Abstract

Obiettivo. Candida krusei causa circa l ‘ 1% dei casi di candidosi vulvovaginale (VVC) ed è naturalmente resistente al fluconazolo. Test antifungini possono essere necessari se C. krusei vaginite non riesce a rispondere alla terapia non-fluconazolo, in particolare nei pazienti con infezioni ricorrenti. Design. Abbiamo studiato le caratteristiche cliniche e il profilo di suscettibilità antifungina degli isolati vaginali di C. krusei. Tra il 2009 e il 2012, abbiamo identificato 560 Candida spp non correlate.- colture vaginali positive, di cui 28 (5,0%) erano C. krusei. Questi isolati sono stati analizzati in base ai fattori ospiti e alle forme cliniche di VVC e la loro suscettibilità in vitro a 10 agenti antifungini è stata testata utilizzando un metodo di microdiluizione di riferimento. Risultato. Abbiamo osservato che la lacerazione perineale e l’aumento dell’età (>50 anni) erano predittori significativi di C. krusei nei campioni vaginali (). Tutti gli isolati erano sensibili ad amfotericina B, caspofungin, ketoconazolo e miconazolo. Inoltre, i tassi sensibili dose-dipendenti e resistenti sono stati trovati per fluconazolo come 42,9% e 57,1%, rispettivamente. Sorprendentemente, solo il 42,9% e il 67,9% degli isolati erano sensibili rispettivamente a itraconazolo e voriconazolo. Conclusione. Comprendere i modelli di suscettibilità locali, in particolare quelli delle specie di candida non C. albicans, può aiutare significativamente nella selezione di un efficace agente antifungino. La risposta in vivo della vaginite di C. krusei a varie terapie antifungine rimane sconosciuta e richiede ulteriori ricerche.

1. Introduzione

La candidosi vulvovaginale (VVC) è una malattia comune attribuita a una crescita eccessiva di specie di Candida e si stima che il 75% di tutte le donne sperimenterà un episodio di VVC nella loro vita. C. albicans rappresenta l ‘ 80-95% di tutti gli episodi di VVC in tutto il mondo . La prevalenza di VVC a causa di specie di Candida non C. albicans in precedenza variava dal 5 al 20%; tuttavia, il numero di casi segnalati è aumentato bruscamente negli ultimi due decenni, in particolare per i casi di C. glabrata . Pertanto, la possibilità di ceppi resistenti antifungini di non-C. albicans Candida specie in Candida vaginite deve essere considerato in cliniche. L’emergere di resistenza può essere attribuito ai seguenti fattori (i) l’uso diffuso di farmaci da banco (OTC); (ii) l’uso a lungo termine di azoli soppressivi; e (iii) l’uso frequente di corsi di farmaci antifungini o (iv) l’aumento dell’uso di colture vaginali per diagnosi affidabili . Non ci sono prove che suggeriscano i seguenti: (i) alcune donne possono essere più suscettibili all’infezione da particolari specie di Candida rispetto ad altre specie, o (ii) ci sono fattori epidemiologici che possono predisporre le donne alla VVC acuta (AVVC) rispetto alla VVC ricorrente (RVVC) .

VVC è anche, anche se raramente, causato da C. parapsilosis, C. tropicalis e C. krusei . La ridotta suscettibilità degli isolati del sangue C. krusei ad amfotericina B e 5-flucitosina come determinato utilizzando il metodo di microdiluzione del brodo è ben documentata . Tuttavia, i test di suscettibilità in vitro non sono stati utilizzati per valutare la risposta clinica di C. vaginite di krusei . Inoltre, si sa poco delle infezioni vaginali da C. krusei perché sono relativamente rare. Tuttavia, C. krusei è noto per essere intrinsecamente resistente a uno dei farmaci antifungini più comunemente usati, il fluconazolo. I segni e i sintomi della vaginite di C. krusei sembrano essere indistinguibili dai segni e dai sintomi dei casi di VVC causati da altre specie di Candida . Sebbene raro, C. krusei è una causa intrattabile di RVVC. Inoltre, la maggior parte delle istituzioni ha avuto un’esperienza limitata con la vaginite di C. krusei . Pertanto, il presente studio mira a colmare questa lacuna nella letteratura. Qui, abbiamo analizzato retrospettivamente le caratteristiche epidemiologiche di 28 isolati vaginali di C. krusei, inclusi i fattori di ospite e di rischio. Inoltre, abbiamo studiato i profili di suscettibilità antifungina di questi isolati a 10 farmaci antifungini per determinare la scelta terapeutica più appropriata nelle donne con vaginite di C. krusei.

