RECENSIONE

Calcifica Metamorfosi – Una revisione della letteratura e la gestione clinica

PJ van der VyverI; M VorsterII; CH JonkerIII; N PotgieterIV

IBChD, PG Dip Dent (Endo), PG Dip Dent (Aesthet Dent), MSc, PhD (Pret), Dipartimento di Odontoiatria, facoltà di Odontoiatria, Università di Pretoria Pretoria, in Sud Africa. Numero ORCID: 0000-0003-1951-6042
IIBChD, PG Dip Dent (End), MSc (Pret), Dipartimento di Odontologia, Scuola di Odontoiatria, Università di Pretoria, Pretoria, Sud Africa. Numero di ORCID: 0000-0003-4470-1530
IIIBChD (Pret), Dip Odont (End), MSc (Pret), Dipartimento di Odontoiatria operativa, Sefako Magatho Health Sciences University, Ga-Rankuwa, Sud Africa. Numero ORCID: 0000-0002-9110-5208
IVBChD, PG Dip Dent (End), MSc (Pret), Dipartimento di Odontologia, Scuola di Odontoiatria, Università di Pretoria, Pretoria, Sud Africa. Numero di ORCID: 0000-0003-4061-3322

Corrispondenza

INTRODUZIONE

Metamorfosi calcifica (CM)o obliterazione del canale pulpare (Fig. 1A-C) è un evento comune a seguito di lesioni da commozione cerebrale e sublussazione.1,2 Sebbene il meccanismo esatto con cui il canale si cancella sia sconosciuto, si ritiene che sia correlato al danno neurovascolare e alla deposizione di tessuto duro all’interno del canale.3,4

Questa calcificazione dello spazio del canale pulpare provoca una perdita di traslucenza lasciando la corona con una colorazione gialla (Fig. 2 e 3).5 CM possono essere rilevati clinicamente già tre mesi dopo l’infortunio, ma rimane inosservato nella maggior parte dei casi fino a un anno dopo il trauma.6-8

I denti asintomatici che presentano CM non richiedono inizialmente un trattamento diverso dalla revisione annuale.1,9 Tuttavia, lo stato della polpa all’interno dei canali parzialmente obliterati può portare alla patologia apicale che richiede un trattamento.10-14

I protocolli di trattamento e i tempi di intervento esatti per il trattamento della CM rimangono controversi e una sfida anche per il clinico esperto.15-17

Eziologia e incidenza

La CM è un risultato comune di traumi frequentemente associati ai denti anteriori dei giovani adulti ed è caratterizzata da obliterazione parziale o totale del canale radicolare.6,8,15

In uno studio di Holcomb e Gregory,i partecipanti 15 881 sono stati studiati per la presenza di CM. Le radiografie peri-apicali iniziali sono state prese dal partecipante e ripetute quattro anni dopo.

L’indagine ha rivelato un’incidenza di obliterazione parziale o completa del canale del 3,86% con l’esame iniziale. Solo tre (7.3%) dei 41 denti hanno sviluppato rarefazioni periradicolari dopo il follow-up di quattro anni. Oltre il 79% dei partecipanti potrebbe ricordare una lesione dentale traumatica tra i 10 ei 16 anni di età. Gli autori di questo studio hanno concluso che esiste una correlazione significativa tra una precedente lesione dentale traumatica e l’incidenza di CM. Hanno anche commentato che la rarefazione periapicale associata è rara e che l’intervento endodontico dovrebbe essere considerato solo in rare circostanze.

In uno studio di follow-up di Andreasen,6 in cui sono stati esaminati 189 denti con storia di lussazione dentale, gli autori hanno descritto la CM come una deposizione accelerata di dentina e non hanno sostenuto un intervento endodontico precoce. L’obliterazione del canale pulpare è stata osservata nel 22% dei denti lussati in un periodo di osservazione medio di 3,4 anni. Solo il 7% dei denti è diventato necrotico nel tempo di follow-up. È stata trovata una relazione tra l’incidenza dell’obliterazione della polpa e lo stadio dello sviluppo delle radici. L’incidenza di CM era più alta nei denti con sviluppo radicale incompleto.

