Significato clinico

PERCHÉ QUESTO È IMPORTANTE PER LA PRATICA CLINICA?

Nonostante il nostro obiettivo generale di sostenere i principi etici descritti nel Rapporto Belmont, questo non è sempre possibile. Sebbene i medici e gli altri professionisti forniscano effettivamente assistenza medica per i pazienti, i professionisti hanno molti altri ruoli; ad esempio come protettore del personale ospedaliero, come guardiano della salute pubblica, come cittadino e come essere umanista e spirituale nel suo diritto. Alcune situazioni sorgono nella pratica clinica quotidiana che crea conflitto tra questi ruoli e complica l’etica del processo decisionale quotidiano della pratica medica. Ad esempio, immagina di aver diagnosticato un paziente con tubercolosi attiva, ma rifiuta il trattamento. Nel tuo ruolo di praticante, ti impegni in una conversazione con lui sulla sua declinazione del trattamento e decidi che il paziente possiede la capacità di declinare. Siete quindi eticamente tenuti a rispettare l’autonomia di questo paziente nel prendere le proprie decisioni mediche, ma siete anche tenuti a proteggere e servire la salute della comunità in generale riguardo al rischio di contagio infettivo. Come si fa a pesare questi interessi in competizione? Quale ripercussione legale si può affrontare se si dà la priorità uno sopra l’altro?

Considera un altro caso. Ti stai prendendo cura di un giovane portato dalla polizia dopo che è stato trovato vagare su una strada senza scarpe. Nell’ED, è agitato e combattivo con il personale. Decidi per motivi clinici che richiederà un workup completo incluso il posizionamento IV, i laboratori e l’imaging, ma sta urlando categoricamente che “vuole andarsene” e cerca di colpire qualsiasi fornitore che si avvicini a lui. Puoi mettere una flebo contro la sua volontà? Puoi trattenerlo o sedarlo contro la sua volontà? Ancora una volta, quali passi è necessario prendere per assicurarsi di essere legalmente protetti?

Ricordiamo che un atto illecito è un atto, o omissione di un atto, che provoca lesioni o danni a un individuo. In particolare per quanto riguarda l “illustrazione di cui sopra, la common law torto di” assalto “coinvolge” un atto o omissione che induce un individuo a sperimentare ragionevole paura o apprensione di una batteria immediata.”Qui la batteria è legalmente definita come “contatto dannoso o offensivo”. Il posizionamento del IV costituisce una batteria? Allo stesso modo, il torto della “falsa prigionia” comporta un atto/omissione che si traduce in un individuo “confinato o legato in uno spazio definito senza possibilità di fuga.”L’atto di trattenere e sedare il paziente costituisce una falsa reclusione?

La domanda si riduce quindi a una domanda su come i fornitori di servizi medici possono proteggere sia i loro pazienti che se stessi in mezzo a questo sciame di principi etici contrastanti, ruoli in disaccordo e rischio di azioni legali. La risposta in parte sta in una valutazione completa e approfondita della capacità di un paziente per il processo decisionale medico. Questa valutazione è la base su cui i fornitori di servizi medici possono ottenere protezione legale quando agiscono contro i desideri immediati di un paziente al servizio del benessere del paziente, del personale o del pubblico in generale.

Nel contesto del caso di cui sopra, fino al completamento di una valutazione della capacità, posizionare una flebo contro la volontà di questo paziente costituisce il torto della batteria. Metterlo in stato di fermo costituisce il reato di falsa detenzione. Trattenerlo chimicamente o fisicamente equivale al torto della batteria e alla falsa prigionia . Pertanto, una valutazione della capacità decisionale DEVE essere eseguita prima di agire senza il consenso del paziente.

QUANDO VALUTARE LA CAPACITÀ?

