TESTO

Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae sono le più diffuse batteriche infezioni trasmesse sessualmente (STI) nel mondo (1). Il decorso di queste infezioni è imprevedibile e diversificato (2-7). La maggior parte delle infezioni nelle donne sono asintomatiche e spesso rimangono non riconosciute, il che aumenta il rischio di complicanze del tratto riproduttivo (6, 8-10). La comprensione dei meccanismi che guidano il carico di queste infezioni è essenziale per il controllo della malattia. Oltre all’età, all’infezione da HIV e ai fattori comportamentali, le caratteristiche microbiologiche, inclusa la carica batterica, possono svolgere un ruolo importante nel rischio di trasmissione, presentazione clinica e decorso dell’infezione (6, 11-14). Il carico da clamidia è stato associato alla presentazione clinica, alla gravità dell’infezione e alla trasmissibilità in modelli animali e in pazienti con infezione oculare da C. trachomatis (15-17). È stato dimostrato che i carichi gonorrheal differiscono tra le posizioni anatomiche e le presentazioni cliniche associate negli uomini (18). Sebbene la PCR in tempo reale e la quantificazione del carico di DNA abbiano il potenziale di rivelare nuove intuizioni sulle caratteristiche dell’infezione, esiste solo una letteratura limitata sulla rilevanza della carica batterica e sulla frequenza di STI concomitanti nelle donne (19, 20). La conoscenza delle caratteristiche microbiologiche dell’infezione potrebbe contribuire a migliorare la comprensione delle differenze nelle prevalenze STI a livello di popolazione. Questo studio mirava a valutare la concomitanza e le cariche batteriche delle infezioni genitali e anorettali da C. trachomatis e N. gonorrhoeae nelle donne sudafricane da un contesto di alta prevalenza di HIV.

Questo studio era una subanalisi di uno studio trasversale precedentemente descritto su 604 donne nel distretto rurale di Mopani, in Sud Africa (21). In breve, le donne consenzienti 18 a 49 anni di età che hanno riportato attività sessuale durante il precedente 6 mesi erano ammissibili. Sono stati compilati questionari e tamponi vaginali, anorettali e faringei (Copan Diagnostics, Brescia, Italia) sono stati ottenuti da operatori sanitari e conservati a -20°C. Le mestruazioni il giorno del reclutamento e il rifiuto di sottoporre a test tutti e tre i siti anatomici erano criteri di esclusione. Le donne sintomatiche sono state trattate lo stesso giorno secondo i protocolli di trattamento locali, che includono una scheda di notifica per il partner. Le donne asintomatiche con una STI dimostrata dal rilevamento molecolare sono state chiamate a tornare in clinica per un trattamento specifico. Per la valutazione presentata in questo articolo, abbiamo selezionato tutte le donne (n = 263) infettate vaginalmente e/o anorettalmente con almeno uno dei seguenti agenti patogeni: C. trachomatis (n = 107), N. gonorrhoeae (n = 66), Mycoplasma genitalium (n = 66) e Trichomonas vaginalis (n = 116). Come abbiamo osservato solo una donna con un’infezione orofaringea, abbiamo escluso questa posizione anatomica da ulteriori analisi. Il Comitato di ricerca etica umana dell’Università del Witwatersrand, Sud Africa, ha approvato lo studio (riferimento n. M110726), compresi i test M. genitalium e T. vaginalis.