Un altro studio di Andreason et al., 18 ha mostrato un’incidenza del 5% di CM in 637 incisivi permanenti dopo lesioni da lussazione. Solo l ‘ 1% di questi denti ha sviluppato necrosi pulpare se valutato in un periodo di cinque anni.

Stalhane e Hedegard19 hanno condotto uno studio a lungo termine su 76 denti che hanno mostrato CM a seguito di lesioni traumatiche. Gli esami di follow-up sono stati effettuati 3-21 anni dopo gli infortuni. Dei 76 denti, 12 denti (16%) hanno sviluppato rarefazione periapi-cale durante questo periodo di esame.

Sono stati registrati anche lo stadio dello sviluppo delle radici, il tempo del trauma e il tipo di lesione traumatica. Gli autori hanno commentato il fatto che il successo del moderno trattamento endodontico deve essere valutato rispetto all’incidenza dello sviluppo della patologia periapicale al momento di decidere sulle opzioni di trattamento clinico.

Uno studio di Jacobsen e Kerekes,20 ha seguito i cambiamenti radiografici del tessuto duro di 122 denti, 10-23 anni dopo l’infortunio. Del 36% dei casi con parziale e del 64% dei casi con obliterazione completa del canale, nessuno dei canali parzialmente obliterati divenne necrotico con rarefazioni peri-apicali e solo il 13% delle obliterazioni complete alla fine sviluppò necrosi pulpare. I risultati di questo studio rafforzano la logica alla base dell’esecuzione del trattamento endodontico solo quando si sviluppano rarefazioni periradicolari.

In uno studio di Robertson et al., 21 82 incisivi permanenti con una storia di trauma sono stati seguiti in un periodo di 7-22 anni. È stata osservata una frequente decolorazione gialla e valutando la perdita ossea periradicolare, gli autori hanno riferito che l ‘ 8,5% dei casi ha sviluppato necrosi pulpare in questo periodo.

Il tasso di sopravvivenza è risultato essere dell ‘ 84% dopo 20 anni ed è stato riferito che carie, nuovi traumi, trattamenti ortodontici e copertura della corona non hanno aumentato la frequenza della necrosi pulpare.

Rock e Grundy7 hanno suggerito un approccio diverso agli studi precedenti e hanno fatto uno studio retrospettivo in cui sono stati valutati 517 denti traumatizzati per lo sviluppo di CM. Hanno scoperto che il 16% dei denti ha sviluppato CM. Sebbene non sia statisticamente significativo, la CM è stata osservata nei gruppi di età più giovani (<9 anni) mentre il riassorbimento radicale è stato osservato nel gruppo di età più avanzata (>9 anni).

Risultati clinici, radiografici e istologici

La maggior parte dei denti che presentano obliterazione del canale sono asymp-tomatici1,9,21 inclusa l’assenza di sensibilità alla percussione.10 CM è quindi spesso un reperto incidentale durante le indagini cliniche o radiografiche.1,9

CM è solitamente caratterizzato da una decolorazione giallo scuro del dente.9,10 Questa distinta decolorazione della corona è stata riportata nel 79% dei 122 denti con obliterazione pulpale9,20 e può essere attribuita alla deposizione di dentina terziaria scura.8,10,13,14

Oginni et al.1 ha riferito che su 276 denti con parziale obliterazione del canale, 186 (67%) avevano una colorazione gialla e altri 34 (12%) denti erano di colore grigio.

È interessante notare che l’incidenza della patologia polpa o periapicale era maggiore nei denti con una decolorazione grigia rispetto a quelli con decolorazione gialla.1 È importante notare che i denti con segni radiografici di obliterazione pulpare possono anche presentare senza alcun cambiamento di colore, 9 e sebbene il cambiamento di colore possa indicare CM, non è necessariamente un’indicazione di patosi pulpare o periapolare.1,9,20,21

In presenza di obliterazione parziale del canale, è generalmente accettato che i test di vitalità siano inaffidabili.1,9,21,22 Questi denti mostrano una risposta ritardata o completamente assente ai test di vitalità.10,11,23 Anche la risposta ai test di vitalità tende a diminuire man mano che l’obliterazione della polpa progredisce.1,5,9,16

Generalmente, l’obliterazione del canale progredisce in direzione corono-api-cal.10 Una diminuzione del volume della camera pulpare è spesso il primo segno radiografico, seguito da un graduale restringimento del canale radicolare completo.10,23

