Abstract
Abbiamo esaminato i record di 70 pazienti adulti consecutivi con meningite dopo una procedura neurochirurgica, per determinare le caratteristiche che potrebbero aiutare a distinguere una meningite chimica postoperatoria sterile da un’infezione batterica. I profili del liquido spinale nella meningite batterica e chimica sono simili. Le eccezioni sono che un numero di globuli bianchi del liquido spinale >7500/µL (7500 × 106/L) e un livello di glucosio di <10 mg/dL non sono stati trovati in nessun caso di meningite chimica. L’impostazione clinica e le manifestazioni cliniche erano abbastanza distinte che nessun antibiotico è stato somministrato dopo la puntura lombare a 30 (43%) dei 70 pazienti con meningite postoperatoria. La meningite chimica era rara dopo l’intervento chirurgico che coinvolgeva la colonna vertebrale e i seni. I pazienti con meningite chimica non hanno avuto drenaggio della ferita purulenta o eritema o dolorabilità significativa della ferita, coma, nuovi risultati neurologici focali o insorgenza di un nuovo disturbo convulsivo. Raramente avevano temperature > 39,4°C o rinorrea o otorrea del liquido cerebrospinale.
Una meningite sterile si svilupperà in alcuni pazienti dopo procedure neurochirurgiche. Sebbene una meningite postoperatoria sterile sia stata descritta nella letteratura neurochirurgica fin dai tempi di Cushing et al. , questa entità non è nota a molti specialisti in malattie infettive e neurologia che possono essere coinvolti nella cura di pazienti con meningite. Ci sono solo informazioni limitate per aiutare a distinguere tali pazienti da quelli con meningite batterica . Abbiamo esaminato le caratteristiche di 70 individui consecutivi con meningite dopo neurochirurgia, nel tentativo di descrivere meglio l’entità della meningite “asettica postoperatoria” o “chimica” e per aiutare a differenziarla dall’infezione. La meningite causata da un’infezione batterica può produrre risultati di coltura negativi . Pertanto, abbiamo considerato una meningite postoperatoria non infettiva solo se i risultati delle colture di liquido spinale erano negativi e il paziente si riprendeva senza ricevere antibiotici.
Pazienti e metodi
I pazienti dimessi dal Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts, da ottobre 1982 a settembre 1993 che avevano un rubinetto spinale dopo una procedura neurochirurgica sono stati identificati cercando in un database informatico per le punture lombari e le loro cartelle cliniche sono state esaminate. Una ricerca computerizzata di isolati di liquido spinale positivo dal laboratorio di microbiologia è stata utilizzata come fonte di dati secondaria. La meningite postoperatoria è stata diagnosticata quando il paziente aveva >5 WBC/µL (> 5 × 106/L) nel liquido spinale non sanguinante. Se il numero di globuli rossi è stato aumentato, per l’inclusione era necessario un rapporto fluido spinale WBC : RBC di >1 : 100. Sono stati inclusi pazienti che hanno avuto risultati positivi di colture di liquido spinale con un organismo significativo in assenza di pleocitosi. I pazienti con shunt e serbatoi Ommaya sono stati esclusi. Sono stati esclusi i pazienti con 5-25 WBC/µL (5-25 × 106/L) ma nessun mal di testa, cambiamento dello stato mentale o febbre (o la cui febbre era il risultato di un altro processo) e che avevano risultati negativi di colture di liquido spinale e risultati negativi di macchie di gram.
La meningite chimica è stata definita come meningite con colorazione gram del liquido spinale negativo e risultati negativi delle colture di liquido spinale più il recupero del paziente senza l’uso di alcun agente antibiotico dopo il rubinetto spinale. La meningite batterica è stata definita come meningite con risultati positivi di colture di liquido spinale per un organismo significativo. I pazienti con pleocitosi CSF e risultati negativi di colture di campioni di CSF, ma con un focus parameningeo di infezione sono stati classificati come aventi infezioni batteriche. È stato incluso anche un paziente con un episodio iniziale di meningite coltura-negativa, ma che aveva un secondo episodio di pleocitosi del liquido cerebrospinale con un risultato positivo di colture di campioni di liquido cerebrospinale 1 settimana dopo la cessazione degli antibiotici. Gli individui con risultati negativi di macchie di gram di liquido spinale e risultati negativi di colture di liquido spinale ma che hanno ricevuto antibiotici dopo il loro rubinetto spinale sono stati classificati come “causa indeterminata” (IC).