La valutazione della capacità decisionale deve essere coinvolta in ogni interazione con il paziente. La profondità di questa valutazione può variare caso per caso, a seconda di 1) l’acuità della malattia, 2) l’età del paziente e lo stato funzionale, 3) gli obiettivi del paziente o della famiglia per la cura, 4) l’ambiente clinico o 5) qualsiasi numero di altri fattori. Ricorda che una valutazione della capacità è valida solo nel tempo, nel luogo e nella situazione in cui la valutazione ha avuto luogo . È quindi un’istantanea nel tempo e non può essere applicata a nessun altro momento o situazione. Ad esempio, un paziente con una storia di demenza non manca automaticamente di capacità. Al momento della valutazione della capacità, possono essere lucidi e in grado di partecipare in modo significativo alla discussione, indicando quindi potenzialmente una capacità decisionale nel momento presente. Tuttavia, due settimane in futuro, lo stesso paziente può essere disorientato a tal punto che l’individuo viene successivamente trovato dall’esame per mancanza di capacità. Allo stesso modo, un paziente intossicato può essere temporaneamente compromesso fino a quando l’individuo è sobrio, e può, dopo aver raggiunto la sobrietà clinica, essere in grado di prendere decisioni mediche ragionevoli e sane.

Alcuni trigger specifici per indagare ulteriormente la capacità decisionale di un paziente includono :

• Incapacità di voce una decisione
• la Coperta di accettazione o di rifiuto delle cure
• Assenza di domande circa il trattamento essere offerti o forniti
• Eccessivo o inconsistenti ragioni del rifiuto della cura
• Nuovo incapacità di svolgere le attività della vita quotidiana
• Iperattività, comportamento dirompente, o agitazione
• Labile emozioni o effetto.
• Allucinazioni
• Clinici di intossicazione

Il punto saliente per il lettore è che alcuni modo di valutazione delle competenze medico-decisionali di un paziente dovrebbe essere parte di ogni incontro paziente, e dovrebbe essere scalato al grado di gravità della malattia e disturbi mentali. La valutazione iniziale della capacità non deve essere più di un esame standard del paziente, ad esempio un aspetto generale, livello di coscienza, orientamento a sé/tempo/situazione, osservazione del comportamento e dell’affetto e uno sforzo per accertare la capacità del paziente di comprendere e comprendere le informazioni mediche. Se ci sono risultati riguardanti questa impressione iniziale, dovrebbe essere eseguito un esame più approfondito.

COME VALUTARE LA CAPACITÀ?

Ricordiamo che, come definito sopra, la capacità è una determinazione funzionale che un individuo è o non è in grado di prendere una decisione medica all’interno di una determinata situazione. Questo è relativo alle capacità di base del paziente, riguarda solo la situazione attuale e tiene conto della gravità delle possibili conseguenze . Questo è un esame che i fornitori in psichiatria, psicologia, e cure primarie possono essere abbastanza familiarità con e confortevole esecuzione. I fornitori in altri settori possono avere un’esperienza più limitata con questa valutazione. Idealmente, dovrebbe essere praticato regolarmente, in modo che possa essere eseguito rapidamente e correttamente quando necessario. Questo processo è stato descritto come un” calcolo complesso che coinvolge lo stato mentale di un paziente, la capacità cognitiva, la cultura, l’istruzione, l’alfabetizzazione sanitaria e la capacità di articolare i problemi di preoccupazione”.

A causa di problemi legali riguardanti il licensure, questa valutazione non è un lavoro appropriato per infermieri, assistenti infermieristici, tecnici o altro personale di supporto. Spesso, gli psichiatri sono considerati gli esperti di questa valutazione e possono essere coinvolti in situazioni particolarmente complesse che richiedono l’opinione di esperti. Tuttavia, questi fornitori non sono sempre prontamente disponibili per la consultazione immediata. Pertanto, in particolare nell’ambito del pronto soccorso, può essere immediatamente necessaria una rapida valutazione della capacità a causa dell’elevata acuità della malattia fisica o mentale. Pertanto, qualsiasi medico autorizzato, assistente medico o infermiere può e deve essere in grado di valutare e determinare la capacità.

Il fondamento di questa valutazione è l’esame di stato mentale (MSE); non si può determinare la capacità senza questo.