2. Materiali e metodi

2.1. Isolati vaginali di C. krusei

Abbiamo esaminato 1.543 campioni vaginali da donne non correlate, di cui 560 (36,3%) erano positivi alla coltura e 983 (63.7%) erano coltura-negativo per lieviti Candida, e le cartelle cliniche di questi casi sono stati esaminati. Tra i 560 isolati vaginali di lievito, C. albicans era la specie più comune e identificata in 242 (43,2%) isolati, seguita da C. glabrata in 155 (27,7%), C. krusei in 28 (5,0%), C. kefyr in 20 (3,6%) e in 115 (20,5%) che rappresentano diverse specie di Candida. Le donne che avevano C. krusei nella loro vagina sono state incluse nello studio. Le definizioni delle presentazioni cliniche di VVC per ciascun gruppo erano le seguenti: AVVC (gruppo 1), attualmente in donne asintomatiche con iniziale o a sporadici episodi sintomatico di vaginite, che è, che si verificano in meno di quattro volte all’anno (); RVVC (gruppo 2), sintomatico di pazienti con una storia di quattro o più episodi clinici di VVC per anno (); e controlli (gruppo 3), le donne che tra l’altro portava un livello normale di C. krusei in loro vaginale cultura senza vaginite, che erano completamente asintomatici e non ha avuto storia di RVVC (). Il gruppo di controllo comprendeva un gruppo misto di donne asintomatiche che non avevano alcuna storia di RVVC e donne che avevano culture positive. Tutti i partecipanti hanno preso parte a una breve intervista, che includeva domande riguardanti lo stile di vita e la storia medica, ginecologica e sessuale. Questo studio è stato esaminato e approvato dal Comitato di revisione istituzionale dell’Università di Çukurova, Adana, Turchia. La Dichiarazione dei protocolli di Helsinki è stata seguita e i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto.

2.2. Identificazione di C. krusei

Gli isolati di C. krusei sono stati recuperati su CHROMagar Candida (Becton Dickinson, Heidelberg, Germania) ed è apparso come opaco, piatto, malva chiaro a malva, e colonie con un bordo biancastro. I criteri per l’identificazione di C. krusei erano l’assenza di produzione di tubi germinali nel siero umano a 37°C a 2 ore, la produzione di abbondanti pseudoiphe con qualche ramificazione moderata su farina di mais-tra 80 agar (Difco, Detroit, MI, USA) e debole o assente attività ureasi. Questi isolati sono stati verificati dai loro modelli di assimilazione utilizzando il metodo API 20C AUX (bioMérieux, Marcy l’Étoile, Francia) . C. krusei ATCC 6258 è stato usato come controllo positivo.

2.3. Test di sensibilità antifungina

2.4. Analisi statistica

I dati sono stati analizzati utilizzando IBM SPSS versione 19. Le variabili continue, come l’età e indice di massa corporea, sono stati divisi in bins: <30, 30-39, 40-49, e >50 anni e <25 (di età o di peso normale) e >25 (sovrappeso o obesi) per indice di massa corporea. Quindi, tutte le variabili categoriali sono state classificate per C. infezione krusei o stato del vettore per riassumere descrittivamente l’associazione tra le variabili utilizzando il test chi-quadrato e per misurare il grado di associazione utilizzando il rapporto di probabilità con un intervallo di confidenza del 95%. Per l’analisi multivariata, la modellazione di regressione logistica dei dati binari (infetti da C. krusei, portatori o nessuno dei due) è stata utilizzata per determinare i predittori significativi dell’infezione da C. krusei, dopo la regolazione per altri fattori nei modelli. Fattori con livelli di significatività < 0.30 sono stati inseriti nel modello logistico multivariato per determinare l’effetto significativo di ciascun fattore contemporaneamente sulla previsione dell’infezione da C. krusei. Nessuno degli altri fattori ha contribuito in modo significativo alla previsione dell’infezione da C. krusei.