I tamponi asciutti sono stati trasportati su ghiaccio secco per eseguire analisi di laboratorio presso il Laboratorio di Immunogenetica, VU University Medical Center, Amsterdam, Paesi Bassi. Il DNA batterico è stato estratto utilizzando un kit di preparazione del modello PCR ad alta purezza (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN) seguito da rilevazione PCR in tempo reale di C. trachomatis, N. gonorrhoeae e T. vaginalis utilizzando un test PrestoPluS CT-NG-TV (Microbiome Ltd., Amsterdam, Paesi Bassi) e un kit di PCR in tempo reale LightMix (TIB Molbiol, Berlino, Germania) per M. genitalium come descritto altrove (21, 22) (D. J. de Waaij, J. H. Dubbink, R. P. H. Peters, S. Ouburg e S.A. Morré, dati non pubblicati). Il carico di DNA batterico di C. trachomatis e N. gonorrhoeae è stato calcolato come segue. Il valore Cp (crossing-point), cioè il numero di cicli di amplificazione prima del raggiungimento di una soglia standardizzata, era correlato a una curva di calibrazione di una quantità nota di DNA C. trachomatis e N. gonorrhoeae Quantità di DNA per determinare la quantità di DNA batterico. Nella nostra analisi, la carica batterica viene fornita come logaritmo del numero di unità formanti inclusione (IFU) per nanolitro per C. trachomatis e come logaritmo del numero di copie per microlitro per N. gonorrhoeae. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher e il test U di Mann-Whitney per confrontare variabili dicotomiche e continue tra gruppi. Un valore P inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo per tutti i test.

Delle 263 donne con STI genitale e/o anorettale, 247 (94%) avevano STI genitale e 73 (27%) STI anorettale. L’età media di tutte le donne (n = 263) era di 29 (range, da 18 a 49) anni e l’infezione da HIV è stata riportata dal 33%, mentre il 44% ha riferito di essere risultato negativo all’HIV negli ultimi 6 mesi e il 24% non conosceva il proprio stato. La fellatio è stata segnalata dal 13% delle donne e il rapporto anale ricettivo (RAI) dal 5,5%.

La distribuzione dei microrganismi genitali è mostrata in Fig. 1. L’infezione anorettale è stata causata in 64 (88%) / 73 donne da un singolo microrganismo: C. trachomatis in 34/43, N. gonorrhoeae in 9/15, M. genitalium in 16/17 e T. vaginalis in 5/7. Le singole infezioni sono state significativamente più comuni a livello anorettale che a livello genitale (88% contro 74%, P = 0,013). Tra le 107 donne con infezione da C. trachomatis, 32 (30%) donne hanno avuto una doppia infezione (infezione genitale e rettale combinata). Tra le 66 donne con infezione da N. gonorrhoeae, 9 (14%) donne hanno avuto una doppia infezione. Tra le 66 e le 116 donne con infezione da M. genitalium e infezione da T. vaginalis, 3 (4,5%) e 4 (3,4%) donne hanno avuto una doppia infezione, rispettivamente.

Il carico mediano di C. trachomatis genitale era di 2,7 log10 IFU / nl (intervallo da 0,36 a 4,5) e quello di C. trachomatis anorettale era di 2,5 log10 IFU / nl (intervallo da 0,58 a 3,6). Per N. gonorrhoeae, il carico mediano di infezione genitale era di 2,7 log10 copie/µl (intervallo da 1,6 a 8,0) e quello di infezione rettale era di 4,4 log10 copie/µl (intervallo da 2,2 a 6,3). Le caratteristiche e le associazioni della carica batterica genitale e rettale sono presentate nella Tabella 1. Nelle analisi multivariate, l’età ≤24 anni (P = 0,009) e la gravidanza (P = 0,023) sono state associate indipendentemente a un carico di C. trachomatis più elevato e allo stesso gruppo di età (P < 0,0001) e ad aver avuto più di 1 partner sessuale negli ultimi 6 mesi (P = 0,029) con un carico di N. gonorrhoeae più elevato. L’associazione di una relazione concorrente nell’ultimo anno con il carico di N. gonorrhoeae non era più manifesta nell’analisi multivariata (P = 0.32).