L’obliterazione può essere classificata come obliterazione parziale (coronale) o completa (estendendo radicolare) dello spazio del canale pulpare.9,10 CM di solito si presenta con un normale spazio legamentoso parodontale e lamina dura intatta.11,14,23,24

L’ispessimento dello spazio legamentoso parodontale o patologia peri-radicolare può tuttavia essere visibile in presenza di infezione.9,10,14,24

La tomografia computerizzata a fascio di cono (CBCT) può rivelarsi utile per localizzare i canali radicolari.10,24-26 La possibilità di visualizzare i canali nelle ricostruzioni multiplanari fornisce al clinico preziose informazioni nella diagnosi e nella gestione della CM.10,27

L’assenza di un canale radicolare nelle radiografie convenzionali non significa necessariamente l’assenza totale di tale canale.5,8,9,16 La valutazione istologica dei canali della polpa, diagnosticata radiograficamente come obliterata, conferma quasi sempre l’esistenza di un canale pulpare stretto contenente tessuto pulpare.10,12,14,23 Mineralizzazione canale è stato quindi suggerito come un termine più accurato al contrario di obliterazione del canale.10,23,28

L’obliterazione del canale pulpare è stata inizialmente descritta come una deposizione irregolare di dentina terziaria, ma più recentemente come calcificazioni multifocali e distrofiche composte da dentina secondaria mal definita.8,29-31 Calcificazioni sono stati anche descritti da alcuni autori come dentina-like, bonelike e fibrotica.10,32,33 Holan24 ha descritto le calcificazionicome strutture osteo-dentine simili a tubi che si estendono lungo l’intera lunghezza del canale pulpare, circondate da tessuto pulpare collegato solo alla dentina della radice in alcune aree.

In uno studio condotto da Lundberg e Cvek,32 non sono stati trovati microrganismi in nessuno dei campioni studiati. I componenti infiammatori, indicativi di un processo patologico, sono solitamente assenti nei denti con CM.5,8,10,13,4,32,34 Sulla base di questi studi istopatologici, la CM asintomatica non indica la necessità di un trattamento canalare.10,14,18,32

Opzioni di trattamento

L’aspetto scuro dei denti affetti da CM non è solo una grande preoccupazione estetica, ma presenta anche al clinico una grande sfida di trattamento. Recentemente, West35 ha suggerito quattro potenziali opzioni di trattamento per il ripristino dell’estetica nei denti scoloriti affetti da sclerosi del complesso canalare. Le quattro opzioni di trattamento con un esempio di una relazione di caso sull’opzione uno e due sono descritte di seguito.

1. Sbiancamento vitale/Sbiancamento esterno

A causa della sua natura conservativa, diversi autori sostengono che lo sbiancamento esterno o vitale dovrebbe essere considerato come una prima opzione di trattamento.35-38 Greenwall37 ha descritto una tecnica di sbiancamento dei denti vitale per i singoli denti colpiti. L’autore ha sostenuto l’uso del gel di perossido di carbamide 20% in un vassoio di sbiancamento vitale convenzionale modificato in cui vengono create finestre adiacenti al dente scolorito, su entrambi i lati.

Questa modifica impedirà il trabocco di liquido sbiancante ai denti adiacenti che potrebbe causare uno sbiancamento irregolare. Lo svantaggio di questa particolare tecnica è che il progresso può essere lento a causa della natura dello scolorimento e il risultato finale potrebbe non essere accettabile. Un vantaggio di questa opzione di trattamento è che i pazienti sperimentano limitata o nessuna sensibilità durante la procedura di sbiancamento.37

Joiner39 ha suggerito che l’uso di una bassa concentrazione per un tempo di trattamento più lungo ridurrà gli effetti negativi (come risultato della rapida diffusione dei radicali liberi) dello sbiancamento. Inoltre, l’uso prolungato di prodotti sbiancanti a bassa concentrazione (ad esempio 10-20% di perossido di carbamide) fornisce una maggiore stabilità.39

Haywood e DiAngelis40 hanno discusso due approcci quando si considera lo sbiancamento esterno come opzione di trattamento per migliorare l’estetica:

Sbiancamento del vassoio: gli autori hanno sostenuto un getto a forma di ferro di cavallo su cui il vassoio è fabbricato senza vestibolo per consentire il corretto adattamento della soluzione sbiancante.