3. Risultati

C. gli isolati di krusei sono stati recuperati da pazienti non gravide senza diabete mellito (), pazienti in gravidanza (), pazienti con diabete mellito () e utenti contraccettivi () senza precedenti di immunodeficienza che hanno visitato la Facoltà di Medicina Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia presso l’Università di Çukurova dal 2009 al 2012. Degli isolati di C. krusei, 24 (85,7%) erano le uniche specie su piastre e quattro (14,3%) facevano parte di culture miste, che erano sempre incluse da C. albicans. Nel nostro gruppo, 24 (85,7%) donne erano in premenopausa e quattro (14.3%) nel periodo postmenopausale che aveva anche esposto la terapia ormonale sostitutiva. L’età media delle donne era di anni (da 21 a 59 anni).

Le caratteristiche demografiche e cliniche di base delle donne con isolati vaginali di C. krusei sono presentate nelle tabelle 1 e 2. La lacerazione perineale è significativamente più alta () nel gruppo C. krusei rispetto al gruppo non C. krusei (Tabella 2). Come rivelato dall’analisi multivariata, l’esistenza di lacerazione perineale () e un’età superiore ai 50 anni () erano predittori significativi della vaginite di C. krusei o dello stato di portatore (Tabella 3).

I risultati MIC per i ceppi di controllo di C. krusei ATCC 6258 e C. parapsilosis ATCC 22019 erano all’interno dell’intervallo accettabile. Tutti gli isolati di C. krusei erano sensibili ad amfotericina B, caspofungin, ketoconazolo e miconazolo e 10 dei 28 isolati (35,7%) erano definiti come S-DD per la 5-flucitosina. Sono state osservate alte percentuali di MIC per il fluconazolo, di cui il 42,9% degli isolati era S-DD e il 57,1% lo era . Sorprendentemente, solo il 42,9% e il 67,9% degli isolati erano sensibili rispettivamente a itraconazolo (sei S-DD e 10 ) e voriconazolo (quattro S-DD e cinque). Abbiamo anche osservato bassi livelli di MIC per econazolo e sulconazolo. Le sensibilità antifungine di C. krusei isolate da pazienti con AVVC e RVVC non differivano significativamente da quelle isolate dal gruppo di donne senza sintomi di vaginite (; Tabella 4).

4. Discussione

Al meglio delle nostre conoscenze, questo studio è la più grande serie per indagare esclusivamente la prevalenza di, fattori di host e di rischio per, e la suscettibilità antifungina del minore isolato C. krusei. Abbiamo anche brevemente riassunto le caratteristiche di base e demografiche delle donne che avevano C. krusei presenti nei loro campioni vaginali (Tabelle 1 e 2). I nostri dati suggeriscono che la prevalenza di C. krusei è relativamente alta (5.0%) in questa popolazione, non ha mostrato preferenze host specifiche ed è stata più spesso associata a RVVC. Lacerazione perineale e aumento dell’età (>50 anni) sono stati predittori significativi della vaginite di C. krusei (Tabelle 2 e 3). Una limitazione importante del presente studio è la mancanza di dati riguardanti le scelte terapeutiche in vivo e gli esiti nella vaginite di C. krusei. Inoltre, il numero di donne con C. krusei è molto piccolo, quindi, per alcuni degli altri fattori che abbiamo esaminato, lo studio potrebbe non aver avuto una potenza sufficiente per rilevare una differenza (Tabelle 1-3).

