Multiplex polymerase chain reaction-based eziologia di 196 ulcere genitali in Madagascar.

I pazienti la cui ulcera è stata causata da T. pallidum, come determinato dalla M-PCR, avevano più probabilità di avere la loro ulcera rilevata da un medico durante un esame clinico che da soli (OR, 2,59; 95% IC, 1.07-6. 27; P = .05). La prevalenza della sifilide non differiva statisticamente per genere. Le ulcere sifilitiche definite da M-PCR sono state diagnosticate in 5 (55,6%) di 9 donne in gravidanza, rispetto a 8 (19,0%) di 42 donne non gravide (OR, 5,31; 95% CI, 0,88-32,35; P = .036). I pazienti con ulcere sifilitiche determinate da M-PCR erano, in media, di età compresa tra 24,3 anni (mediana, 21,5 anni), rispetto a una media di 26,9 anni (mediana, 26,0 anni) per le persone le cui ulcere non erano causate da T. pallidum (P = .03). I pazienti che erano positivi alla M-PCR per T. pallidum hanno riportato una durata media della loro ulcera di 18.2 giorni, rispetto a una media di 14,1 giorni (mediana, 7,0 giorni) per tutti gli altri pazienti (P = .088). La prevalenza di ulcere sifilitiche, come determinato da M-PCR è stata correlata negativamente con gli anni di scuola in modo dose-risposta di moda: ulcere sifilitiche sono stati trovati in 12 (48%) di 25 pazienti con <6 anni di scolarizzazione, 23 (il 42,6%) 54 con 6 anni, 15 (21,7%) di 69 con 9 anni, 6 (16.7%) 36 12 anni, e 1 (8.3%) 12 con >12 anni di istruzione (P = .001). La prevalenza di ulcere M-PCR-negative è aumentata con l’aumentare degli anni di scolarizzazione dal 16% al 22,2%, 31,9%, 44,4% e 66,7% nelle rispettive categorie (P = .001). Tuttavia, non vi era alcuna tendenza lineare tra istruzione e chancroid definito da M-PCR e HSV.

Quando gli anni di scolarizzazione sono stati ignorati nell’analisi multivariata, la probabilità che un’ulcera fosse positiva alla M-PCR per T. pallidum era associata a un’età più giovane (O ad un aumento annuale, 0,94; 95% CI, 0,90–0,99; P = .02), ulcera rilevata da un clinico piuttosto che dal paziente (O, 3,89; 95% CI, 1,40–10,78; P = .009), numero di giorni dalla comparsa dell’ulcera (O, 1,02; 95% CI, 1,00-1,04; P = .051), e nessun precedente trattamento farmacologico per l’ulcera corrente (O, 2.03; 95% CI, 1.03-.52; P = .042). Tuttavia, quando è stata aggiunta la variabile “anni di scolarizzazione”, nessuna delle variabili identificate nel primo modello ha continuato a contribuire all’adattamento al .05 livello di significatività. Nel modello di regressione logistica aggiustato per età finale, l’odds ratio di avere un’ulcera sifilitica era 0,564 (95% CI, 0,409-0,787; P = .0006) per 3 anni di aumento della scolarizzazione. L’aggiunta delle variabili del primo modello una alla volta a questo modello non ha modificato significativamente l’OR.

Tredici (22,8%) di 57 donne, rispetto a 6 (4,3%) di 139 uomini (O, 6,55; 95% CI, 2,35–18,21; P< .001), aveva lesioni positive da M-PCR per HSV. Il rilevamento dell’ulcera da parte del paziente rispetto al medico non è stato associato all’infezione da HSV. Delle 21 lesioni riportate dai medici come vescicolari, da M-PCR 7 (33,3%) conteneva T. pallidum, 5 (23,8%) H. ducreyi e 2 (9.5%) HSV Dei 23 pazienti le cui ulcere genitali sono state rilevate da un clinico, nessuno ha avuto lesioni che sono state registrate come vescicole dal clinico. Nell’analisi multivariata, il genere era l’unica variabile associata alle lesioni erpetiche. Trenta (46,9%) di 64 pazienti le cui ulcere contenevano H. ducreyi DNA da M-PCR hanno usato farmaci in precedenza per la loro attuale ulcera, rispetto a 43 (32,6%) di 132 pazienti che non avevano chancroid (O, 1,49; 95% CI, 1,0–2,21, P = .052). I risultati negativi della M-PCR non sono stati statisticamente associati alla precedente terapia o alla diagnosi clinica, sebbene 7 (87.5%) di 8 diagnosi cliniche di scabbia erano M-PCR negativo.

