Abstract
La cheilite granulomatosa è un disturbo infiammatorio raro, idiopatico, che di solito colpisce i giovani adulti. È caratterizzato da gonfiore persistente, diffuso, non tendente, da morbido a fermo di una o entrambe le labbra. Sono state suggerite varie modalità di trattamento. Nonostante il miglior trattamento, la ricorrenza della malattia è molto comune. Riportiamo due casi di cheilite granulomatosa trattati con una combinazione di steroidi, metronidazolo e minociclina senza segni di recidiva al follow-up di un anno.
1. Introduzione
La granulomatosi orofacciale comprende un gruppo di malattie caratterizzate da infiammazione granulomatosa non contenente cibo che colpisce i tessuti molli della regione orale e maxillo-facciale . Il termine, introdotto da Wiesenfeld et al. nel 1985, include la sindrome di Melkersson-Rosenthal e la cheilite granulomatosa di Miescher . La sindrome di Melkersson-Rosenthal si manifesta come una triade di labbro ricorrente o persistente o gonfiore facciale, paralisi facciale ricorrente, parziale o completa e lingua fessurata . Cheilite granulomatosa di Miescher è caratterizzata da gonfiore limitato alle labbra . La cheilite granulomatosa è considerata una forma monosintomatica della sindrome di Melkersson-Rosenthal da alcuni medici. L’eziologia di questa malattia non è chiara, ma la circostanza è stata collegata ad una reazione immunitaria anormale. Le opzioni terapeutiche disponibili forniscono solo remissioni limitate e temporanee. Vengono riportati due casi di cheilite granulomatosa, che hanno mostrato una risposta eccellente e sostenuta alla combinazione di steroidi intralesionali, metronidazolo e minociclina.
2. Caso 1
Una donna di 17 anni ha riportato in un dipartimento di medicina orale all’aperto presso il Government Dental College, Rohtak, con una storia di 2 anni di gonfiore persistente asintomatico del labbro superiore e gonfiore gengivale occasionale (Figura 1). La sua storia medica era noncontributory. Non c’era alcuna storia indicativa di crampi addominali, diarrea, affaticamento, perdita di peso o altri disturbi gastrointestinali. L’esame sistemico non ha rivelato alcuna anomalia. L’esame ha rivelato un gonfiore non tendente, diffuso e fermo del labbro superiore. La pelle del viso circostante mostrava un gonfiore eritematoso diffuso. La superficie del labbro era liscia senza segni di croste, sanguinamento o essudazione. Non sono state notate fessurazioni della lingua, ulcere orali o ipertrofia della mucosa orale. Non c’era paralisi dei muscoli facciali. Il paziente aveva ricevuto iniezioni intralesionali di triamcinolone in passato con remissioni temporanee e recidive del gonfiore. Sono stati ordinati una radiografia del torace, un emogramma completo, la velocità di eritrosedimentazione, i livelli sierici di folato, ferro e vitamina B12, i livelli sierici dell ‘enzima di conversione dell’ angiotensina, che erano nella norma. Il test cutaneo alla tubercolina per la tubercolosi è risultato negativo. L’ecografia del labbro superiore ha rivelato una vascolarizzazione leggermente aumentata nella regione. La diagnosi di cheilite granulomatosa è stata confermata su un esame istopatologico, che ha rivelato cellule giganti di tipo Langhans, cellule epitelioidi, linfociti e pochi neutrofili (Figura 2). Abbiamo deciso di trattarla con una combinazione di iniezioni settimanali intralesionali di triamcinolone acetonide 10 mg / mL nel labbro superiore per 4 settimane, insieme a metronidazolo orale 400 mg tre volte al giorno e minociclina orale 100 mg al giorno. C’è stato un miglioramento significativo del gonfiore labiale e dell’eritema dopo 15 giorni di trattamento. Anche il gonfiore gengivale si è attenuato dopo 20 giorni. Dopo un mese, il metronidazolo è stato sospeso e la minociclina è stata continuata a giorni alterni per un ulteriore mese. Una recidiva di gonfiore del labbro superiore è stata notata dopo 4 mesi, che si è attenuata con un’iniezione di soluzione intralesionale di triamcinolone acetonide 10 mg/mL. In un follow – up di 1 anno, non si sono verificate ulteriori recidive (Figura 3).