La presenza di colture miste può influenzare la scelta della strategia di trattamento. Nel nostro precedente studio, utilizzando supporti cromogenici, abbiamo determinato che la percentuale di colture miste recuperate da campioni vaginali era pari al 14,1% ad Adana, in Turchia . I risultati di questa indagine (14.3%) sono simili a quelli del nostro studio precedente. Inoltre, la nostra scoperta che le donne anziane (età media, 40.3 anni) sono più suscettibili alle infezioni corrobora la precedente scoperta di Singh et al. (età media, 44 anni). Tuttavia, le donne studiate da Singh et al. tutti avevano RVVC, mentre il nostro studio includeva non solo i casi RVVC ma anche AVVC e controlli. Questi autori hanno notato che gli isolati di C. krusei erano altamente resistenti al fluconazolo (MIC90 > 64 µg / mL), in linea con i nostri risultati. Inoltre, questi autori hanno riportato resistenza al miconazolo (MIC90 > 4 µg / mL), uno degli agenti antifungini OTC più comunemente usati, che non abbiamo osservato. Tuttavia, in linea con i nostri risultati, il clotrimazolo è stato osservato come l’imidazolo topico più attivo contro C. krusei. Inoltre e ancora più importante, amfotericina B, caspofungin, itraconazolo e voriconazolo hanno dimostrato di avere un’attività antifungina favorevole, anche se, nel nostro studio, diversi ceppi hanno mostrato un’evidente elevata resistenza agli ultimi due farmaci. Da notare, gli autori hanno suggerito che la terapia dovrebbe continuare per 2-6 settimane, indipendentemente dall’agente utilizzato . D’altra parte, uno studio recente ha riferito che il C. albicans resistente al fluconazolo sembra emergere nelle cliniche . Pertanto, il test di suscettibilità antifungina può aiutare a selezionare il farmaco terapeutico appropriato non solo per la vaginite candida non C. albicans ma anche per la rara vaginite C. albicans resistente al fluconazolo.

In questa indagine, amfotericina B, caspofungin, ketoconazolo e miconazolo sono stati osservati attivi contro tutti gli isolati di C. krusei (Tabella 4). In contrasto con i risultati di Singh et al. , ma in linea con quelli di Richter et al. , itraconazole ha esibito l’alto S-DD ed i tassi, 35.7% e 21.4%, rispettivamente. Sebbene il nuovo voriconazolo antimicotico orale ad ampio spettro sia usato raramente nei pazienti con VVC, abbiamo osservato che il 67,9% degli isolati era suscettibile al voriconazolo. Pfaller et al. ha riportato un tasso più elevato, affermando che l ‘ 81,5% dei 426 isolati genitali di C. krusei erano sensibili al voriconazolo utilizzando il metodo di diffusione del disco CLSI M44-A. In confrast alle nostre scoperte, Lyon et al. ha riferito che i tassi di resistenza al fluconazolo erano altamente predittivi di resistenza al voriconazolo. Sebbene non siano stati ancora assegnati specifici punti di taglio clinico per la suscettibilità all’econazolo e al sulconazolo, abbiamo osservato bassi valori MIC per entrambi i farmaci. Le supposte della nistatina e l’acido borico potrebbero essere terapie della scelta per la vaginite di C. krusei .

Questo studio è il più grande fino ad oggi per indagare il profilo antifungino di resistenza ai farmaci degli isolati vaginali di C. krusei e i fattori di rischio epidemiologici dell’infezione. In questa indagine, la lacerazione perineale e l’aumento dell’età (>50 anni) erano fattori predittivi importanti per C. vaginite di krusei o stato di portatore (Tabella 3). Questo studio ha anche rivelato che gli imidazoli topici (ketoconazolo e miconazolo), che possono essere prescritti in modo sicuro nella pratica di routine, erano efficaci contro tutti gli isolati di C. krusei. Inoltre, gli isolati vaginali di C. krusei erano meno sensibili a itraconazolo (42,9%) e voriconazolo (67,9%) rispetto ad altre terapie antifungine. Questi risultati possono avere implicazioni per il trattamento terapeutico in vivo della vaginite da C. krusei (Tabella 4). Quindi, l’identificazione di C. krusei in campioni vaginali e test antifungini in vitro aiuterà nella selezione di agenti antifungini appropriati e la durata della terapia. Sono necessari futuri studi clinici per determinare l’efficacia in vivo degli attuali farmaci per le donne con vaginite C. krusei.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.

Riconoscimenti

I finanziamenti per questo studio sono stati ricevuti dall’Università Çukurova di Adana, in Turchia, e dall’Università Gazi di Ankara, in Turchia.