Un catetere a tunnel rimane l’accesso più comune nei pazienti che iniziano l’emodialisi.1 Questo è molto probabilmente perché i cateteri sono pronti per l’uso subito dopo l’inserimento, senza tempo di maturazione necessario. Come con qualunque altro accesso di dialisi, la prestazione idraulica è critica per i cateteri tunnel. Ciò dipende principalmente dal sito di uscita, dalla forma della curva del catetere e dalla posizione della punta. In questo rapporto, Mohamed A Sheta e John R Ross discutono di un importante problema tecnico: la punta del catetere.
Nel 2006, la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ha raccomandato che “al momento del posizionamento, la punta del catetere dovrebbe trovarsi nell’atrio centrale, con il lume arterioso rivolto verso il mediastino.”2 In uno studio, Mandolfo et al hanno riportato un migliore flusso sanguigno con la punta del catetere nell’atrio destro.3 In un altro studio di McCarthy, la sopravvivenza media dei cateteri nell’atrio destro era di 245 giorni, ma solo 116 giorni per i cateteri posti all’incrocio tra la vena cava superiore e l’atrio destro.4 Il posizionamento del catetere a tunnel nella vena cava superiore è correlato al fallimento precoce e al basso flusso sanguigno, forse dovuto alla forza di aspirazione diretta e all’effetto Bernoulli.
Le complicanze più temute della punta del catetere nell’atrio destro sono disfunzione, infezione, trombosi, perforazione e aritmia cardiaca. Engstrom et al hanno studiato l’impatto della lateralità e della posizione della punta sulla disfunzione correlata al catetere e sul tasso di infezione. I cateteri sul lato sinistro terminanti nella vena cava superiore o nella giunzione pericavoatriale hanno avuto significativamente più episodi di disfunzione o infezione del catetere rispetto ai cateteri terminanti nell’atrio destro medio – profondo. Questo effetto non è stato osservato nei cateteri del lato destro.5 Inoltre, manca la prova che le punte del catetere basse nell’atrio destro abbiano tassi di perforazione più elevati.6 L’aritmia cardiaca è un evento raro e la maggior parte dei casi si riferisce al filo guida piuttosto che alla punta del catetere stesso.7
È anche fondamentale ricordare che i cateteri per dialisi sono inseriti in posizione supina ma vengono utilizzati mentre il paziente è in posizione seduta, con una successiva modifica della posizione della punta del catetere rispetto all’atrio destro. Ciò è dovuto alla discesa sia degli organi addominali che delle strutture della parete toracica anteriore. Quando gli organi addominali scendono, le strutture mediastiniche (comprese le vene centrali e l’atrio destro) si allungano, causando la punta del catetere ad un livello più alto. Cambiamenti simili si verificano quando le strutture della parete toracica anteriore scendono inferiormente mentre il catetere viene suturato sulla pelle. Questi cambiamenti sono più importanti nei pazienti obesi.7
In generale, ci sono quattro tipi di punte del catetere: split, step, side-by-side, e cateteri a due punte. Ognuno ha vantaggi e svantaggi. Ci sono pochi studi che confrontano l’effetto della punta del catetere sul flusso sanguigno, la sopravvivenza del catetere e le complicanze con risultati contrastanti. Ciò è probabilmente dovuto alle molteplici forme dell’atrio destro (Figura 1).
Crediamo fortemente che ogni paziente abbia il proprio “catetere perfetto” e che un tipo non debba essere usato per tutti i pazienti. Nella nostra esperienza clinica, un catetere diviso è una buona scelta negli atri triangolari normali e profondi. In un mega atrio, la sua forma globulare si adatta a qualsiasi tipo di catetere. In un lungo atrio tubolare, un catetere step-tip è la scelta migliore, mentre un catetere side-by-side tip sarà più adatto per un piccolo atrio globulare. In un atrio complesso, considera i cateteri a due punte. Per questi motivi, condurre un venogramma per determinare la forma dell’atrio è una buona pratica.
Mohamed A Sheta e John R Ross, Regional Medical Center, Orangeburg, Carolina del Sud, USA
- USRDS, capitolo 4: Accesso vascolare. https://www.usrds.org/2016/view/v2_04.aspx.
- Fondazione Nazionale del Rene. Am J Rene Dis 2006; Accesso vascolare, CPG 2.4.
- Mandolfo S, Galli F, Costa S, et al. J Vasc Dispositivi di accesso 2001; 2:106 -109.
- McCarthy M, Sadler D, Sirkis H, et al. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 7.
- Engstrom B, Horvath J, Stewart J, et al. J Radiologia vascolare e Int 2013;24:1295-1302.
- Rutherford JS, Merry AF, Occleshaw CJ. Anaesth Terapia intensiva 1994; 22:267-271.
- Vesely T. J Vascolare e INT Radiology 2003; 14: 527-534.
