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| CASE REPORT | ||
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Capnothorax in corso di colecistectomia laparoscopica
Gunjan Manchanda1, Anju R Bhalotra2, Poonam Bhadoria3, Aarti Jain4, Preeti Goyal5, Mona Arya6
1 DA, DNB, Specialista, Dipartimento di Anestesia e rianimazione, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
2 MD, Assistente Professore presso il Dipartimento di Anestesia e rianimazione, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
3 MD, il Professor, Dipartimento di Anestesia e rianimazione, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
4 MD, Senior Residente, Dipartimento di Anestesia e rianimazione, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
5 PG Student presso il Dipartimento di Anestesia e rianimazione, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
6 DA, Specialista, Dipartimento di Anestesia e rianimazione, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
| Data di Accettazione | 02-Mar-2007 |
| Data di Pubblicazione Web | 20-Mar-2010 |
Correspondence Address:
Poonam Bhadoria
4LF, Todarmal Square, Bharakhamba Road, New Delhi – 110001
India
Source of Support: None, Conflict of Interest: None
Laparoscopic procedures are becoming increasingly widespread as more and more surgical procedures are becoming amenable to laparoscopic repairs. Come lo spettro delle procedure si allarga, così sono le probabili complicazioni. È imperativo che gli anestesisti più esigenti siano vigili per le possibili complicazioni legate a questa tecnica.
Keywords: Colecistectomia laparoscopica; Insufflazione di CO 2, Pneumoperitoneo, Pneumotorace.
Come citare questo articolo:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnothorax durante la colecistectomia laparoscopica. In questo modo si può ottenere il massimo da questo sito web. Capnotorace durante colecistectomia laparoscopica. Indiano J Anaesth 2007 ;51:231-3. Disponibile dal: https://www.ijaweb.org/text.asp?2007/51/3/231/61149
 Introduzione |
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Negli ultimi decenni, la laparoscopia è diventato uno strumento indispensabile per tutti i tipi di interventi chirurgici e si è evoluta da una modalità diagnostica di un metodo di eseguire complesse procedure chirurgiche. La colecistectomia laparoscopica sta diventando popolare e ha ampiamente sostituito le procedure chirurgiche aperte. I vantaggi rivendicati per le tecniche laparoscopiche includono meno dolore postoperatorio, ridotta degenza ospedaliera, un buon risultato cosmetico e diminuzione della morbilità. Tuttavia, con la sua crescente popolarità e usi, è probabile che il numero e la varietà di complicanze associate alle procedure laparoscopiche aumentino. Le principali complicazioni sembrano essere legate all’insufflazione di anidride carbonica. Questi includono ipercarbia, enfisema sottocutaneo, pneumotorace e pneumomediastino. Anestesisti e chirurghi devono essere consapevoli di queste complicanze e devono essere pronti a trattare qualsiasi problema emodinamico e/o ventilatorio.
Segnaliamo un caso di capnotorace destro spontaneo che si verifica durante una colecistectomia laparoscopica altrimenti senza eventi.
| Case report |
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Colecistectomia laparoscopica è stata eseguita su un 23-anno-vecchio non fumatore paziente di sesso femminile (ASA I, altezza 155 cm, peso 43 kg). Dopo induzione dell’anestesia generale con petidina e tiopentone, il vecuronio è stato somministrato per facilitare l’intubazione endotracheale e i polmoni sono stati ventilati con il 66% di protossido di azoto e lo 0,5% -1% di isoflurano in ossigeno utilizzando un ventilatore Ohmeda con un volume di marea di 450 ml ad una velocità di 12 respiri al minuto. L’inflazione del torace era adeguata e i suoni del respiro uguali e normali sono stati ascoltati bilateralmente. Il blocco neuromuscolare è stato mantenuto con dosi intermittenti di vecuronio e un tubo oro-gastrico è stato posto prima della creazione del pneumoperitoneo.
Il monitoraggio intraoperatorio comprendeva elettrocardiogramma continuo (ECG), frequenza cardiaca (HR), pressione arteriosa non invasiva (NIBP), saturazione arteriosa di ossigeno mediante pulsossimetria (SpO2), concentrazione di anidride carbonica fine marea (EtCO2), volume di marea, volume minuto e pressioni delle vie aeree. Dopo l’intubazione, BP era 116/76 mmHg, HR 88 / min, EtCO2 35mmHg con SpO2 99% e la pressione delle vie aeree era di 16 cm di H2O.
