Domanda clinica

Nei pazienti con CAD stabile sottoposti a chirurgia vascolare elettiva maggiore, esiste un beneficio di mortalità nella rivascolarizzazione dell’arteria coronaria preoperatoria?

Bottom Line

Nei pazienti con CAD stabile, non vi è alcun beneficio di mortalità che esegue la rivascolarizzazione dell’arteria coronaria prima della chirurgia vascolare elettiva.

Punti principali

I pazienti sottoposti a chirurgia vascolare elettiva hanno un’alta prevalenza di CAD e rischio di complicanze cardiache peri-operative. In tali pazienti, la CAD clinicamente significativa conferisce un significativo tasso di mortalità cardiaca in ospedale e a 30 giorni. Prima della CARPA, i pazienti con CAD stabile sono stati spesso sottoposti a rivascolarizzazione preoperatoria profilattica per ridurre il rischio di complicanze cardiache durante la chirurgia vascolare elettiva.

Lo studio di profilassi della rivascolarizzazione dell’arteria coronaria (CARP) ha confrontato la rivascolarizzazione dell’arteria coronaria preoperatoria con nessuna rivascolarizzazione. Tra i 5.859 pazienti in programma di chirurgia vascolare elettiva, 1.190 pazienti ad alto rischio sono stati sottoposti ad angiografia coronarica. Sono stati esclusi i pazienti con malattia LM significativa, LVEF ≤20% o stenosi aortica grave. I restanti 510 pazienti (9% della coorte originale) sono stati quindi randomizzati alla rivascolarizzazione preoperatoria (PCI o CABG) rispetto a nessuna rivascolarizzazione. Dopo una mediana di 2.7 anni, non c’era differenza nell’esito primario della mortalità a lungo termine (22% vs 23% P=0,92). Inoltre, non vi era alcuna differenza nei risultati postoperatori di 30 giorni come morte, infarto miocardico, ictus, reintervento e LOS.

Una critica importante è che i pazienti ad alto rischio (pazienti con LVEF, LM e 3VD gravemente ridotti) che avrebbero potuto beneficiare della rivascolarizzazione sono stati esclusi, lasciando pazienti a rischio relativamente più basso che potrebbero non beneficiare di un intervento aggiuntivo. Tuttavia, ulteriori RCT in pazienti a rischio più elevato hanno mostrato risultati misti. Lo studio pilota 2007 DECREASE-V ha randomizzato 101 pazienti ad alto rischio alla rivascolarizzazione o alla terapia medica ottimale e non ha trovato alcuna differenza nella mortalità o nell’infarto miocardico a 30 giorni o 1 anno. D’altra parte, l’RCT 2009 di Monaco et al. ha dimostrato che in 208 pazienti a rischio medio-alto non vi è alcun beneficio a breve termine per la rivascolarizzazione ma un potenziale miglioramento a lungo termine della mortalità e degli eventi CV. (Le prove di diminuzione sono state per lo più screditate per la cattiva condotta della ricerca, anche se la DIMINUZIONE-V non è stata ritratta, la redazione di JACC ha messo in guardia contro la fiducia nei risultati.)

Le linee guida ACC / AHA del 2014 mantengono la raccomandazione che la rivascolarizzazione preoperatoria debba essere eseguita solo in pazienti con un’indicazione preesistente per la rivascolarizzazione.

Linee guida

ACC/AHA guida perioperatoria CV la valutazione e la gestione dei pazienti sottoposti a noncardiac chirurgia (2014, adattato)

• Rivascolarizzazione prima noncardiac intervento chirurgico è raccomandato nei casi in cui la rivascolarizzazione è indicato secondo le linee guida di pratica clinica (Classe I, livello C)
• non è raccomandato l’uso di routine di rivascolarizzazione coronarica essere eseguita prima dell’intervento chirurgico noncardiac esclusivamente per ridurre perioperatoria eventi CV (Classe III, livello B)

Design

• studio Multicentrico, in doppio-cieco, a gruppi paralleli, randomizzato, controllato di prova
• N=510
  • Preoperatorio rivascolarizzazione coronarica (n=258)
  • Nessun rivascolarizzazione (n=252)
• Impostazione: 18 VA nei centri di NOI
• Iscrizione: 1999-2003
• follow-up Mediano: 2.7 anni
• Analisi: Intenzione a trattare
• outcome Primario: Mortalità a lungo termine

Popolazione

Criteri di Inclusione

• Elettivo di chirurgia vascolare per l’espansione AAA o grave claudicatio a causa PAD
• ≥1 principali arterie coronarie con ≥70% stenosi e adatto per la rivascolarizzazione

