ORIGINAL ARTICLE
Year : 2016 | Volume : 3 | Issue : 1 | Page : 7-10
Brachial artery injury management: Case series
Suraj Wasudeo Nagre
Department of CVTS, Grant Medical College, Mumbai, Maharashtra, India
| Date of Web Publication | 13-Apr-2016 |
Correspondence Address:
Suraj Wasudeo Nagre
Department of CVTS, Grant Medical College, Mumbai, Maharashtra
India
Source of Support: None, Conflict of Interest: None
DOI: 10.4103/0972-0820.180200
| Abstract |
Abbiamo effettuato questo studio retrospettivo per analizzare le nostre strategie per la gestione e il trattamento chirurgico dell’arteria brachiale lesioni. Venti pazienti con lesioni traumatiche dell’arteria brachiale sono stati sottoposti a intervento chirurgico presso la nostra istituzione, da maggio 2013 a gennaio 2016. Quindici pazienti erano maschi e cinque erano femmine (fascia di età, 20-45 anni; media, 30 anni). Dodici dei pazienti avevano ferite penetranti (due avevano ferite da arma da taglio; due avevano lesioni ai vetri delle finestre; e otto avevano incidenti industriali); otto avevano lesioni da trauma contusivo (incidenti stradali). Cinque pazienti hanno avuto una lesione del nervo periferico. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a esame ecografico Doppler. La riparazione ha coinvolto anastomosi end-to-end per otto lesioni, innesti interposizionali di innesto di vena safena inversa per otto e riparazione primaria per quattro. La continuità venosa è stata raggiunta in 8 pazienti su 12 che avevano lesioni venose importanti. Nove dei venti pazienti richiedevano fasciotomia primaria. Il follow-up ha mostrato che due dei cinque pazienti con lesione del nervo periferico avevano disabilità apparenti a causa di lesioni nervose. Non ci sono stati morti. Buoni risultati possono essere raggiunti in pazienti con lesioni dell’arteria brachiale mediante l’uso di un attento esame fisico, ecografia Doppler e riparazione vascolare e debridement di tessuti non vitali. La lesione neurologica traumatica affrontata speditamente con l’innesto del nervo può ridurre la disabilità successiva.
Parole chiave: Lesione dell’arteria brachiale / complicanze / diagnosi / chirurgia, angiografia tomografica computerizzata, lesioni dei nervi periferici, vena safena, trombosi/eziologia
Come citare questo articolo:
Nagre SW. Gestione delle lesioni dell’arteria brachiale: serie di casi. Indiano J Vasc Endovasc Surg 2016;3: 7-10
Come citare questo URL:
Nagre SW. Gestione delle lesioni dell’arteria brachiale: serie di casi. Indiano J Vasc Endovasc Surg 2016 ;3:7-10. Disponibile da: https://www.indjvascsurg.org/text.asp?2016/3/1/7/180200
| Introduzione |  |
Traumatica dell’arteria brachiale lesioni costituiscono una percentuale elevata di arteriosa periferica lesioni. Negli ultimi anni, il tasso di salvataggio degli arti ha raggiunto quasi il 100% a causa del trasporto precoce dei pazienti in ospedale, della diagnosi precoce, dell’aumentata esperienza chirurgica e degli sviluppi nel trattamento dello shock ipovolemico e dell’uso della terapia antibiotica. ,,
Riportiamo i risultati di un’analisi retrospettiva delle nostre strategie per la gestione e il trattamento chirurgico delle lesioni traumatiche dell’arteria brachiale.
| Pazienti e Metodi | |
una Ventina di pazienti con lesioni traumatiche dell’arteria brachiale lesioni ha subito un intervento chirurgico presso il nostro istituto, da Maggio 2013 a gennaio 2016.
Le lesioni dell’arteria brachiale sono state diagnosticate mediante esame fisico, ecografia Doppler e arteriografia. I seguenti risultati sono stati considerati segni di lesioni arteriose: sanguinamento attivo, ematoma a crescita rapida e pulsatile, estremità pallide e fredde, impulsi distali assenti o molto deboli, deficit neurologici associati e lesioni associate a tessuti ossei e molli. La diminuzione della pressione sistolica arteriosa Doppler rilevata nell’ecografia Doppler è stata considerata diagnostica per lesioni arteriose. L’angiografia è stata eseguita quando le lesioni arteriose sarebbero difficili da esporre chirurgicamente e quando la presenza di lesioni arteriose era problematica da prevedere.
Le indicazioni per la fasciotomia erano compartimenti tesi, legatura venosa maggiore, shock ipovolemico, ischemia della durata di oltre 6 ore e eventuali deficit motori o sensoriali. La ricostruzione ortopedica è stata eseguita dopo la rivascolarizzazione dell’estremità.