In pazienti che hanno ricevuto antibiotici dopo il loro spinal tap, il regime terapeutico è stato definito come il regime antibiotico iv utilizzato per la parte più lunga del periodo di trattamento. Gli studi postoperatori di TC e RM sono stati disponibili in 10 pazienti con meningite batterica e in 6 pazienti con meningite chimica e sono stati esaminati da un neuroradiologo che non era a conoscenza delle informazioni cliniche postoperatorie. Un totale di 11 pazienti aveva TC e 5 avevano RM con o senza TC; in 9 pazienti su 16, è stato somministrato il contrasto iv. Il Dipartimento di Neurochirurgia si occupa quasi esclusivamente di pazienti adulti.
L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando analisi χ2 o il test esatto di Fisher, se appropriato, per determinare associazioni significative tra gruppi e la presenza o l’assenza di determinati sintomi e risultati. Quando le variabili erano numeriche (ad esempio, CSF RBC e conteggi WBC), i test t per campioni indipendenti che assumevano uguale varianza sono stati utilizzati per confrontare gruppi di pazienti. I dati sono stati tabulati e calcolati utilizzando il software SPSS, versione 7.5.
Risultati
Età e sesso. L’età dei pazienti studiati era simile in tutti i gruppi. La maggior parte (19) di 30 pazienti con meningite chimica erano donne.
Tipo di chirurgia. Un totale di 12 casi su 20 di meningite batterica si sono verificati dopo procedure neurochirurgiche che coinvolgono i seni paranasali o la colonna vertebrale (tabella 1); solo 3 dei 30 casi di meningite chimica si sono verificati dopo tale intervento chirurgico (P < .001). Dei 30 casi di meningite chimica, 20 hanno seguito un intervento chirurgico a fossa posteriore. Dodici casi di meningite batterica, 19 di meningite chimica e 11 di meningite IC si sono verificati dopo una prima procedura neurochirurgica.
Diagnosi e tipo di procedura chirurgica per 70 pazienti con meningite dopo neurochirurgia.
Diagnosi e tipo di procedura chirurgica per 70 pazienti con meningite dopo neurochirurgia.
Patologie associate. La prevalenza del diabete e della somministrazione di steroidi prima dello sviluppo della meningite era simile nei diversi gruppi. Risultati positivi delle colture urinarie sono stati trovati per 2 dei 18 pazienti con meningite batterica per i quali è stata eseguita una coltura urinaria (in 1 paziente, lo stesso organismo è stato trovato sia nelle urine che nel liquido spinale). Risultati positivi di colture di urina sono stati trovati anche per 6 dei 25 pazienti di meningite chimica.
Risultati del liquido spinale. I conteggi WBC del liquido spinale (nel tubo 4, quando disponibile) variavano da 39 a 7200/µL (39-7200 × 106/L) per i pazienti con meningite chimica (figura 1). Quattro dei 20 pazienti con meningite batterica e nessun paziente con meningite chimica avevano un conteggio di > 7500 WBC/µL (P = .021).
Conta dei globuli bianchi del liquido cerebrospinale (WBC) e dei globuli rossi (RBC) in pazienti con meningite dopo neurochirurgia. Conta delle cellule calcolate nel tubo 4 quando disponibile. Conta media del liquido cerebrospinale WBC per i pazienti meningite batterica, 5938 / µL; per quelli con meningite chimica, 1111/µL; e per quelli con meningite indeterminata, 2111/µL.
Conta dei globuli bianchi del liquido cerebrospinale (WBC) e dei globuli rossi (RBC) in pazienti con meningite dopo neurochirurgia. Conta delle cellule calcolate nel tubo 4 quando disponibile. Conta media del liquido cerebrospinale WBC per i pazienti meningite batterica, 5938 / µL; per quelli con meningite chimica, 1111/µL; e per quelli con meningite indeterminata, 2111/µL.
