Discussione
Attraverso i secoli, il tempo di guerra mortalità ha visto un significativo miglioramento come campo di battaglia la medicina, e in particolare di triage, ha migliorato il tempo di trattamento. Innovazioni nel triage rapido da parte dell’esercito napoleonico sotto il Dott. Dominique Larrey ha portato a riduzioni significative della mortalità per amputazione da una media storica ben al di sopra del 40% a quasi il 25%.18,25,26 Battlefield triage ulteriormente migliorato nel corso dei prossimi 2 secoli, in primo luogo in modo significativo con l’introduzione di antibiotici, e di nuovo con il riconoscimento della politica “ora d’oro”, in modo tale che la sopravvivenza da lesioni in tempo di guerra oggi è ora superiore al 90%.4,13,19
Nelle guerre più recenti in Afghanistan e Iraq, la sopravvivenza è migliorata così tanto che, nonostante una probabilità del 64% di doppia amputazione in seguito a lesioni da esplosione, la mortalità rimane bassa come 1.8%.23 Tuttavia, questo miglioramento della capacità di sopravvivenza ha determinato la maggiore incidenza di TBI sopravvivibile durante le guerre in corso in Afghanistan e Iraq (https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf).8,17,22,24,33 Nella serie attuale, il 41% dei pazienti ha avuto lesioni comorbide oltre a lesioni alla testa che richiedono un intervento neurochirurgico, ma solo 3 pazienti sono morti. Ma nonostante questo tasso di mortalità notevolmente basso, il 26% dei pazienti aveva ancora punteggi GCS da moderati a gravi alla dimissione. Questa maggiore capacità di sopravvivenza da TBI è vista anche sul lato civile.32
Di conseguenza, più pazienti devono riflettere sui loro prossimi passi e sulla vita dopo l’infortunio. I sopravvissuti possono affrontare anni di disabilità, un rischio più elevato di malattia neurodegenerativa e tassi più elevati di mortalità per tutte le cause.35 Aggravando questi ostacoli con stime del costo per tutta la vita del TBI grave a circa $400,000 a persona (circa l ‘ 80% dei quali deriva da disabilità e perdita di produttività), il percorso di recupero per questi pazienti è impegnativo.9 Gli interventi terapeutici successivi alla lesione sono molto limitati e si concentrano principalmente sulla gestione della pressione intracranica, sul ripristino della perfusione cerebrale e sulla prevenzione della lesione secondaria mantenendo l’omeostasi.21 L’assistenza medica a lungo termine per questi pazienti consiste principalmente in servizi riabilitativi, che si sono dimostrati utili per il funzionamento psicosociale, cognitivo e motorio.4,5,29 Tuttavia, le risorse di riabilitazione variano in base ai finanziamenti statali e alla disponibilità.10 Fornitori citano la mancanza di risorse come un ostacolo significativo alla riabilitazione.14 Scarsa copertura assicurativa, trasporti limitati, basso reddito e mancanza di informazioni e trasparenza sono stati segnalati come ostacoli all’accesso alla riabilitazione anche dal punto di vista del paziente.1,6,30 Tuttavia, questi problemi finanziari e di risorse potrebbero non essere applicabili ai membri del servizio.
Molto è anche lasciato senza risposta nel regno della prognosticazione a lungo termine. L’eterogeneità intrinseca del TBI e le conseguenti difficoltà nello stabilire schemi di classificazione delle lesioni rendono difficile identificare e confrontare i risultati.10,28 Questa scarsa comprensione della prognosi si traduce in difficoltà nell’identificazione e nella somministrazione di terapie riabilitative ottimali.10 In quanto tale, lo sviluppo di interventi efficaci dipende fermamente da una migliore comprensione della prognosi del sottotipo di lesione. Attualmente, ci sono 9 studi clinici aperti o attivi del National Institute of Neurological Disorders and Stroke che studiano TBI, con 3 che esaminano prognosi e risultati a lungo termine (https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials).
