CASE REPORT

Primario a cellule squamose carcinoma del retto: un atipico istologia

a cellule squamose Carcinoma primario medio del retto: un istologia atipici

Araceli Ballestero-Pérez, Pedro Abbazia-Barnó, Francisca García Moreno-Nisa, Javier Die-Trilla e Julio Galindo-Alvarez

Dipartimento di Chirurgia Generale e delle Malattie dell’apparato Digerente. Ospedale Universitario Ramón y Cajal. Madrid, Spagna

Corrispondenza

ABSTRACT

Il carcinoma a cellule squamose del retto è una delle diagnosi differenziali dei tumori del retto. Rappresenta una bassa incidenza nella popolazione. L’eziopatogenesi e la biologia di questi tumori non sono chiare, per questo motivo il trattamento gold standard è difficile da stabilire. Presentiamo una donna di 47 anni che aveva un carcinoma a cellule squamose nel retto medio. È stata trattata con radioterapia e chemioterapia e il trattamento è stato seguito da escissione chirurgica.

Parole chiave: Cancro del retto. Retto. Carcinoma a cellule squamose. Chirurgia. Radioterapia. Radiochemoterapia.

ABSTRACT

Il carcinoma a cellule squamose primarie del retto fa parte della diagnosi differenziale dei tumori rettali, presentando una bassa incidenza nella popolazione. La sua eziopatogenesi e la biologia del tumore sono sconosciute, quindi è difficile stabilire un trattamento in questo senso, non c’è consenso su di esso. Presentiamo il caso di una donna di 47 anni con carcinoma epidermoide del retto medio trattato con radioterapia e chemioterapia neoadiuvante e successiva resezione chirurgica.

Parole chiave: Cáncer rettale. Recto. Carcinoma epidermoide. Cirugía. Radioterapia. Radioquimioterapia.

Introducción

Il carcinoma a cellule squamose del retto è una rarità all’interno dell’entità dei tumori colorettali. L’incidenza di questo tipo di tumori è stimata a 0,1-0,25 per 1.000 tumori (1). A causa del piccolo numero di casi di questa malattia, la patogenesi non è chiara ed è attribuita a diverse ipotesi sulla letteratura disponibile. Sebbene la chirurgia sia stata considerata la principale via di approccio, il trattamento è attualmente in discussione.

Case report

Una donna di 47 anni ha presentato una storia di mioma uterino di 10 anni di evoluzione e salpingectomia bilaterale a causa di endometriosi. È stata studiata a causa di dolori addominali localizzati in emiabdomene inferiore, così come ematochezia e diarrea, questi sintomi accompagnati da perdita di peso durante l’ultimo mese. L’esame fisico ha mostrato un buon aspetto generale, anche se un esame rettale ha rivelato un sanguinamento di massa friabile all’attrito della punta delle dita. L’analisi del sangue ha mostrato livelli di emoglobina al limite inferiore del sangue normale. Una colonscopia ha mostrato che la lesione era a 8 cm del bordo anale. Era un tumore esofitico e stenotico con aspetto maligno. Le biopsie hanno rivelato che la mucosa rettale è stata infiltrata da un carcinoma a cellule squamose. I campioni di immunoistochimica hanno mostrato positività CK7 e negatività CK20 con sovraespressione di p16. L’HPV 16 è stato rilevato con la tecnica PCR. Alla citologia cervicale e alla biopsia per curettage uterino non sono stati identificati risultati patologici. La tomografia computerizzata (CT) ha mostrato una massa irregolare nel retto medio e linfonodi nel grasso mesorettale con aspetto patologico e altri nodi periaortici non specificati più piccoli (Fig. 1). La risonanza magnetica ha rivelato una massa voluminosa di 8 cm di lunghezza nel retto medio con aspetto infiltrativo che ha invaso il grasso mesorettale e il fornice vaginale senza piano di scissione (T4CRM + N+) (Fig. 2). Il caso è stato discusso da un comitato multidisciplinare nel nostro centro che ha deciso di eseguire la chemioterapia neoadiuvante con cisplatino e radioterapia neoadiuvante. Dopo 4 mesi di trattamento, i test clinici di rivalutazione hanno mostrato una scarsa risposta ed è stato pianificato un intervento chirurgico. Il paziente è stato sottoposto ad esenterazione pelvica posteriore con peritonectomia pelvica e radioterapia intraoperatoria. I risultati istopatologici postoperatori sono stati un carcinoma a cellule squamose del retto moderatamente differenziato infiltrante il margine radiale pT3N1. I test di immunoistochimica hanno rivelato positività per AE1, AE3, CK7 e sovraespressione di p16 e p63. Il periodo postoperatorio non è stato complicato. È stata trattata con cisplatino adiuvante e fluouracile. Nove mesi dopo il trattamento la paziente ha mostrato una ricaduta locale nei test di imaging ed è stata trattata fino ad oggi con chemioterapia con poca risposta. Al momento in cui questo rapporto è stato scritto, il paziente ha avuto 24 mesi di follow-up.