È stato eseguito un debridement ottimale dei tessuti molli feriti, quindi sono state esposte strutture arteriose e venose ferite e sanguinanti a e b. L’eparina è stata somministrata per via endovenosa per anticoagulazione sistemica prima che i vasi fossero occlusi prossimalmente e distalmente con morsetti vascolari non traumatici. I cateteri a palloncino Fogarty sono stati usati di routine per la trombectomia dei segmenti distale e prossimale prima del ripristino finale del flusso arterioso. I segmenti distali e prossimali dell’arteria sono stati lavati con una soluzione di eparina allo 0,1% per prevenire la formazione di trombi freschi.
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Figura 1: (a) Lesione da schiacciamento dell’arto superiore destro mediante taglio della sega. (b) Arteria brachiale, vena e nervo mediano completamente transetti Fare clic qui per visualizzare |
L’anticoagulante sistemico con eparina è stato somministrato postoperatorio a pazienti con gravi lesioni dei tessuti molli e sottoposti a riparazione venosa con innesti di interposizione della vena safena autologa inversa. Tutti i pazienti hanno ricevuto una terapia antibiotica preoperatoria e postoperatoria a causa dell’elevato rischio di infezione correlato alla contaminazione nelle lesioni penetranti o alla presenza di corpi estranei nelle ferite.
| Risultati | |
Quindici pazienti erano di sesso maschile, e cinque erano di sesso femminile (età compresa tra 20-45 anni; media, 30 anni). Dodici dei pazienti avevano ferite penetranti (due avevano ferite da arma da taglio; due avevano lesioni ai vetri delle finestre; e otto avevano incidenti industriali); otto avevano lesioni da trauma contusivo (incidenti stradali). Cinque pazienti hanno avuto una lesione del nervo periferico. Trentaquattro (59,6%) erano attivamente sanguinanti.
L’esame fisico e l’ecografia Doppler hanno rivelato l’assenza di impulsi arteriosi in 18 pazienti e deboli impulsi arteriosi in due pazienti. Per le lesioni dell’arteria brachiale, l’indice medio di pressione Doppler brachiale-brachiale era 0,42 ± 0,08 (intervallo, 0,25-0,5) preoperatorio e 0,88 ± 0,02 (intervallo, 0,8-0,9) postoperatorio. Diciotto pazienti sono stati sottoposti a angiografia preoperatoria per confermare la lesione vascolare.
La riparazione delle venti lesioni arteriose richiedeva anastomosi end-to-end per otto delle lesioni; l’interposizione inversa, autologa, della vena safena innesta a per otto; e riparazione primaria per quattro. In 12 pazienti, le principali lesioni venose sono state associate a lesioni arteriose. In otto di questi pazienti, la continuità venosa è stata ripristinata con innesti di interposizione della vena safena a, anastomosi end-to-end e riparazione primaria. Quattro vene brachiali gravemente ferite sono state legate.
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Figura 2: (a) Innesto di interposizione dell’arteria brachiale, della vena mediante innesto della vena safena e del nervo mediano con innesto nervoso surale. (b) Fasciotomia dell’avambraccio per prevenire la sindrome compartimentale Clicca qui per vedere |
Due dei venti pazienti avevano lesioni ai tessuti molli e alle strutture ossee. Le fratture si sono verificate più frequentemente tra i pazienti con trauma contusivo. Otto pazienti (17,5%) hanno avuto lesioni tendinee che sono state riparate perioperativamente dai chirurghi plastici.
Nove dei venti pazienti hanno richiesto la fasciotomia primaria dell’avambraccio b. Tutti i pazienti sottoposti a procedure di riparazione venosa o legatura hanno avuto edema all’estremità superiore. Questo edema è diminuito con un innalzamento dell’estremità e si è risolto in tutti i pazienti durante il periodo di follow-up (circa 10-30 giorni). Cinque pazienti su venti avevano lesioni ai nervi periferici: tre avevano lesioni ai nervi mediano e ulnare, uno aveva lesioni al solo nervo mediano e uno aveva lesioni al solo nervo ulnare. Due dei cinque pazienti con trauma penetrante avevano lesioni nervose che sono state trattate perioperativamente dal chirurgo plastico a. I restanti tre pazienti con lesioni nervose sono stati sottoposti a elettromiografia per la valutazione delle lesioni e sono stati seguiti in cliniche di neurochirurgia e riabilitazione. Durante il periodo di follow-up, il recupero funzionale è stato raggiunto in 2 dei 3 pazienti con lesione nervosa. Nell’altro paziente, la disabilità era chiaramente evidente durante il follow-up. In alcuni casi, chirurgo plastico di aiuto è stato preso per chiudere la ferita a e b.