I dati demografici riportati nel presente documento evidenziano ulteriori sfide che i medici militari devono affrontare in particolare. In primo luogo, i cittadini locali costituivano il più grande gruppo demografico, evidenziando la complessità della medicina militare nel trattamento di una popolazione assediata che esprimeva credenze diverse socio-economicamente, religiosamente e praticamente. In secondo luogo, poiché la stragrande maggioranza dei pazienti trattati negli attuali conflitti sono cittadini locali che vengono dimessi entro 24 ore dal servizio militare e dall’osservazione, la capacità di determinare l’esito del paziente è quasi inesistente. In terzo luogo, la raccolta di risultati a lungo termine all’interno dei servizi armati è ostacolata dal trasferimento dei pazienti generalmente entro 24 ore dal ricovero e dalla tradizionale dipendenza dalla mortalità a 30 giorni come misura primaria dei risultati nei rapporti militari.11
Le craniectomie decompressive comprendevano quasi un quarto di tutte le procedure eseguite, riflettendo l’uso preferenziale della decompressione chirurgica per la gestione della pressione intracranica nell’ambientazione di teatri di battaglia con risorse limitate.2,27 Per quanto riguarda il meccanismo di lesione in questa serie, il 37% dei pazienti ha subito lesioni da esplosione e il 40% ha subito traumi contundenti. Inoltre, i nostri dati suggeriscono che molti pazienti valutati per lesioni alla testa hanno solo lievi deficit all’arrivo, con il 47% dei pazienti che ha un punteggio GCS di 13 o superiore. Ma nonostante questa categoria “lieve” di TBI, vi è una crescente preoccupazione che questi pazienti siano a rischio di sequele a lungo termine di lesioni traumatiche o concussive, e data la loro designazione “lieve” sono a rischio di essere persi per il follow-up.12 Di ulteriore interesse, i pazienti che hanno sostenuto qualsiasi lesione comorbida in aggiunta a TBI in questa serie hanno avuto un’incidenza significativamente più alta di nonattività della pupilla all’arrivo, facendo presagire risultati peggiori a lungo termine. La letteratura suggerisce che la lesione comorbida è effettivamente associata a risultati peggiori, ma questa relazione non è stata ancora completamente chiarita.20 Dati i noti effetti dannosi dell’infiammazione e dell’ischemia sulla fisiopatologia della TBI, ne consegue che ulteriori siti di lesioni corporee e perdita di sangue possono esigere un pedaggio più elevato su un sistema nervoso già tassato.16
C’è un crescente interesse per l’identificazione e gli esiti a lungo termine di TBI lieve, come l’encefalopatia traumatica cronica, con interesse per gli effetti istopatologici e neuropsichiatrici della lesione cerebrale. I sintomi psichiatrici quali suicidality e la depressione stanno guadagnando l’attenzione come sequele possibili della lesione assonale dalla lesione di scoppio pure.7,12 La rinascita di interesse in sequele di TBI fornisce un’opportunità speranzosa per la ricerca aumentata nella patofisiologia, nell’esito e nel trattamento di TBI. Nonostante la diminuzione del coinvolgimento degli Stati Uniti nelle guerre in Afghanistan e Iraq, i conflitti globali in aree come Siria, Yemen, Ucraina e Venezuela continuano e rimangono potenziali siti per battlefield TBI. Il teatro di combattimento offre un’opportunità unica per valutare sistematicamente le lesioni alla testa, con i professionisti che vedono grandi volumi di pazienti in genere trattati in una singola istituzione in un modo non apprezzato nel mondo civile. È necessaria una migliore organizzazione per catturare con precisione gli effetti del post-trattamento sia nei servizi armati alleati che nei cittadini locali, che probabilmente continueranno a costituire una percentuale sostanziale di TBI. È inoltre necessaria una maggiore attenzione ai risultati a lungo termine e alle misure riabilitative per migliorare la qualità della vita dei pazienti sopravvissuti alla TBI.
Ci sono diverse limitazioni a questo documento. Innanzitutto, i risultati qui espressi sono limitati nelle informazioni fornite. I dati demografici, di presentazione, di procedura e di risultato sono stati registrati prospetticamente dall’autore senior, ma non sono stati soggetti a un protocollo standardizzato. Alcuni dati demografici sono quindi mancanti o non disponibili, limitando la nostra capacità di interpretare questi risultati. In secondo luogo, la mancanza di dati sull’esito, che è stata precedentemente discussa, limita la nostra capacità di determinare l’efficacia del trattamento in base alla presentazione o di determinare le variabili che possono influenzare l’esito. In terzo luogo, poiché questo è un rapporto demografico di vittime di combattimento che non riporta i risultati, non possiamo fornire alcuna raccomandazione su qualsiasi trattamento o la generalizzabilità del risultato alla popolazione generale. Tuttavia, queste limitazioni evidenziano la necessità di una valutazione sistemica e di una ricerca all’interno della medicina militare per aiutare a far luce su questa lesione affascinante ma morbosa.