Discussione

Il carcinoma a cellule squamose del retto è un risultato estremamente raro. La sua incidenza è stimata intorno a 0,1-0,25 per 1.000 tumori colorettali (1). È stato descritto in letteratura in circa cento casi (case report e serie di casi). Il primo caso riportato di questo tipo di neoplasia del colon fu fatto nel 1919 (2). Più tardi, nel 1933, il primo carcinoma a cellule squamose primarie del retto fu descritto da Raiford (3).

La patogenesi è ancora incerta. Sono state proposte diverse ipotesi, come la comparsa di una metaplasia squamosa a causa di un’infiammazione secondaria a un’infezione (4), irritazione cronica da esposizione alla radioterapia (5) o da malattia infiammatoria intestinale intestinale (6). È stata anche descritta la possibilità che le cellule staminali siano in grado di differenziarsi in tessuto squamoso (7) o la probabilità di una trasformazione di adenomi o adenocarcinomi in questo tipo di tumori (8).

Nel nostro paziente, si è concluso che un’infiammazione persistente nella pelvi dovuta all’endometriosi può aver influenzato la patogenesi. Non c’erano altri fattori dimostrati o sesso non sicuro che avrebbero influenzato la progressione del tumore.

Attualmente i fattori di rischio predisponenti non possono essere stabiliti con certezza. L’interrelazione con l’infezione da HPV non è stata dimostrata (9) sebbene sia stata associata ad un altro tipo di infezioni come la colite da Entamoeba histolytica o schistosomiasi (4). Secondo le pubblicazioni e la revisione della letteratura di Kassir et al., appare più frequentemente in casi di forma femminile (66% donne/34% maschi) e lungo la 5a-6a decade di vita, come in questo caso (10).

I sintomi dell’epidermoide rettale sono simili a quelli di un adenocarcinoma: dolore addominale, alterazione dell’abitudine intestinale, tenesmo e sanguinamento rettale (1).

La diagnosi può essere ritardata fino a quando i sintomi non sono evidenti. Nel 1979 Williams et al. stabiliti i criteri diagnostici per il carcinoma epidermoide colorettale (11): assenza di estensione della lesione dall’epitelio anale, assenza di tumore epidermoide in un altro sito primario, assenza di fistola squamosa all’interno della malattia infiammatoria intestinale e, infine, conferma istologica.

Nel nostro paziente, qualsiasi coinvolgimento ginecologico o qualsiasi altra causa che potesse aver causato un’infiltrazione locale al retto è stata scartata. L’istologia lo ha confermato.

La risonanza magnetica (MRI) e l’ecografia rectal-rettale sono necessari per qualsiasi diagnosi di tumori rettali. Forniscono informazioni sul coinvolgimento loco-regionale.

L’immunoistochimica differenzia l’origine del carcinoma a cellule squamose anale o rettale attraverso l’analisi della citocheratina, essendo AE1 / AE3, 34bE12 e CK5 i più frequenti (1).

Non c’è consenso sulla stadiazione di questi tumori. Alcuni autori hanno messo in scena la classificazione TNM secondo l’adenocarcinoma rettale e altri preferiscono la classificazione TNM secondo i carcinomi a cellule squamose anali a causa della loro istologia comune (12).