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Figura 3: (a) la Chiusura della ferita eseguito da un chirurgo plastico. (b) Ferita completamente guarita Clicca qui per vedere |
Due pazienti hanno avuto trombosi postoperatoria precoce. In questi pazienti, la riperfusione arteriosa è stata raggiunta con embolectomia.
Il periodo di ospedalizzazione medio era di 10 giorni (intervallo, 2-20 giorni). Il tempo di ospedalizzazione è stato più lungo per i pazienti sottoposti a fasciotomia a causa della sindrome compartimentale, della riparazione venosa, della lesione muscoloscheletrica o della lesione del nervo. Il periodo medio di follow-up è stato di 16 mesi (intervallo, 6-24 mesi); le visite di follow-up erano di solito necessarie per esami ortopedici o neurologici.
| Discussione | |
la morbilità e La mortalità associate con arteria brachiale lesioni dipendono dalla causa del danno stesso, che vena o di un tendine è ferito, e se muscoloscheletrico e lesioni nervose sono presenti anche.
I pazienti con evidenti sintomi clinici di lesioni dell’arteria brachiale rilevati dall’esame fisico e quelli in cui l’ecografia doppler dimostra una sostanziale differenza di pressione tra l’arteria brachiale destra e sinistra devono essere sottoposti a riparazione chirurgica senza ulteriore esame angiografico. L’ecografia doppler dell’estremità superiore ha dimostrato di essere specifica e sensibile come l’arteriografia nel rilevare lesioni dell’arteria brachiale. ,,,] Normalmente, l’indice medio di pressione Doppler brachiale-brachiale tra i due arti superiori è di circa 0,95; raramente è < 0.85. Nei nostri pazienti, questa misurazione era significativamente inferiore al normale). Se l’incertezza rimane riguardo alle lesioni vascolari dopo l’esame fisico e l’ecografia Doppler, l’angiografia può essere usata per confermare la lesione vascolare. Diciotto dei nostri pazienti hanno richiesto l’angiografia preoperatoria.
Quattro pazienti hanno mostrato insufficienza cardiaca. Gli impulsi di quei pazienti non erano palpabili all’esame manuale ma sono stati rilevati all’esame Doppler. L’esplorazione chirurgica ha rivelato la lesione parziale dell’arteria brachiale. Questi risultati possono essere spiegati dal flusso collaterale o dal flusso che bypassa l’arteria brachiale parzialmente ferita.
Deve essere eseguito un accurato debridement tissutale per evitare infezioni batteriche. Dopo aver raggiunto il controllo prossimale e distale dell’arteria sanguinante, l’arteria deve essere esplorata fino a quando non è evidente la parete arteriosa non ferita. Entrambi i segmenti dell’arteria brachiale possono essere mobilizzati mediante legatura dei rami minori immediati; questa procedura fornisce una lunghezza aggiuntiva e riduce la tensione all’anastomosi.
L’anastomosi end-to-end è preferibile se può essere eseguita senza tensioni o danni ai principali vasi collaterali. Altrimenti, l’innesto di interposizione della vena safena è la scelta migliore, perché ha migliori tassi di pervietà e una migliore resistenza alle infezioni rispetto agli innesti sintetici.
Sebbene il tasso di trombosi associato alla riparazione venosa varia dal 39% al 59%, le vene principali ferite devono essere riparate in modo che il flusso arterioso possa essere ripristinato. , Siamo stati in grado di ripristinare la continuità venosa in 8 dei 12 pazienti con gravi lesioni venose.
Tre pazienti hanno avuto trombosi postoperatoria precoce; la riperfusione arteriosa è stata raggiunta in due di questi pazienti mediante embolectomia.
L’edema compartimentale o la contusione possono compromettere il drenaggio venoso e il flusso arterioso e possono causare lesioni da pressione ai nervi. , Nove dei nostri pazienti sono stati sottoposti a fasciotomia primaria dell’avambraccio e due hanno avuto fratture ossee. Nei pazienti con lesioni muscoloscheletriche, la rivascolarizzazione arteriosa è stata eseguita prima della stabilizzazione della lesione scheletrica in modo che il tempo di ischemia potesse essere ridotto al minimo.
La lesione neurologica continua a distruggere la funzione dell’arto superiore anche dopo una riparazione arteriosa di successo. Le lesioni venose importanti, le fratture e la distruzione diffusa del tessuto possono anche influenzare la funzione a lungo termine dell’estremità. Se le procedure primarie e secondarie di riparazione del nervo sono utili è un punto di controversia. Il tasso di disabilità funzionale varia dal 27% al 44% quando una lesione all’estremità superiore include lesioni nervose.