Più di 5 RBC / µL sono stati trovati in 17 su 20 pazienti con meningite batterica e in 27 su 30 pazienti con meningite chimica. Quattro pazienti con meningite batterica avevano ⩾5000 RBC / µL, così come 17 pazienti con meningite chimica e 5 pazienti con meningite IC. I pazienti con meningite chimica che avevano conteggi di CSF WBC>5000/µL avevano conteggi di CSF RBC più elevati (>17.000/µL; P = .002). I leucociti polimorfonucleati predominavano nel liquido spinale di 26 pazienti con meningite chimica (media del 70%).
liquido Spinale livelli di glucosio sono bassi (<40 mg/dL, o meno della metà dei livelli di glucosio nel sangue in nondiabetics o meno di un terzo dei livelli di glucosio nel sangue in pazienti diabetici), in 8 di 17 pazienti con meningite batterica per cui questo test è disponibile (figura 2) e per 6 di 30 pazienti con chimica meningite (P = .095). Un livello di glucosio di <10 mg/dL era raramente presente, ma solo in pazienti con meningite batterica o con meningite IC. I pazienti con meningite chimica che avevano una diminuzione del livello di glucosio nel CSF di solito avevano una conta RBC del CSF elevata (> 15.000/µL in 5 pazienti su 6; P = .041). Il livello medio della proteina CSF era simile in tutti i gruppi (figura 3).
Risultati di liquido cerebrospinale glicemia
Risultati di liquido cerebrospinale glicemia
Risultati di liquido cerebrospinale proteina test per 70 pazienti con meningite seguito di neurochirurgia. Regola orizzontale, media.
Risultati del test delle proteine del liquido cerebrospinale per 70 pazienti con meningite dopo neurochirurgia. Regola orizzontale, media.
I risultati di una macchia di gram liquido spinale sono stati positivi per 5 (25%) di 20 pazienti con meningite batterica. Le colture di fluido spinale hanno sviluppato organismi misti in 3 istanze e un singolo organismo in 17 istanze (tabella 2). Staphylococcus aureus. in coltura pura o mista, è stato l’organismo eziologico più comune trovato (8 su 20 pazienti).
Microbiologia della meningite batterica in 20 pazienti.
Microbiologia della meningite batterica in 20 pazienti.
Sette dei 20 pazienti con meningite batterica hanno avuto risultati positivi di emocolture, sebbene 2 degli isolati rappresentassero contaminanti. Quattro dei 5 isolati significativi erano lo stesso organismo che è stato trovato nel liquido spinale. Dei 20 pazienti con meningite chimica a cui sono state eseguite emocolture, c’è stata una singola istanza di risultati positivi di una coltura di un campione di sangue, che è stata trovata in seguito alla risoluzione della meningite.
In 3 pazienti con meningite batterica che avevano ricevuto antibiotici recenti, i risultati iniziali delle colture di CSF erano negativi e i risultati successivi erano positivi. Cinque pazienti supplementari hanno avuti risultati iniziali negativi delle colture di CSF, con i risultati simultanei o successivi di un fuoco parameningeo dell’infezione.
Caratteristiche cliniche
Insorgenza di febbre. La malattia febbrile di 24 pazienti con meningite chimica che porta all’esame del CSF è iniziata il giorno dell’intervento o il primo giorno postoperatorio (figura 4). L’esame del liquido spinale è stato eseguito durante i primi 2 giorni postoperatori per 12 di questi pazienti. In 13 dei pazienti con meningite batterica, c’era un po ‘ di febbre entro il primo giorno postoperatorio. La febbre era spesso bifasica, tuttavia, e la malattia febbrile che porta all’esame del CSF è iniziata nei primi 2 giorni postoperatori solo per 5 dei 20 pazienti con meningite batterica. L’esame del liquido spinale è stato eseguito entro i primi 2 giorni postoperatori per 1 paziente e entro 1 settimana dall’intervento chirurgico per 5. Tre pazienti con meningite batterica con perdite di liquido cerebrospinale avevano meningite > 100 giorni dopo l’intervento chirurgico.