3. Caso 2
Una donna di 58 anni ha riportato una storia di 6 mesi di gonfiore asintomatico del labbro superiore. La sua storia medica era noncontributory. Non ha riportato problemi intestinali che potrebbero suggerire la malattia di Crohn, né si lamentava di stanchezza cronica. Non c’era storia di tubercolosi. L’esame ha rivelato un gonfiore non tendente, diffuso, eritematoso e da fermo a morbido del labbro superiore. La superficie del labbro era asciutta e liscia (Figura 4). Non ci sono stati cambiamenti apprezzabili nella lingua o in qualsiasi ulcerazione della mucosa orale. Tutte le indagini fatte per escludere altre diagnosi differenziali erano all’interno di intervalli normali. Questi includono la radiografia del torace e la valutazione dei livelli sierici di enzima di conversione dell’angiotensina per la sarcoidosi; esame emocromocitometrico completo, velocità di sedimentazione degli eritrociti e livelli sierici di acido folico, ferro e vitamina B12 per la malattia di Crohn; test cutaneo alla tubercolina e radiografia del torace per la tubercolosi. I risultati istopatologici hanno rivelato infiltrazione linfocitica perivascolare e granulomi non contenenti cibo che non erano ben formati. Ziehl-Neelsen e la colorazione periodica acid-Schiff (PAS) hanno dato risultati negativi. Abbiamo iniziato il trattamento con iniezioni intralesionali di triamcinolone nel labbro superiore senza alcun miglioramento. Così, abbiamo deciso di trattarla con la stessa combinazione di triamcinolone acetonide intralesionale 10 mg / mL, metronidazolo orale 400 mg tre volte al giorno e minociclina orale 100 mg al giorno, come nel caso precedente. Abbiamo notato un miglioramento significativo del gonfiore labiale dopo 1 mese di trattamento. Dopo un mese, il metronidazolo è stato sospeso e la minociclina è stata continuata a giorni alterni per un ulteriore mese. Al follow-up di 1 anno, non vi era alcun segno di recidiva (Figura 5).
4. Discussione
L’esatta eziologia della granulomatosi orofacciale è sconosciuta . Sono state postulate diverse teorie, tra cui l’infezione, la predisposizione genetica e l’allergia . Sono state suggerite anche un’espressione linfocitica monoclonale, secondaria alla stimolazione antigenica cronica, la produzione di citochine che porta alla formazione di granulomi e una reazione di ipersensibilità cellulo-mediata .
Le caratteristiche cliniche della granulomatosi orofacciale sono altamente variabili. La classica presentazione clinica della cheilite granulomatosa è il gonfiore labiale ricorrente di una o entrambe le labbra . I gonfiori sono morbido-a-ditta nella sua consistenza e non tendente e alla fine diventano persistenti. A volte, il gonfiore si estende al mento, alle guance, alla regione periorbitale e alle palpebre . Raramente si possono vedere vescicole color ambra superficiali, simili a linfangiomi . Intraoralmente la malattia può causare ipertrofia gengivale, eritema, dolore ed erosioni. Le lesioni predominanti sono edema, ulcere e papule. La lingua può sviluppare fessure, edema, parestesia, erosioni o alterazioni del gusto. Può essere visto l’aspetto di ciottoli della mucosa buccale. Il palato può avere papule o tessuto iperplastico . Entrambi i casi riportati qui avevano un gonfiore persistente del labbro superiore con allargamento gengivale nel primo caso.