Nella nostra serie, i risultati dei nostri cinque pazienti con lesioni nervose erano simili a quelli dei pazienti discussi in altri rapporti. , Un paziente con lesione del nervo ha avvertito la disabilità severa e a lungo termine. Questo paziente è stato seguito in neurochirurgia e cliniche di riabilitazione.
Negli ultimi 20 anni, l’amputazione associata a lesioni arteriose degli arti superiori è diminuita a un tasso di 3,1-3,4% a causa dei progressi nel trattamento dello shock, dell’uso della terapia antibiotica e dell’aumentata esperienza chirurgica. Nessuno dei nostri pazienti ha richiesto l’amputazione. Nessuno dei nostri pazienti è morto.
| Conclusione | |
In un arto superiore che è gravemente minacciate da ischemia, è essenziale che arteriosa e principali venosa esplorazione e riparazione vascolare essere eseguito, in collaborazione con débridement dei tessuti danneggiati, se la redditività è da ristrutturare. Un attento esame clinico, l’ecografia Doppler e le misurazioni della pressione sono importanti quanto l’angiografia nella diagnosi delle lesioni vascolari. La lesione neurologica traumatica può influenzare significativamente il grado di disabilità a lungo termine dopo lesioni agli arti superiori, quindi dovrebbe essere riparata principalmente da un chirurgo plastico.
Sostegno finanziario e sponsorizzazione
Nulla.
Conflitti di interesse
Non ci sono conflitti di interesse.
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Hunt CA, Kingsley JR. Vascular injuries of the upper extremity. South Med J 2000;93:466-8.
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Shanmugam V, Velu RB, Subramaniyan SR, Hussain SA, Sekar N. Management of upper limb arterial injury without angiography – Chennai experience. Injury 2004;35:61-4.
|
|
|
Cihan HB, Gülcan O, Hazar A, Türköz R. Peripheral vascular injuries. Ulus Travma Derg 2001;7:113-6.
|
|
|
Yavuz S, Tiryakioglu O, Celkan A, Mavi M, Ozdemir A. Procedure chirurgiche di emergenza nelle lesioni vascolari periferiche. Turk J Vasc Surg 2000;1:15-20.
|
|
|
Roberts RM, String ST. Lesioni arteriose alle estremità ferite da fucile: fattori necessari per una gestione di successo. Chirurgia 1984;96:902-8.
|
|
|
Weaver FA, Hood DB, Yellin AE. Vascular injuries of the extremities. In: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 862-71.
|
|
|
Meissner M, Paun M, Johansen K. Duplex scanning for arterial trauma. Am J Surg 1991;161:552-5.
|
|
|
Johnston KW. Ischemia degli arti superiori. In: Rutherford RB, editore. Chirurgia vascolare. 5 ° ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. pag. 1111-39.
|
|
|
Levin PM, Rich NM, Hutton JE Jr.Circolazione collaterale nelle lesioni arteriose. Arch Surg 1971;102: 392-9.
|
|
|
Timberlake GA, O’Connell RC, Kerstein MD. Lesione venosa: Per riparare o legare, il dilemma. J Vasc Surg 1986; 4: 553-8.
|
|
|
Rich NM. Principi e indicazioni per la riparazione venosa primaria. Chirurgia 1982;91:492-6.
|
|
|
Velmahos GC, Theodorou D, Demetriades D, Chan L, Berne TV, Asensio J, et al. Complicanze e tassi di non chiusura della fasciotomia per traumi e fattori di rischio correlati. Mondo J Surg 1997; 21:247-52.
|
|
|
Williams AB, Luchette FA, Papaconstantinou HT, Lim E, Hurst JM, Johannigman JA, et al. L’effetto della fasciotomia precoce rispetto a quella tardiva nella gestione del trauma delle estremità. Chirurgia 1997; 122: 861-6.
|
|
|
Visser PA, Hermreck AS, Pierce GE, Thomas JH, Hardin CA. Prognosi delle lesioni nervose sostenute durante il trauma acuto alle arterie periferiche. Am J Surg 1980;140: 596-9.
|
|
|
Rich NM, Spencer FC. Trauma vascolare. Philadelphia: WB Saunders; 1978. pag. 125-56.
|
|
|
Hardin WD Jr., O’Connell RC, Adinolfi MF, Kerstein MD. Lesioni arteriose traumatiche degli arti superiori: determinanti della disabilità. Am J Surg 1985;150: 266-70.
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