Mentre la connessione tra la celiachia e il suo innesco (glutine) sono ben compresi, ci sono ancora molte aree che circondano la malattia autoimmune che causano incertezza nel mondo della ricerca. Ad esempio, la letteratura medica è in conflitto sulla necessità di biopsie intestinali di follow-up in seguito all’adozione della dieta priva di glutine. Non è chiaro anche il rischio di sviluppare linfoma nelle persone con malattia celiaca con atrofia villosa persistente o guarigione della mucosa. I ricercatori hanno esaminato questo rischio in un recente studio pubblicato su Annals of Internal Medicine.

Il ricercatore Benjamin Lebwohl, MD, MS, assistente professore di medicina ed epidemiologia presso il Celiac Disease Center della Columbia University ha risposto alle seguenti domande per affrontare le preoccupazioni della comunità della malattia celiaca.

Domanda 1

Q. Uno degli obiettivi di questo studio è determinare la necessità di biopsie di follow-up per confermare la guarigione intestinale dopo che le persone adottano la dieta priva di glutine. Perché questo è stato poco chiaro in passato? Questo studio ha determinato definitivamente la necessità di biopsie di follow-up?

A. La ragione per eseguire una biopsia di follow-up è cambiata nel tempo. Prima della disponibilità di esami del sangue di alta qualità per la malattia celiaca, era necessaria una biopsia di follow-up per confermare la diagnosi. Ora che siamo in grado di seguire gli esami del sangue per la normalizzazione, mentre sulla dieta, la biopsia in di solito non è necessario per questo scopo. Tuttavia, alcuni pazienti avranno atrofia villosa persistente di fronte a esami del sangue normalizzati e sintomi migliorati. Il significato clinico di questa scoperta è oggetto di dibattito. Il nostro studio dimostra che i risultati della biopsia di follow-up possono rischio-stratificare i pazienti per quanto riguarda il rischio di linfoma. Ma non direi che questo studio determina definitivamente la necessità di biopsia di follow-up—piuttosto, fornisce una logica basata sull’evidenza per questo approccio. Eseguire regolarmente la biopsia di follow-up è ancora una pratica per la quale c’è un dibattito legittimo.

Domanda 2

Q. L’atrofia villosa persistente è causata principalmente dal consumo continuato di glutine (intenzionalmente o meno). Ci sono altri fattori che possono contribuire a questa mancanza di guarigione intestinale?

A. L’atrofia villosa persistente è certamente più comune nei pazienti che riportano una scarsa aderenza alla dieta priva di glutine, e quindi l’aderenza è probabilmente un fattore importante. Ma non è sempre il caso che possiamo identificare l’esposizione al glutine in corso in pazienti con atrofia villosa persistente. In alcuni pazienti, l’atrofia villosa persistente può essere presente dopo un anno di dieta, ma con più tempo si verifica la guarigione. Quindi il risultato di una biopsia e ‘ solo un’istantanea. Per quanto riguarda altri fattori che contribuiscono alla mancanza di guarigione, questo non è ben compreso in questo momento. Sembra che i pazienti più anziani siano più lenti a guarire rispetto ai pazienti più giovani, ma questa è ancora un’area che necessita di indagini.

Domanda 3

Q. Prima di questo studio, cosa credevano i ricercatori sul rischio di linfoma nelle persone con malattia celiaca? Questo studio ha dimostrato o confutato le loro credenze?

A. Il legame tra malattia celiaca e linfoma è noto da tempo e questo studio è coerente con i precedenti risultati che i pazienti con malattia celiaca sono ad aumentato rischio di sviluppare linfoma. Ciò che è nuovo qui è che il rischio di linfoma non è equamente distribuito tra tutti i pazienti con malattia celiaca. Piuttosto, coloro che guariscono con la biopsia di follow-up hanno un rischio significativamente inferiore di linfoma, avvicinandosi a quello della popolazione generale, mentre quelli con atrofia villosa persistente hanno un rischio aumentato.

Domanda 4

Q. Rispetto alla popolazione generale, quanto più alto è il rischio di linfoma per le persone con atrofia villosa persistente? Per quelli con la guarigione intestinale?

A. Rispetto alla popolazione generale, i pazienti con atrofia villosa persistente hanno avuto un aumento di 3,78 volte, mentre quelli con guarigione hanno avuto solo un aumento di 1,5 volte. Questi sono aumenti relativi, ed è importante tenere a mente che, nonostante queste differenze nei gruppi guariti contro non guariti, il rischio assoluto di sviluppare linfoma in tutti questi gruppi è basso. Per mettere le cose in prospettiva sulla base dei risultati del nostro studio: nei prossimi 10 anni, il rischio complessivo di linfoma in un paziente celiaco è 7 su 1000. Un paziente con atrofia villosa persistente ha un rischio di 10 su 1000, mentre un paziente con intestino guarito ha un rischio di 4 su 1000. Quindi, mentre ci sono differenze qui, la stragrande maggioranza dei pazienti con malattia celiaca non sviluppa mai linfoma.

