimale nell’intervallo di pH molto ristretto da a 6.8, pertanto, le stesse precauzioni prese quando si selezionano soluzioni detergenti e disinfettanti per il collageneapplicare a sutilains. Sutilains può causare dolore bruciante, parestesia, transitoriodermatite nel sito di applicazione e sanguinamento occasionale. Sciolto, bagnatoi vestiti sopra l’unguento sono l’ambiente migliore per questo agente. Completai cambiamenti di vestizione dovrebbero essere ripetuti ogni sei-otto ore, consiglia Moody.

Un terzo tipo di EDA, agenti urea papaina, includono i farmaci Accuzymeand Panafil. Questi sono anche agenti selettivi che digeriscono proteinmatter non vitale, ma sono innocui per tessuto vitale, Kollenberg dice. Hanno anche il vantaggio di essere attivi su un ampio intervallo di pH (da 3 a 12). “Acton tessuto necrotico presente nella ferita e debride solo quel tessuto che ha bisogno di essere debrided, in modo da non interferire con la proliferazione fibroblastica,”spiega.

Altri due EDAS, Elase (una combinazione di fibrinolisina e desossiribonucleasi)e Granulex (una combinazione di tripsina, balsamo perù e olio di ricino), sonoancora disponibili ma non ampiamente utilizzati, dice Kollenberg, che sottolinea chelo sbrigliamento chimico dovrebbe essere usato in aggiunta a, non in sostituzione, altri metodi di sbrigliamento.

In una categoria a sé stante è il destranomero agente di debridement (marchio Debrisan), che è descritto come un “emostato assorbibile di collagene.”Il destranomero è costituito da perle idrofile sferiche da 0,1 a 0,3 mm di diametro che assorbono l’essudato della ferita attraverso l’azione molecolare e capillare. Il beadsswell a circa quattro volte la loro dimensione originale, che causa significantsuction e azione capillare negli spazi tra le perline.

Quando il destranomero viene spazzato via dalla ferita con una garza, Moody dice,l’attrito delle perline contro il tessuto aiuta anche a rompere alcune necrosi.Sembra anche aumentare la granulazione dei tessuti,diminuire l’infiammazione della ferita e diminuire pus e detriti, aggiunge.

I dati clinici sono scarsi

Il destranomero è chimicamente inerte e non ha alcun effetto chimico sulle ferite. Accordingto Riferimento scrivania thePhysicians’, ogni grammo di dextranomer beadsabsorbs circa 4 ml di liquido. Una forma di pasta è disponibile per l’applicazionesulle superfici del corpo irregolari o aree difficili da raggiungere. Il destranomero è indicato per l’uso nella pulizia di ulcere e ferite bagnate come ulcere da stasi venosa, ulcere da pressione, ferite traumatiche e chirurgiche infette e ustioni infette.Una caratteristica meno attraente del destranomero è il suo costo relativamente elevato. Inoltre, sono disponibili pochissimi dati clinici sul suo utilizzo.

Moody spiega che prima dell’applicazione del destranomero, la feritadovrebbe essere pulito e lasciato umido. Le perle di destranomero secche vengono quindi imballate nella ferita ad una profondità di un quarto di pollice o superiore e coperte con una garza. Il materiale deve essere rimosso e riapplicato due o tre volteun giorno. L’applicazione e la rimozione del destranomero hanno causato casi isolati di dolore transitorio, sanguinamento, vesciche ed eritema. Debrisanshould essere interrotto quando la ferita diventa secca e un tessuto di ofgranulation di base sano è stato stabilito.

Qualunque sia l’agente chimico scelto, dovrebbe essere paziente specifico epaziente selettivo, dice Kollenberg. Se un paziente esibisce alcuna forma di adversereaction ai prodotti chimici che sono usati, i prodotti chimici dovrebbero essere discontinuedimmediately. n

Gli effetti dei comuni agenti di debridement

Collagenasi • * unguento enzimatico di debridement • * ampiamente considerato molto efficace • * dissolve le fibre di collagene non denaturate

• non selettivo, dissolve il tessuto vitale

* intervallo di pH efficace: 6 di 8

• evitare soluzioni acide per la pulizia della ferita,

• evitare farmaci con sali di metalli pesanti

• la soluzione di Dakin e tamponata con soluzione salina normale non inibire enzymaticactivity

• generalmente applicato una volta al giorno (se non molto sporchi ferita)

• può causare irritazione, l’infiammazione della pelle normale a bordi della ferita

Sutilaina (marca Travase)

• debridement enzimatico unguento

• digerisce selettivamente il tessuto necrotico

• il minimo di collagene digestione

• utilizzare con sciolto, umido medicazione; mantenere umido

• ripetere il processo di concia ogni sei-otto ore

• efficace gamma di pH: 6 6,8

• evitare soluzioni acide per la pulizia della ferita,

• evitare farmaci con sali di metalli pesanti

• può causare bruciore, parestesie transitorie, dermatite al applicationsite, sanguinamento occasionale

Papaina Urea (marca Panafil)

• enzimatica debriding unguento

• innocuo per tessuti vitali

• efficace intervallo di pH: 3 di 12

• ogni giorno o due volte al giorno medicazione non raccomandato

• farmaci con sali di metalli pesanti possono inattivare l’unguento

• può causare transitoria sensazione di bruciore applicazione

Dextranomer (marca Debrisan)

• inerte composto composto di minuscole perline

• disponibile in secchi o pasta di forma

• utilizzati per la pulizia e sbrigliare ferite

• opere di biologia molecolare e di assorbimento capillare

• può aumentare il tessuto di granulazione e diminuire l’infiammazione

• sostituire perle di due o tre volte al giorno

• rimozione può causare dolore intermittente, sanguinamento, vesciche ed eritema.

• non sono riportate reazioni avverse importanti n