Decorso della malattia in 70 pazienti con meningite a seguito di neurochirurgia. Cima. Giorno di inizio della febbre. Alcuni pazienti hanno avuto episodes 2 episodi postoperatori di febbre. Il giorno dell’esordio è stato definito come il primo giorno febbrile dell’episodio che ha portato a una puntura lombare. Fondo. Giorno della puntura lombare. A. Meningite batterica. B. Meningite chimica.
Decorso della malattia in 70 pazienti con meningite a seguito di neurochirurgia. Cima. Giorno di inizio della febbre. Alcuni pazienti hanno avuto episodes 2 episodi postoperatori di febbre. Il giorno dell’esordio è stato definito come il primo giorno febbrile dell’episodio che ha portato a una puntura lombare. Fondo. Giorno della puntura lombare. A. Meningite batterica. B. Meningite chimica.
Sintomi. Una temperatura ⩾39,4°C (Tmax 3 39,4°C) era presente in 6 pazienti con meningite batterica e in 2 pazienti con meningite chimica (tabella 3). Nessuno dei pazienti con meningite chimica ha avuto temperature 4 40°C. La febbre è durata > 1 settimana nel 70% dei pazienti con meningite batterica e nel 40% dei pazienti con meningite chimica. Proporzioni simili di pazienti in ciascun gruppo avevano mal di testa, vomito, rigidità del collo, sonnolenza, confusione o agitazione. Periodi di incoscienza si sono verificati in 3 pazienti con meningite batterica ma non sono stati riscontrati in nessun paziente con meningite chimica. Un paziente con meningite batterica e 1 paziente con meningite IC senza una precedente storia di convulsioni ha avuto una convulsione.
Caratteristiche cliniche di 70 pazienti con meningite dopo neurochirurgia.
Caratteristiche cliniche di 70 pazienti con meningite dopo neurochirurgia.
Anomalie della ferita e rinorrea del liquido cerebrospinale. In 5 pazienti con meningite batterica, c’era drenaggio attraverso il naso o l’orecchio; in 4 di questi pazienti, il drenaggio è stato confermato come fluido spinale mediante test del glucosio o mediante successiva riparazione chirurgica. Un totale di 11 pazienti aveva abnormalities 1 anomalie della ferita. C’era drenaggio della ferita in 9 pazienti, che era purulento in 5; 7 pazienti avevano gonfiore, tenerezza o eritema della ferita. Quattro pazienti non avevano né alcun drenaggio dal naso o dall’orecchio né alcuna anomalia della ferita.
Due pazienti con meningite chimica avevano un drenaggio insolito dal naso o dall’orecchio; 7 aveva abnormalities 1 anomalie della ferita, costituito da drenaggio serosanguinoso, gonfiore o liquido subgaleale senza tenerezza o eritema, o tenerezza minima (2 pazienti), 1 dei quali aveva 0 a +1 eritema. Un totale di 21 pazienti non aveva drenaggio dal naso o dall’orecchio e nessuna anomalia della ferita (P = .001).
Studi di imaging. In 4 pazienti su 10 con meningite batterica e in 4 pazienti su 6 con meningite chimica, il sangue era visibile nel sito chirurgico o all’interno dei ventricoli o degli spazi extracerebrali. In 3 pazienti con meningite batterica e in 1 paziente con meningite chimica, il sangue era all’interno dei ventricoli o degli spazi extracerebrali. C’è stato un aumento del contrasto, di solito nel sito chirurgico senza miglioramento meningeo generalizzato, per 3 dei 6 pazienti con meningite batterica e per 2 dei 3 pazienti con meningite chimica che hanno ricevuto un agente di contrasto iv.
Risposta alla terapia. La defervescenza entro 3 giorni dall’inizio degli antibiotici iv si è verificata in 6 pazienti con meningite batterica e in 8 pazienti con meningite IC e ha preso ⩾1 settimana nella metà dei pazienti con meningite batterica.
Terapia. In 19 pazienti con meningite batterica, la terapia antibiotica è stata avviata prima del loro rubinetto spinale o il giorno della procedura. In 1 paziente che successivamente si è ripreso e che ha avuto una temperatura di 38°C senza cambiamenti nello stato mentale, il trattamento è stato iniziato 3 giorni dopo il rubinetto spinale.