Domanda 5

Q. Quali tipi specifici di linfoma le persone con malattia celiaca hanno un rischio maggiore di sviluppare?

A. Linfoma non-Hodgkin, che è un termine generico per diversi tipi di linfoma, sia a cellule B che a cellule T derivate. Esiste anche un tipo di linfoma chiamato linfoma a cellule T associato all’enteropatia, che ha una prognosi infausta ed è strettamente associato alla celiachia in quanto è raro nei pazienti non celiaci. Fortunatamente, quel tipo di linfoma è piuttosto raro.

Domanda 6

Q. Alla luce di questi risultati, le persone con diagnosi di celiachia dovrebbero sottoporsi a biopsie annuali? Questo studio ha prodotto una nuova raccomandazione per la cura di follow-up?

A. Questo studio fornisce una logica basata sull’evidenza per eseguire una biopsia di follow-up per confermare la guarigione intestinale. Ma nessuna linea guida impone una tale pratica di routine, e quindi questo è lasciato al singolo professionista. La mia pratica è quella di prendere in considerazione una biopsia di follow-up nel paziente asintomatico 2 anni dopo aver iniziato la dieta priva di glutine. Se si è verificata la guarigione, non faccio biopsie successive a meno che non si sviluppino nuovi sintomi o problemi.

Domanda 7

Q. Il linfoma associato alla celiachia è più comune in determinati gruppi di età o generi? In che modo il periodo di tempo senza una diagnosi gioca nel rischio? L’età della diagnosi (indipendentemente dal tempo di insorgenza della celiachia) sembra aumentare o diminuire il rischio?

A. Nel nostro studio il linfoma era più comune negli adulti rispetto ai bambini, che è simile alla popolazione generale. L’età è il fattore di rischio dominante. Il periodo di tempo senza una diagnosi non è stato adeguatamente studiato-questo è un problema difficile da studiare poiché (in assenza di sangue immagazzinato) è impossibile essere certi per quanto tempo un individuo ha avuto la celiachia.

Domanda 8

Q. Poiché i risultati suggeriscono un rischio più elevato di linfoma, specialmente in quelli senza guarigione delle mucose, raccomandi alle persone con malattia celiaca di istruirsi sui possibili sintomi? Quanto di una preoccupazione sono questi risultati per la comunità della malattia celiaca?

A. Il linfoma non è il tipo di cancro che viene tipicamente sottoposto a screening, a differenza del cancro al seno e del colon, per esempio. I sintomi del linfoma possono essere vasti e potrebbero includere linfonodi gonfi o fermi, perdita di peso e sudorazione notturna. Ma va sottolineato che il rischio assoluto di linfoma nei pazienti con malattia celiaca è piuttosto basso, con la stragrande maggioranza degli individui che non sviluppano mai questa condizione.

Domanda 9

Q. Cosa suggeriscono questi risultati dello studio sull’importanza dell’aderenza a una dieta rigorosa e senza glutine per tutta la vita?

A. Poiché l’atrofia villosa persistente è spesso un riflesso dell’esposizione al glutine, questo studio supporta l’idea che la stretta aderenza possa ridurre il rischio di complicanze a lungo termine.

Domanda 10

Q. Sono attualmente in fase di sviluppo potenziali trattamenti farmaceutici per la celiachia. Diresti che questo studio sottolinea la necessità di trattamenti in aggiunta o al di fuori della dieta priva di glutine?

A. Molti pazienti sono desiderosi di trattamenti non dietetici da utilizzare in aggiunta (se non come sostituto di) una dieta priva di glutine, e il recente interesse da parte della comunità di ricerca e farmaceutica è benvenuto.

Domanda 11

D. Possiamo aspettarci di vedere ulteriori ricerche sulla connessione linfoma e celiachia in futuro? Ti aspetteresti che i ricercatori esaminino anche i rischi di altri tumori?

A. Mentre c’è stata una buona dose di studio che esamina il rischio di vari tumori nei pazienti con malattia celiaca, la mia speranza è che vedremo più studi che enfatizzano la modifica e la prevenzione del rischio. Vale a dire, ora che sappiamo delle complicazioni, possiamo ridurre efficacemente i rischi e migliorare la longevità e la qualità della vita?