Vassoio sbiancante singolo: un vassoio non smerlato, senza serbatoio modificato e rifilato per adattarsi a un singolo dente scolorito. I pazienti sono forniti con una singola soluzione di sbiancamento della siringa.

CASE REPORT

Una donna di 29 anni ha presentato una storia di trauma ai suoi denti anteriori mascellari all’età di 13 anni e agenesia dei suoi incisivi laterali mascellari sinistro e destro (Fig. 4). Storicamente, il trattamento ortodontico è stato tentato di spostare i canini nella posizione dei laterali. In seguito al trattamento ortodontico il paziente ha avuto una ricaduta con un conseguente aspetto non estetico.

La preoccupazione principale era una decolorazione gialla sia dei canini mascellari che dell’incisivo centrale sinistro (Fig. 4). La paziente ha cercato una soluzione estetica immediata mentre si sposava tra quattro settimane. L’esame radio-grafico ha rivelato la completa obliterazione del canale dell’incisivo centrale sinistro mascellare asintomatico (Fig. 5A), con sistemi canalari vitali e visibili sui canini (Fig. 5 TER).

Si è deciso di gestire il caso utilizzando la tecnica di sbiancamento vital con perossido di carbamide al 16% (Flash Take Home Whitening System, Whitesmile GmbH, Germania) per tre settimane. Il paziente è stato istruito a sbiancare i denti scoloriti ogni giorno per 45 minuti e il resto dell’arco è stato sbiancato ogni terzo giorno.

La Figura 6 mostra il risultato dopo lo sbiancamento vitale e la Figura 7 il risultato postoperatorio immediato dopo restauri compositi diretti minimamente invasivi per modificare la forma anatomica dei denti e per chiudere il diastema tra il 21 e il 23.

2. Trattamento canalare intenzionale seguito da sbiancamento intra-coronale/non vitale

Rock e Grundy7 hanno raccomandato il trattamento canalare non appena è stata osservata radiograficamente evidenza di restringimento della camera pulpare.

La logica si basava su due considerazioni cliniche: in primo luogo, una volta perso l’accesso al canale c’è un aumentato rischio di perforazione della radice e in secondo luogo, una perdita di accesso coronale al canale radicolare potrebbe comportare un intervento chirurgico se il resto del canale diventa necrotico.

De Cleen11 ha raccomandato un approccio più invasivo creando una cavità di accesso completamente estesa simile a un dente sano non affetto con dimensioni normali della camera.

L’autore era convinto che seguendo questo approccio, la maggior parte della dentina terziaria verrà rimossa e alla fine creerà una traslucenza all’interno della corona.

Rotstein& Walton41 ha concluso che un risultato estetico accettabile potrebbe essere ottenuto sui denti affetti da CM mediante sbiancamento intra-coronale, una volta completato con successo il trattamento canalare. Tuttavia, lo svantaggio della tecnica di sbiancamento non vitale è l’aumentata possibilità di regressione del colore nel tempo.

Il meccanismo esatto responsabile di questa regressione del colore non è ancora definito, anche se la micro perdita attraverso il restauro finale della copertura potrebbe svolgere un ruolo.42

Friedman et al.43 ha osservato denti trattati endodonticamente con sbiancamento non vitale e ha scoperto che nei periodi di richiamo da uno a otto anni, il 79% di questi denti ha illustrato un miglioramento del colore e dell’estetica rispetto al loro aspetto iniziale. Va tuttavia affermato che l’introduzione di una soluzione sbiancante nella camera pulpare può aumentare il rischio di riassorbimento cervicale esterno.44 Procedura di sbiancamento per i denti anteriori trattati endodonticamente può essere avvicinato internamente, esternamente o una combinazione di entrambi a seconda di una corretta valutazione e diagnosi. Haywood e DiAngelis40 hanno discusso diversi approcci quando si considera lo sbiancamento come opzione di trattamento nei denti non vitali:

Sbiancamento in ufficio: la classica tecnica di sbiancamento non vitale in ufficio prevede l’uso di un perossido di idrogeno ad alta concentrazione (35%) che viene posto nella camera pulpare preparata e attivato con una fonte di luce o calore.