I regimi terapeutici somministrati ai pazienti con meningite batterica erano più diversi e più spesso più ristretti rispetto a quelli somministrati ai pazienti trattati empiricamente. Il cloramfenicolo è stato prescritto per 3 pazienti (1 paziente ciascuno con Bacteroides fragilis. Enterobacter. e Klebsiella specie). Penicillina o ampicillina è stato prescritto per i 4 pazienti con infezione da streptococco. Vancomicina, cefalosporine di terza generazione e aminoglicosidi sono stati prescritti più frequentemente per i pazienti trattati empiricamente.
Un totale di 5 pazienti su 9 con S. aureus e 4 dei 5 pazienti con meningite Gram-negativa aerobica hanno ricevuto>14 giorni di antibiotici somministrati per via endovenosa; 6 sono stati trattati per ⩾20 giorni. Un paziente con meningite IC ha ricevuto>2 settimane di antibiotici iv (tabella 4). Un singolo agente antibiotico è stato utilizzato per la maggior parte del periodo di trattamento in 8 pazienti con meningite batterica e in 3 pazienti con meningite IC; il resto ha ricevuto un trattamento di combinazione.
Durata del trattamento antibiotico iv per 40 pazienti con meningite dopo neurochirurgia.
Durata del trattamento antibiotico iv per 40 pazienti con meningite dopo neurochirurgia.
Risultato. Un totale di 27 pazienti con meningite chimica sono stati osservati nel follow-up >2 settimane dopo la dimissione dall’ospedale (media, 1,5 mesi). Non sono stati osservati decessi o successive infezioni del SNC tra i pazienti con meningite chimica. La durata media del ricovero era di 28,7 giorni per i pazienti con meningite batterica, 11,5 giorni per i pazienti con meningite chimica e 17.8 giorni per i pazienti con meningite IC.
Discussione
Cushing e, successivamente, altri autori hanno descritto una meningite chimica presunta negativa alla cultura. Finlayson e Penfield hanno trovato questo processo in 1,6% di 1200 craniotomie e in 7% di craniotomie suboccipitali per tumore. Carmel e colleghi hanno trovato una meningite chimica in 35 dei 50 bambini sottoposti a chirurgia a fossa posteriore. In diverse serie, la meningite chimica rappresenta la maggior parte dei casi di meningite osservati dopo la neurochirurgia.
La maggior parte degli autori ritiene che la meningite batterica e chimica abbia risultati clinici e fluidi spinali simili. Una perdita di CSF e difetti neurologici focali sono stati osservati da Ross e colleghi solo in pazienti con meningite batterica, ei livelli di WBC periferico e CSF WBC e leucociti polimorfonucleati erano leggermente più alti, in media, nel loro gruppo batterico. Roland e colleghi hanno trovato un livello di glucosio CSF di ⩽30 mg / dL e un conteggio WBC CSF di > 3000/µL nei loro 2 pazienti con meningite batterica. Studi di fattori di rischio di infezione postoperatoria in pazienti sottoposti a neurochirurgia hanno trovato un aumento del rischio di infezione in individui con resezione tumorale, in particolare per gliomi chirurgia transsfenoidale , e perdite di liquido cerebrospinale o infezioni al di fuori del sistema nervoso .
Abbiamo esaminato i record di 70 pazienti con meningite che si verificano dopo procedure neurochirurgiche. I risultati del liquido spinale nella meningite chimica erano simili a quelli dei pazienti con meningite batterica, di solito con una predominanza di globuli BIANCHI polimorfonucleati, con o senza un livello di glucosio CSF diminuito e con o senza un livello elevato di proteine CSF. Tuttavia, una conta WBC del liquido spinale di >7500/µL e un livello di glucosio di <10 mg/dL erano presenti solo in pazienti con meningite batterica.
C’erano una serie di distinzioni cliniche tra pazienti con meningite chimica e quelli con infezione batterica. Pochi dei pazienti con meningite chimica avevano subito procedure che coinvolgono i seni o la colonna vertebrale, anche se il 60% dei pazienti con meningite batterica si è verificato dopo questi tipi di procedure.