Con il paziente in posizione supina, è stato stabilito un pneumoperitoneo di 12 mmHg con CO2 utilizzando un insufflatore elettronico a flusso variabile e controllato a pressione.
Il paziente è stato quindi posto in una posizione di Trendelenburg inversa di 40 gradi con il lato destro verso l’alto. La ventilazione minima è stata aumentata da 4,5 L a 6 L durante il pneumoperitoneo di CO2 per mantenere EtCO2 a circa 40 mm Hg. Nonostante la regolazione della ventilazione minuto EtCO2 aumentato a 48 mmHg verso la fine dell’intervento chirurgico. C’è stato anche un leggero aumento della pressione inspiratoria di picco (PIP) da 16 a 20 cm di H2 O. I parametri vitali del paziente sono rimasti entro i limiti normali e SpO2 era intorno al 96-97% in questo momento. L’intervento chirurgico è durato per 110 minuti, ma era tecnicamente tranquillo. Alla fine dell’intervento, il paziente è stato riportato in posizione orizzontale e l’addome è stato desufflato. Il blocco neuromuscolare residuo è stato antagonizzato e la trachea del paziente è stata estubata.
Dopo estubazione, nonostante i buoni sforzi respiratori SpO2 su aria ambiente era 88 – 89%. Al paziente è stato somministrato ossigeno al 100% mediante maschera facciale a 4-5L/ min su cui SpO2 è aumentato al 99%. I movimenti del torace diminuiti sono stati quindi notati sul lato destro. Su ingresso aria auscultazione è stato trovato per essere marcatamente ridotto sullo stesso lato. Una radiografia del torace è stata fatta nel teatro, che ha rivelato pneumotorace destro.
Poiché la paziente era pienamente cosciente, emodinamicamente stabile e sembrava a suo agio, è stata sottoposta a ossigeno da ventimask con FiO2 0.5% a 4-5L/min ed è stata spostata nel reparto postoperatorio per ulteriori osservazioni. Lo SpO2 è aumentato gradualmente da 92% a FiO 2 0.5% a 96% in un periodo di 30 minuti. Anche l’ingresso dell’aria è migliorato sul petto destro.
Dopo un’altra ora, l’ingresso aereo bilaterale era uguale e adeguato. Stava mantenendo SpO2 99-100% su ventimask. Una radiografia del torace ripetuta era normale. Il paziente ha avuto un recupero tranquillo ed è stato dimesso due giorni dopo dall’unità chirurgica.
| Discussione |
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L’incidenza di pneumotorace/pneumomediastino (1,9% durante qualsiasi tipo di chirurgia laparoscopica. Tuttavia, il verificarsi di un pneumotorace che complica la colecistectomia laparoscopica è molto insolito. Il gas può entrare nel torace da una varietà di percorsi. Questi includono traumi al diaframma o legamento falciforme, passaggio attraverso difetti congeniti o foramina nel diaframma o attraverso una via subperitoneale. Pneumotorace, pneumomediastino ed enfisema chirurgico possono anche derivare da barotrauma o dalla rottura di una bulla enfisematosa.
La presenza di difetti diaframmatici congeniti che producono una comunicazione pleuroperitoneale è la spiegazione più comune. Secondo Meyer la comunicazione delle cavità pleuriche e peritoneali si chiude nel terzo mese di gestazione. Il diaframma si forma dalla fusione del setto trasversale, dei mesenteri dorsali e ventrali e della membrana pleuroperitoneale. Fusione impropria di queste strutture o deposizione impropria di mesoderma nei punti di unione provoca punti deboli congeniti o difetti nel diaframma. L’apertura di questi dotti pleuroperitoneali si traduce principalmente in pneumotorace destro. Insufflazione di gas attraverso un legamento falciforme perforato è stato anche proposto di causare pneumotorace durante colecistectomia laparoscopica forzando gas nel mediastino attraverso l’orifizio cavale del diaframma. Un pneumotorace può anche essere dovuto alla rottura di bolle preesistenti. Tale situazione è più comune nei pazienti anziani con fumatore cronico con sottostante malattia cronica ostruttiva delle vie aeree. In questo caso non ci sarà alcun aumento dell’assorbimento di CO2 e il trattamento richiesto è diverso. La toracocentesi è obbligatoria e il PEEP non deve essere applicato.