Tecnica di candeggina a piedi: una tecnica classica in cui la guttaperca viene rimossa 2mm sotto la giunzione cemento-en-mel, sigillata con un materiale di rivestimento (come il vetro ionomero) con soluzione sbiancante posta e sigillata. Il paziente viene istruito a tornare per visite e follow-up successivi.

Sbiancamento chiuso interno-esterno: lo sbiancamento viene eseguito dall’interno del dente interessato e dalla superficie esterna. La camera pulpare viene preparata e la tecnica della candeggina a piedi viene utilizzata come descritto sopra. Ulteriormente, un singolo vassoio del dente è fabbricato per permettere lo sbiancamento esternamente ed il paziente segue le istruzioni come sostenuto sopra.

Secondo Haywood e DiAngelis e altri autori, questo approccio è considerato più efficace e si rivela più vantaggioso.40 ‘ 45,46

Candeggio aperto interno-esterno: la tecnica è simile alla tecnica chiuso interno-esterno accettare che il dente interessato viene lasciato aperto e il paziente viene incaricato di riempire il dente e vassoio con soluzione sbiancante. La tecnica è altamente dipendente dalla comprensione e dalla cooperazione del paziente.

Per tutti gli approcci è fondamentale rimuovere eventuali residui di corna di polpa prima di eseguire la procedura di sbiancamento interna. Molto spesso una corretta pulizia della camera pulpare e delle corna della polpa si tradurrà in un aspetto migliore.

CASE REPORT

Una donna di 27 anni presentava una sensibilità percussiva sull’incisivo centrale sinistro mascellare. Era anche preoccupata per una decolorazione giallo-marrone di questo dente (Fig. 8) e ha espresso il desiderio di avere i denti “sbiancati”. Una radiografia peri-apicale e una scansione CBCT hanno rivelato che il canale era quasi completamente cancellato (Fig. 9).

Il dente è stato isolato con una diga di gomma utilizzando un divaricatore di tessuto Brinker (Hygenic) morsetto (Fig. 10) per garantire la ritenzione del morsetto a causa della mancanza di un’adeguata area del cingolo sull’aspetto palatale del dente.

Dopo la preparazione della cavità di accesso, la decolorazione della dentina più scura del pavimento della polpa è stata seguita con piccole frese a gambo lungo (Dentsply Sirona) e un inizio.X punta ultrasonica (Dentsply Sirona) fino a quando non è stato localizzato un orifizio del canale piuttosto calcificato (Fig. 11 BIS-D). L’aspetto coronale del canale è stato negoziato con una dimensione 08 C + file (Dentsply Sirona) (Fig. 12) seguito da un 08 K-file. Questa sequenza è stata ripetuta fino alla pervietà del canale e all’intera lunghezza di lavoro (Fig. 13) sono stati raggiunti.

Un file di dimensioni 10 K è stato utilizzato per creare un micro glide path riproducibile prima che il macro glide path fosse completato utilizzando il TruNatomy Glider (Dentsply Sirona) in 8-12 movimenti di spazzolatura del back-stroke. La preparazione del canale è stata effettuata con il file TruNatomy Prime (Dentsply Sirona) seguito da irrigazione del canale con 17% EDTA (Vista Dental) e 3.5% ipoclorito di sodio.

Un punto TruNatomy Prime Guttaperca (Dentsply Sirona) è stato posto nel sistema canalare preparato e l’adattamento verificato radiograficamente (Fig. 14). Infine, il sistema canalare è stato otturato con un trunatomia Prime Guttaperca Point, AH Plus sealer (Dentsply Sirona) e il sistema di otturazione Gutta Smart (Dentsply Sirona) (Fig. 15).

Il dente è stato sbiancato utilizzando la tecnica della candeggina ambulante per 48 ore utilizzando perossido di idrogeno al 35% (Opale End, Ultradent) fino a ottenere un valore più leggero rispetto agli altri denti mascellari. Il contorno gengivale irregolare del dente è stato corretto usando una Sirolasi blu (Dentsply Sirona) (Fig. 16).