La rinorrea e l’otorrea del CSF non sono state riscontrate nella meningite chimica e l’infiammazione della ferita era rara e minima quando presente. Era insolito nei nostri pazienti con meningite chimica avere una temperatura > 39.4 ° C. Periodi di incoscienza, una nuova insorgenza di disturbi convulsivi e nuovi risultati neurologici focali non sono stati osservati con meningite chimica. La meningite chimica si è spesso verificata nel periodo postoperatorio immediato, con un aumento della temperatura a partire dal giorno dell’intervento o dal primo giorno postoperatorio, in 24 pazienti su 30.
La patogenesi della meningite postoperatoria asettica non è completamente compresa. È stato proposto che, dopo la transezione della dura e dell’aracnoide, le sostanze derivate dalla rottura dei globuli rossi o da materiali chirurgici portino a una reazione infiammatoria (meningite chimica) . L’iniezione sperimentale di varie sostanze nello spazio subaracnoideo (tra cui soluzione salina, aria, caseina e sangue) ha prodotto una pleocitosi neutrofila e una malattia clinica . Questa meningite sperimentale si verifica entro 24 ore, con persistenza di pleocitosi per 3 o 4 settimane. Nei nostri pazienti, la presenza di globuli rossi non ha aiutato a distinguere tra meningite batterica e chimica, sebbene conteggi di RBC CSF molto elevati (>5000/µL) siano stati osservati più frequentemente in pazienti con meningite asettica (P = .018).
Il trattamento di tutti i pazienti con meningite postoperatoria con antibiotici empirici può portare all’esposizione a antibiotici non necessari, costi aggiuntivi e tossicità. La durata del ricovero è stata del 55% più lunga per i nostri pazienti con meningite IC rispetto ai pazienti non trattati con antibiotici.
La risposta agli antibiotici è un criterio inaffidabile per diagnosticare o escludere la meningite batterica. Una metà dei nostri pazienti con meningite batterica provata è rimasta febbrile, nonostante il trattamento antibiotico, per ⩾1 settimana.
Un ciclo di trattamento empirico di 10 giorni per la malattia cultura-negativa potrebbe non essere abbastanza lungo per (cultura-negativo) S. aureus o meningite Gram-negativa (causata da organismi diversi da Hemophilus influenzae).
Un approccio potenziale alla gestione dei pazienti con meningite postoperatoria è quello di trattare tutti i pazienti con pleocitosi CSF per 2 o 3 giorni fino a quando i risultati preliminari delle colture di sangue e liquido spinale saranno disponibili e di interrompere il trattamento se i risultati sono negativi in quel momento. Questo piano di terapia è stato tentato in uno studio randomizzato in piccole serie 1 . Tutti gli 11 pazienti con risultati negativi (nei quali gli antibiotici sono stati sospesi) si sono ripresi. In questa serie, tuttavia, i pazienti con fistole CSF e infezioni della ferita sono stati esclusi e la durata del tempo di follow-up non è stata specificata. Dei nostri pazienti con meningite batterica, il 15% aveva inizialmente risultati negativi di colture di CSF; avevano ricevuto antibiotici entro la settimana precedente la puntura lombare. Un altro 25% ha avuto pleocitosi CSF con risultati negativi di colture CSF ma risultati positivi di colture da un focus parameningeo.
La meningite chimica è una complicanza comune dopo la neurochirurgia. I pazienti con questo problema possono spesso essere differenziati dai pazienti con meningite batterica.
Abbiamo evitato di somministrare qualsiasi trattamento antibiotico al 43% dei nostri pazienti con meningite postoperatoria senza compromettere i pazienti con infezioni batteriche. È possibile che questa distinzione possa essere fatta più facilmente con l’esperienza clinica. La differenziazione tra le entità 2 può offrire un’alternativa agli approcci più semplici e forse semplificati alla gestione dei pazienti con meningite postoperatoria, come l’utilizzo dei risultati di una coltura iniziale di CSF come unico criterio per prendere decisioni terapeutiche perché i risultati delle colture di liquido spinale possono essere negativi nei pazienti con infezioni batteriche del sistema nervoso.
Riconoscimento
Siamo in debito con Jerilynn P. Jacobson per l’assistenza con l’analisi statistica.
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