Un esame approfondito dello stato mentale dovrebbe includere la valutazione di quanto segue:

1. Aspetto e comportamento generale: habitus del corpo, toelettatura e igiene, contatto visivo, caratteristiche distintive, comportamento generale

2. Attività motoria: Postura, movimenti, espressioni facciali, agitazione psicomotoria o ritardo

3. Discorso: Quantità, tasso, volume, fluidità, e la capacità per gli altri di comprendere la lingua utilizzata

4. Umore: definito come l’esperienza soggettiva dell’individuo dello stato emotivo interiore del paziente. Considera di chiedere: “come descriveresti il tuo stato d’animo?”

5. Influenza: La tua osservazione oggettiva dei comportamenti che suggeriscono lo stato emotivo interiore del paziente

6. Processo di pensiero: flusso e forma di pensiero

7. Contenuto del pensiero: Contenuto dei pensieri del paziente, cioè ossessioni, deliri, fobie, ideazione suicida o omicida

8. Disturbi percettivi: Allucinazioni

9. Sensorio: Livello di coscienza e stabilità della coscienza

10. Cognizione: Attenzione, capacità di concentrazione, memoria a breve termine. Questo può essere permanentemente o temporaneamente compromesso da una condizione medica come demenza, delirio, intossicazione, ecc.

11. Insight: La comprensione del paziente della sua malattia e dei trattamenti richiesti.

12. Giudizio: La capacità del paziente di riconoscere e comprendere le conseguenze delle azioni e delle decisioni

Una comprensione completa dello stato mentale di un individuo o almeno completa come le condizioni cliniche del paziente consentiranno, è imperativa per una determinazione accurata della loro capacità di prendere decisioni mediche. Questo esame fornisce le basi su cui costruire un argomento a favore o contro la capacità di un paziente.

Nell’ambiente medico, un paziente dimostra la capacità dimostrando quanto segue :

1. la Comprensione di informazioni rilevanti per la decisione in questione
2. Possibilità di valutare rischi e benefici, e di valutare opzioni alternative
3. Comunicare chiaramente con i fornitori di servizi medici circa la decisione in questione, e verbalizzare la decisione finale
4. la Coerenza logica e il processo decisionale durante tutto l’incontro

si Consideri il caso di nuovo dall’alto – il giovane uomo che ha portato in agitazione e combattivo, dopo essere stato trovato a girovagare in una strada senza scarpe. Documentazione del suo esame di stato mentale si potrebbe osservare e documentare quanto segue:

1. Aspetto e comportamento generale: Apparendo spettinato, maleodorante, i piedi e la parte inferiore delle gambe sono coperti di sporcizia, appare agitato

2. Attività motoria: Contorcendosi nel letto e cercando di tirare fuori impulso bue e monitor conduce

3. Discorso: Slurred e difficile da capire, urlando ad alta voce, il discorso è sotto pressione e rapido

4. Mood: “Fammi uscire di qui, ho bisogno di andarmene”

5. Effetto: espansivo, ostile

6. Processo di pensiero: Tangenziale, salta da argomento a argomento senza processo lineare

7. Contenuto del pensiero: Ossessivo di voler lasciare, sembra avere un’intensa paura di qualcuno che “viene dopo di lui”

8. Disturbi percettivi: Appare stimolato internamente

9. Sensorium: Livello elevato di vigilanza, iper-vigile

10. Cognizione: Scarsa attenzione, incapace di partecipare a una conversazione lineare

11. Insight: Estremamente povero-incapace di trasmettere la comprensione del suo stato mentale anormale

12. Giudizio: Estremamente povero-incapace di comunicare una comprensione delle conseguenze del suo desiderio di lasciare il pronto soccorso prima dell’esame e del test

Sulla base di questo esame di stato mentale, sarebbe ragionevole e appropriato determinare che questo paziente non ha la capacità di prendere decisioni mediche sane o logiche. Dei quattro criteri per la capacità di cui sopra, non ha dimostrato nessuno. Un paziente privo di capacità decisionale non può né rifiutare né acconsentire al trattamento . Una volta che questa assenza di capacità è stata determinata e documentata, il fornitore medico è legalmente autorizzato a eseguire sedazione, moderazione, venipuntura e altri test o trattamenti come ritenuto appropriato.