Criteri di Esclusione

• Urgenza e di chirurgia emergente
• Grave coesistenza di malattia
• Prima di rivascolarizzazione senza evidenza di ischemia ricorrente
• Nonobstructive CAD
• CAD non suscettibile di rivascolarizzazione
• ≥50% stenosi della sinistra MCA
• LVEF <20%
• Grave stenosi aortica

Caratteristiche di base

• Età: 67 anni
• ngina 38%, precedente MI e 41%, precedente CHF 8%, precedente TIA/ICTUS IL 19%, DM con insulina 19%, corrente fumatore 48%
• Nero 3.7, Hgb 13.9, TC 179, LDL 106, HDL 37, HgbA1c del 6,7%, la CRP 0.4, Omocisteina
• LVEF 55%, 3v CAD 33%, precedente CABG 15%
• Indicazione per la chirurgia: Aneurisma addominale 33% o gravi sintomi di PAD 67%

Interventi

• Randomizzati a preoperatorio rivascolarizzazione o no rivascolarizzazione (o PCI 59% o CABG 41%) prima elettivo di chirurgia vascolare maggiore
• Entrambe le braccia ricevuto standard perioperatoria farmaci (85% di beta-bloccanti, il 73% di aspirina, il 54% statine, il 93% di eparina)
• Entrambe le braccia seguita, entro 30 giorni e un anno e valutati con enzimi cardiaci, ECG ed ecocardiografia.

Risultati

I confronti sono rivascolarizzazione vs nessuna rivascolarizzazione.

Risultati principali

Tutte le cause di mortalità a 2,7 anni 22% contro il 23% (RR pari a 0,98; IC 95% 0.70-1.37, P=0,92)

Risultati Secondari

Post-operatorio MI entro 30 giorni Positivo enzimi: -11,6% rispetto al 14,3% (P=0.37) Positivo enzimi e ECG: l ‘ 8,4% vs 8,4% (P=0.99) Ictus entro 30 giorni dello 0,4% contro lo 0,8% (P=0,59) Perdita di arto entro 30 giorni 0.4% contro il 2,1% (P=0,11) Dialisi entro 30 giorni 0.4% e 0,4% (P=0,97) Reintervento entro 30 giorni al 7,6% vs 7,6% (P=0.99) Totale dei giorni in terapia intensiva 2 vs 2 (P=0.25) Totale di giorni in ospedale 6.5 vs 7 (P=0.29)

Critiche

• La popolazione di pazienti in gran parte maschile (98%) limita la generalizzabilità.
• La maggior parte dei pazienti in studio aveva LVEF normale e solo una o due malattie vascolari, che possono oscurare il beneficio della rivascolarizzazione preoperatoria nei pazienti a rischio più elevato.

Finanziamento

• Dipartimento degli affari dei veterani

Ulteriori letture

1. Hertz, NR, et al. “Malattia coronarica nei pazienti vascolari periferici. Una classificazione di 1000 angiogrammi coronarici e risultati della gestione chirurgica.”Ann Surg. 1984 Feb;199(2): 223-233.
2. Ruby ST, et al. “Malattia coronarica in pazienti che richiedono la riparazione dell’aneurisma dell’aorta addominale. Uso selettivo di un’operazione combinata.”Ann Surg. 1985 Jun;201(6): 758-764.
3. Sprung J, et al. “Analisi dei fattori di rischio per infarto miocardico e mortalità cardiaca dopo chirurgia vascolare maggiore.” Anestesiologia. 2000 Luglio; 93 (1): 129-140.
4. Jamieson WR, et al. “Influenza della cardiopatia ischemica sulla mortalità precoce e tardiva dopo l’intervento chirurgico per malattia vascolare occlusiva periferica.” Circolazione. 1982 Aug; 66 (2 Pt 2): l92-7
5. Poldermans D, et al. “Uno studio clinico randomizzato per valutare la sicurezza di un approccio non invasivo in pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia vascolare maggiore: lo studio pilota DECREASE-V.”JACC. 2007;49(17):1763-1769.
6. Monaco M, et al. “La strategia sistematica dell’angiografia coronarica profilattica migliora l’esito a lungo termine dopo un intervento chirurgico vascolare maggiore in pazienti a rischio medio-alto: uno studio prospettico randomizzato.”JACC. 2009 Settembre 8;54 (11)989-996
7. JACC Editori. “Avviso di preoccupazione.”JACC. 2012;60(25):2696-2697.
8. Fleisher LA, et al. “2014 ACC / AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.” Circolazione. 2014 Dicembre 9; 130 (24)e278-333
9. Fleisher LA, et al. “2014 ACC / AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.” Circolazione. 2014 Dic 9;130 (24) e278-333