Questo è stato seguito da casa sbiancamento degli altri denti mascellari con perossido di idrogeno al 10% (Flash Take Home Whitening System). La cavità di accesso palatale è stata pulita con lucidatura ad aria prima di essere ripristinata con SDR (Dentsply Sirona) e resina composita. Le figure 17 e 18 mostrano il risultato estetico finale ottenuto dopo il trattamento.

3. Candeggio interno ed esterno senza trattamento canalare

Pedorella, Meyer e Woollard47 hanno descritto una tecnica in cui la cavità di accesso viene preparata rimuovendo la dentina sclerotica nella porzione coronale del dente interessato seguita dal posizionamento di una base / fodera adatta sul pavimento della cavità preparata. L’approccio è volto ad affrontare le preoccupazioni estetiche con sbiancamento interno ed esterno senza tentare la procedura canalare.

Pur considerando questo approccio come un’opzione di trattamento adatta, la tecnica non è ben supportata in letteratura e non ha un supporto diffuso. Vari studi hanno concluso che nella maggior parte dei casi è presente uno spazio pulpare con tessuto pulpare.

Le radiografie convenzionali non riescono a catturare la presenza di un microscopico sistema canalare, quindi viene interpretato come un dente completamente sclerotico senza canale radicolare e camera pulpare.5,8,16 Una volta tentata la preparazione della cavità per lo sbiancamento intra-coronale e penetrato inconsapevolmente un microscopico sistema canalare, il tessuto pulpare è esposto a possibili infezioni che potrebbero causare patologia periradicolare.9

4. Copertura completa o parziale extra-coronale

Tradizionalmente, sono stati seguiti vari approcci terapeutici invasivi nel tentativo di migliorare l’aspetto dei denti affetti da CM. Faccette dirette o indirette, corone in ceramica o rimozione di parte della dentina palatale (simile all’accesso endodontico tradizionale) sono tra gli approcci di trattamento tentati per ripristinare l’estetica.

Lo svantaggio di questi approcci invasivi è la rimozione della struttura del dente sano e l’indebolimento della struttura del dente rimanente.44 Rapporti recenti hanno suggerito lo sbiancamento esterno come prima opzione di trattamento. Questo trattamento è non invasivo, relativamente conveniente e semplice con risultati prevedibili.48

West35 ha suggerito un’opzione di trattamento più invasiva considerando un restauro a copertura completa. Considerando il fatto che la maggior parte dei denti colpiti da CM sono intatti e non hanno danni strutturali, la preparazione e il posizionamento di un restauro di copertura totale o parziale dovrebbero essere attentamente considerati solo quando approcci più conservativi hanno fallito. Malhotra10 ha anche suggerito la preparazione e il posizionamento di faccette sui denti con grandi restauri esistenti, fratture o difetti. Può anche essere considerata una combinazione di opzioni di trattamento.

CONCLUSIONE

Il trattamento della CM, sia endodonticamente che esteticamente, rimane impegnativo anche per il medico esperto. In questo articolo gli autori forniscono una panoramica della CM e alcuni consigli clinici sulla gestione di questa condizione sia endodonticamente che esteticamente. Una diagnosi accurata, basata su risultati clinici e radiografici, guiderà il professionista a selezionare l’approccio terapeutico appropriato o la combinazione di approcci per ogni caso individualizzato.

Dichiarazione

Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi da dichiarare.

Significato clinico

Questo articolo di recensione mira a dare al lettore una supervisione approfondita sull’eziologia e la presentazione clinica della metamorfosi calcifica. Gli autori forniscono anche alcune informazioni sulla gestione clinica di questi casi, spesso complessi e difficili da gestire clinicamente.

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Corrispondenza:
Martin Vorster
Dipartimento di Odontologia, Scuola di Odontoiatria, Università di Pretoria
Gauteng, Sud Africa
E-mail: [email protected]

Contributi dell’autore:
1 . Peet J van der Vyver: Pazienti trattati, follow-up con i pazienti, scrittura scientifica e correzione di bozze del manoscritto-25%
2 . Martin Vorster: Scrittura scientifica e correzione di bozze del manoscritto-25%
3 . Casper H Jonker: Scrittura scientifica e correzione di bozze del manoscritto-25%
4 . Nicoline Potgieter: Scrittura scientifica e correzione di bozze del manoscritto-25%