Uno spostamento cephalad del diaframma e carina dopo la creazione di pneumoperitoneo durante colecistectomia laparoscopica può portare a intubazione endobronchiale e collasso del polmone controlaterale. L’intubazione endobronchiale destra è più comune che porta al collasso polmonare sinistro. Questa complicazione provoca una diminuzione di SpO 2 associata ad un aumento della pressione delle vie aeree di plateau. EtCO 2 tuttavia non può aumentare notevolmente. Fibreoptic broncoscopia può essere fatto per escludere questa complicazione.
Abbiamo descritto un caso di pneumotorace unilaterale spontaneo di anidride carbonica in un paziente di grado 1 ASA sottoposto a colecistectomia laparoscopica di routine. Il primo segno è stato un progressivo aumento di EtCO2 nonostante le regolazioni nella ventilazione minuto. Aslight aumento delle pressioni delle vie aeree e diminuzione in SpO2 intraoperativo e incapacità di mantenere SpO2 dopo estubazione ulteriormente sostenere la diagnosi. La mancanza di respiro suona sull’auscultazione sul lato destro del torace e la radiografia del torace ha confermato la diagnosi di un pneumotorace. Durante il pneumoperitoneo di CO2, l’assorbimento di CO2 e successivamente EtCO2 aumentano progressivamente e quindi si plateau dopo 20-30 minuti. Qualsiasi cambiamento in questo valore dopo il suo stato stazionario è raggiunto, suggerisce una complicazione. L ‘aumento iniziale di EtCO2 in questo paziente era probabilmente dovuto solo all’ assorbimento di CO2 dai tessuti sottocutanei, ma un successivo rapido aumento di EtCO2 accompagnato da un aumento della PIP indicava il capnotorace.
Se si sospetta un potenziale pneumotorace verso la fine dell’intervento, può essere gestito in modo conservativo poiché il gas è altamente solubile nel sangue e quindi viene rapidamente assorbito dalla cavità pleurica dopo la desufflazione addominale. , La procedura può essere permessa continuare dopo cessazione di protossido d’azoto con osservazione vicina di parametri cardiovascolari e respiratori come l’inserzione di tubo toracico non è senza complicazioni e la sua inserzione può compromettere la manutenzione di pneumoperitoneum e quindi laparoscopy. Tuttavia, se c’è un pneumotorace massiccio con instabilità emodinamica, riconosciuto all’inizio o al centro della procedura laparoscopica, l’addome deve essere sgonfiato mentre viene eseguita la toracostomia del tubo. Una volta che il tubo toracico è in posizione soddisfacente, l’addome può essere riassorbito e la procedura può essere continuata se il paziente rimane stabile. In presenza di un pneumotorace tensivo, devono essere istituite misure terapeutiche standard tra cui la toracostomia con ago seguita dal posizionamento di un tubo toracico. La somministrazione di protossido di azoto deve essere interrotta quando si verifica pneumotorace per prevenire o correggere l’ipossiemia e per prevenire un aumento di volume di pneumotorace.
La laparoscopia per la chirurgia generale comporta spesso procedure più lunghe, volumi insufflati più grandi, diversi siti e gradi di dissezione, diverse posizioni dei pazienti, pazienti più anziani e laparoscopisti spesso più inesperti. Con questo in mente tutti i pazienti per laparoscopia chirurgica generale devono essere attentamente monitorati. Il pneumotorace rimane una complicazione rara e occasionalmente riportata. Va ricordato che il capnotorace può verificarsi anche senza traumi polmonari o pleurici. I fattori che predispongono allo sviluppo del pneumotorace includono un’elevata pressione di insufflazione di CO2 (15 mm di Hg) e un tempo operativo superiore a 200 minuti. Pneumotorace deve essere considerato in presenza di ipercarbia, aumento della pressione delle vie aeree, desaturazione dell’ossigeno o qualsiasi compromissione emodinamica. Un attento monitoraggio di EtCO2, saturazione arteriosa di ossigeno, pressioni delle vie aeree, frequenza cardiaca, pressione sanguigna, ECG e pressione di gonfiaggio insieme a uno stretto controllo clinico può portare a un riconoscimento immediato di questa complicanza, un trattamento precoce e un recupero senza incidenti del paziente.
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