La granulomatosi orofacciale può verificarsi come manifestazione orale di una condizione sistemica, come la malattia di Crohn, la sarcoidosi o più raramente la granulomatosi di Wegener . Altre diagnosi differenziali includono tubercolosi, lebbra, infezioni fungine sistemiche e reazioni di corpi estranei, amiloidosi, alcuni tumori dei tessuti molli, angioedema, tumore delle ghiandole salivari minori e sindrome di Ascher . Tutte queste condizioni locali e sistemiche possono essere un dilemma diagnostico e devono essere escluse da appropriate indagini cliniche e di laboratorio . Nei casi attuali, poiché la storia e le indagini iniziali non indicavano alcun coinvolgimento gastrointestinale, una valutazione approfondita del sistema gastrointestinale non sembrava giustificata.
La gestione della cheilite granulomatosa diventa difficile in assenza di conoscenze riguardanti la sua eziologia. Gli obiettivi del trattamento sono migliorare l’aspetto clinico e il comfort del paziente. Sebbene sia possibile una remissione rara e spontanea . L’eliminazione delle infezioni odontogene può ridurre il gonfiore in alcuni pazienti .
Il trattamento di prima linea è corticosteroidi locali o sistemici o entrambi. Le iniezioni intralesionali di triamcinolone 10-40 mg / mL sono spesso utili . Tuttavia, le recidive sono comuni, con l’uso di corticosteroidi e può essere necessario un trattamento a lungo termine. Altre misure terapeutiche sono state riportate in letteratura, tra cui idrossiclorochina, metotrexato, clofazimina, metronidazolo, minociclina, talidomide, dapsone e danazolo . La cheiloplastica è riservata ai casi resistenti o a quelli complicati da una maggiore deformazione delle labbra.
Coskun et al. hanno riportato risultati di successo con una combinazione di steroidi intralesionali e metronidazolo . Allo stesso modo, Stein e Mancini hanno trattato con successo due bambini, con una combinazione di prednisolone orale e minociclina . Dar et al. usato una combinazione di triamcinolone intralesionale, metronidazolo e minociclina per trattare un paziente e ha osservato un netto miglioramento del gonfiore delle labbra dopo un mese di trattamento . Abbiamo anche deciso di seguire lo stesso regime provato da Dar et al. nei nostri due casi.
Abbiamo iniettato il paziente settimanalmente con soluzione intralesionale di triamcinolone acetonide 10 mg / mL nel labbro superiore (0,25–0,50 mL a tre punti) per 4 settimane e prescritto compresse orali di metronidazolo 400 mg, tre volte al giorno e minociclina orale 100 mg al giorno per un mese. Una significativa diminuzione del gonfiore è stata notata in entrambi i pazienti dopo un periodo di 15 giorni. Dopo un mese, lo steroide intralesionale e il metronidazolo sono stati interrotti. La minociclina, tuttavia, è stata continuata con una dose di 100 mg a giorni alterni per il mese successivo. La dose di minociclina è stata ridotta per cercare eventuali ricadute e ottenere risultati sostenuti. Entrambi i pazienti sono stati seguiti regolarmente per un periodo di un anno senza ricadute. La remissione completa del gonfiore può essere attribuibile alla potente azione antinfiammatoria della combinazione di farmaci utilizzata qui. Il trattamento è stato ben tollerato da entrambi i pazienti senza alcuna evidenza di effetti collaterali.
5. Conclusione
Sulla base della nostra esperienza con i due casi segnalati, siamo d’accordo con le osservazioni di Dar et al. Raccomandiamo inoltre che una combinazione di iniezione intralesionale di triamcinolone, insieme a metronidazolo orale e minociclina, sembra essere un rimedio efficace per una risposta efficace e sostenuta nella cheilite granulomatosa. Inoltre, sono necessari studi di controllo dei casi randomizzati per stabilire un protocollo universalmente accettato per la gestione della cheilite granulomatosa.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.