Questo rapporto descrive il concorso di STI e DNA batterico carico in Sud Africa le donne con genitali e ano-rettale Chlamydia trachomatis e Neisseria. Sono stati pubblicati solo alcuni rapporti di studi su queste caratteristiche microbiologiche dell’infezione e, a nostra conoscenza, questo è il primo rapporto di uno studio condotto in un ambiente rurale ad alta prevalenza di HIV. Abbiamo osservato che quasi la metà delle donne con infezione genitale da C. trachomatis (47%) e infezione da N. gonorrhoeae (48%) aveva un’infezione genitale concomitante. Sebbene vi sia una conoscenza limitata del significato delle infezioni miste, queste potrebbero teoricamente aumentare la suscettibilità alle complicanze a lungo termine e la trasmissibilità per le STI individuali. Le infezioni rettali miste erano significativamente meno comuni tra le donne rispetto alle STI genitali, poiché l ‘ 88% di queste infezioni era causato da un singolo microrganismo. Le possibili spiegazioni sarebbero l’esposizione meno frequente all’infezione, poiché la RAI non era comune nella nostra coorte e diverse suscettibilità della mucosa anorettale per alcuni microrganismi.

Le donne con una doppia infezione avevano carichi genitali significativamente più alti di C. trachomatis e N. gonorrhoeae rispetto alle donne con solo infezione genitale. A nostra conoscenza, questo non è stato riportato prima e potrebbe supportare l’ipotesi di autoinoculazione attraverso fluidi cervicovaginali dalla vagina al retto. Questo possibile ruolo di spillover potrebbe spiegare l’alta prevalenza di infezione anorettale nonostante la bassa frequenza di RAI nel nostro studio (23, 24).

Non abbiamo osservato alcuna differenza significativa tra le cariche batteriche di infezioni singole e miste per nessuna delle STI. In linea con altri due studi basati sul test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT), non abbiamo osservato una relazione tra carica batterica e sintomatologia genitale (25, 26). Vodstrcil e colleghi hanno osservato in una recente revisione che gli studi basati sulla cultura hanno maggiori probabilità di trovare un’associazione con segni e sintomi rispetto agli studi basati su NAAT (89% contro 38%) (27). Ciò potrebbe riflettersi nella tendenza degli organismi vitali ad essere più strettamente associati alle manifestazioni cliniche. L’età più giovane e la gravidanza erano associate indipendentemente a una maggiore carica batterica di C. trachomatis e più giovane età e avendo avuto più di un partner sessuale negli ultimi 6 mesi con un carico più elevato di N. gonorrhoeae. La stessa relazione con l’età (per C. trachomatis) in diversi studi NAAT è stata descritta prima e potrebbe essere dovuta a cambiamenti nell’epitelio cervicale o alle donne più giovani che sono più sessualmente attive e mostrano un comportamento più rischioso o potrebbero riflettere l’immunità acquisita negli adulti (28-30). C’erano diverse limitazioni al nostro studio. Innanzitutto, non abbiamo tenuto conto della variabilità del campionamento riportando carichi corrispondenti al numero di cellule eucariotiche. Tuttavia, poiché le cellule infiammatorie che sono attratte dal sito di infezione sarebbero incluse tra le cellule campionate, il carico per cellula eucariotica sarebbe diminuito (25). Una seconda limitazione può essere l’uso di campioni conservati, ma la letteratura non mostra un impatto di degradazione clinicamente rilevante (31). Un’ultima limitazione può essere rappresentata dalle donne che utilizzano antimicrobici, un fattore che potrebbe averci indotto a sottovalutare in una certa misura i nostri risultati, poiché non si trattava di un criterio di esclusione.

In conclusione, questo studio ha rivelato frequenti infezioni concomitanti di C. trachomatis e N. gonorrhoeae e differenze nelle cariche batteriche in un contesto di alta prevalenza di HIV. Queste nuove intuizioni potrebbero aiutare a spiegare le differenze nella prevalenza di STI a livello di popolazione in cui sono necessari maggiori sforzi per controllare il carico delle infezioni da C. trachomatis e N. gonorrhoeae.