Su 179 soggetti, 59 (33,0%) hanno avuto un risultato reattivo del test RPR e tutti e 59 sono stati confermati da TPHA. La sieroreattività della sifilide era sensibile al 71,7% (95% CI, 65,1–78,3) e all ‘ 83,3% specifico (95% CI, 77,8–88,8) rispetto alla diagnosi mediante M-PCR. Nelle persone che hanno riferito che l’ulcera è apparsa 1 10 giorni prima, la sensibilità della sierologia della sifilide rispetto alla M-PCR era dell ‘84,4% e la specificità era dell’ 82,0%; per i pazienti la cui ulcera era <10 giorni, la sensibilità e la specificità della sierologia della sifilide erano del 52,4% e dell ‘ 84.6%, rispettivamente. Otto (13,3%) su 60 pazienti con ulcere M-PCR-negative erano sieroreattivi alla sifilide, rispetto a 51 (42,9%) su 119 con ulcere M-PCR-positive (O, 0,66; 95% CI, 0,54–0,79; P < .001).

LGV è stata diagnosticata clinicamente in 2 (3,2%) di 62 pazienti con risultati negativi di M-PCR e in 14 (10,5%) di 133 con risultati positivi di M-PCR (P> .05). Anticorpi IgG contro C. trachomatis sono stati rilevati in 122 (78,7%) su 155 sieri testati da MIR Il più alto titolo di C. trachomatis IgG, 1: 2048, è stato trovato in 1 campione di siero che non conteneva C. IgM trachomatis-specifico. T. pallidum DNA è stato rilevato da M-PCR nel corrispondente campione di ulcera. Il successivo titolo più alto di C. trachomatis IgG osservato in questa popolazione di studio, 1: 512, è stato trovato in 3 pazienti.

Discussione

Con M-PCR, le cause più comuni di ulcere genitali in questo studio su Antananarivo sono state H. ducreyi (33%) e T. pallidum (29%), seguite da HSV (10%). Nonostante un alto tasso di esposizione a C. trachomatis osservato dalla sierologia MIF, è stato trovato solo 1 caso plausibile di LGV (titolo IgG, 1 : 2048). Inoltre, solo l ‘ 8% dei pazienti è stato diagnosticato clinicamente con LGV. Questo studio non è stato quindi in grado di confermare i risultati di una precedente indagine ad Antananarivo che riportava LGV come la seconda causa più frequente di GUD . L’uso di immuno-fluorescenza diretta per diagnosticare LGV nel primo studio può aver provocato una sovradiagnosi, poiché le lesioni possono essere contaminate da sierotipi genitali o la fluorescenza non specifica può essere confusa con particelle di clamidia fluorescenti. L’uso della coltura per diagnosticare il chancroid, d’altra parte, può portare a underdi-agnosis, dato che H. ducreyi è un organismo fastidioso da coltivare .

La prevalenza di herpes genitale è stata maggiore di quanto localmente previsto. HSV è stato trovato per essere una causa sempre più importante di ulcere genitali in studi in Africa sub-sahariana . I medici in Madagascar devono essere informati circa la prevalenza locale, presentazione clinica, e la gestione di herpes genitale. Possibili ragioni per cui le lesioni erpetiche erano più comuni nelle donne che negli uomini includono possibilità e differenze nei comportamenti di ricerca sanitaria.

La comprovata inaffidabilità della diagnosi clinica, come riscontrata altrove , combinata con l’assenza di un supporto di laboratorio completo e affidabile, sostengono fortemente un approccio sin-dromico alla gestione della GUD in Madagascar. Sulla base di questi risultati, il programma di controllo STD/HIV malgascio ha stabilito linee guida nazionali per la gestione dei casi che prevedono il trattamento del cancro e della sifilide ogni volta che le lesioni genitali non si limitano alle tipiche ulcere erpetiche, cioè vescicole o lesioni ricorrenti. L’accuratezza subottimale della sierologia della sifilide inoltre supplica per il trattamento di GUD di syndromic, sebbene i titoli delle prove di selezione nonreponemal possano essere utili per il follow-up paziente.

Almeno 1 persona su 4 in questo studio aveva assunto farmaci che non erano stati prescritti da un medico. Le attività nazionali di controllo STD/HIV devono favorire la rapida ricerca di un’adeguata assistenza STD e scoraggiare l’autotrattamento e l’uso di rimedi raccomandati da amici o venditori di farmaci. I messaggi educativi devono incoraggiare la prevenzione, promuovere l’astinenza sessuale quando si nota un’ulcera genitale e facilitare il trattamento dei partner sessuali. I medici devono esaminare attentamente tutti i pazienti con disturbi di scarico genitale, in particolare le donne, per la presenza di ulcere.

Gli anni di scolarizzazione, che riflettono lo stato socioeconomico, sono stati fortemente associati alla sifilide primaria in questo studio ed eliminati nell’analisi multivariata tutte le variabili biologicamente plausibili associate alle ulcere sifilitiche. La sifilide colpisce in modo sproporzionato le persone in fondo alla scala sociale . L ” accesso a prezzi accessibili, cura di qualità paziente-friendly, compresi i farmaci, è uno strumento necessario per combattere le malattie sessualmente trasmissibili e potrebbe essere particolarmente critico per il controllo della sifilide. Il controllo della sifilide prenatale dovrebbe essere rafforzato.

Lo studio è stato approvato dal Comitato per la protezione dei diritti dei soggetti umani dell’Università della Carolina del Nord e dal comitato di revisione etica del Ministero della Salute malgascio. Il consenso informato è stato ottenuto dai pazienti dello studio.