Non sono state descritte linee guida di trattamento a causa della bassa incidenza di questi tipi di tumori e della scarsa conoscenza della loro biologia. Il trattamento è estrapolato dalle linee guida dell’adenocarcinoma rettale e dei carcinomi a cellule squamose anali.

È stato a lungo creduto che la chirurgia sia l’opzione principale basata su serie retrospettive e studi osservazionali. Tuttavia, è stato recentemente pubblicato che quando la chemio-radioterapia viene utilizzata da sola o come trattamento neoadiuvante, in molti casi si ottiene una risposta clinica e patologica completa.

La resezione chirurgica per tumori T1 (mucosa e sottomucosa) e tumori T2 (muscularis propria) è stata la prima opzione con recidiva tumorale 20% (1,13). Nei tumori locali avanzati, tumori nodo-positivi o scarsamente differenziati, è preferibile la chemio radioterapia neoadiuvante.

La dose totale di radiazioni è simile ai trattamenti chemioterapici con adenocarcinomi rettali e la chemioterapia si basa sulle linee guida sui carcinomi a cellule squamose anali (fluorouracile e Mitomicina C) (12).

Musio et al. (12) ha pubblicato una piccola serie (8 pazienti) che sono stati trattati con una combinazione di radioterapia (radiazione totale da 45 a 76,5 Gy) e chemioterapia (fluorouracile e mitomicina C nella maggior parte dei casi), e hanno riportato solo una recidiva che alla fine ha avuto bisogno di resezione chirurgica. Hanno concluso che alte dosi di chemio-radioterapia potrebbero essere sufficienti per un adeguato controllo del tumore senza resezione chirurgica.

Péron et al. (14) trattati dieci pazienti con chemio-radioterapia e solo uno con radioterapia. Hanno descritto una risposta parziale in quattro di loro e una risposta completa in sette senza prove tumorali. I pazienti con risposta clinica parziale sono stati sottoposti a resezione chirurgica, due dei quali hanno raggiunto una risposta patologica completa. Due pazienti hanno sviluppato recidiva tumorale. Il follow-up mediano è stato di 42 mesi. In tal modo questi autori suggeriscono che la chemio-radiazione può essere utilizzata come tecnica di guarigione e solo in caso di recidiva locale o senza intervento chirurgico di risposta potrebbe essere l’opzione migliore.

Nahas et al. (15) presentato nove pazienti trattati con chemio-radioterapia, e solo due di loro sono stati guariti con questo trattamento. Sette di loro sono stati sottoposti a resezione chirurgica, sei di loro presentano una risposta patologica completa.

Gli autori, come precedentemente pubblicato in letteratura, difendono l’uso di radioterapia ad alte dosi e chemioterapia per il carcinoma a cellule squamose del retto. Hanno trovato risposte complete nel 60% dei casi. Solo la chirurgia eseguirà in recidiva o nessuna risposta clinica.

Al giorno d’oggi, non ci sono prove o linee guida per questo tipo di tumori, quindi è necessario individualizzare ogni caso e valutare il rischio chirurgico così come quello della chemioterapia o della radioterapia.

È stata effettuata una revisione della letteratura e sono stati riscontrati 103 casi di carcinoma a cellule squamose del retto. Tutti sono stati pubblicati in lingua spagnola o inglese. Quindici autori hanno pubblicato serie di casi (Tabella I) e diciannove autori hanno descritto i casi (Tabella II). C’è molta variabilità per quanto riguarda il trattamento chirurgico, la sopravvivenza e i risultati oncologici.

Il fattore prognostico più importante è la classificazione TNM. È peggiore per i carcinomi a cellule squamose rettali rispetto al carcinoma a cellule squamose del colon e all’adenocarcinoma del retto, con aumento della mortalità (1).

In conclusione, il carcinoma a cellule squamose rettali è una neoplasia rara, con biologia e patogenesi tumorale sconosciuta. In effetti, è necessario individuare il trattamento ottimale per ciascun tumore e paziente.

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