Introduzione
La nefropatia a catena leggera (LCCN), da non confondere con la malattia da deposizione a catena leggera (LCDD), è anche conosciuta come nefropatia da mieloma o rene da mieloma;ed è una delle molte complicanze renali del mieloma multiplo. I pazienti affetti in genere hanno una diagnosi consolidata di mieloma multiplo e, come si può prevedere, sono in genere di mezza età per gli adulti più anziani. È il reperto istopatologico più comune nei pazienti con mieloma multiplo e disfunzione renale con una prevalenza del 30-50%. Raramente LCCN può essere la presentazione iniziale di un processo mielomatoso subclinico o fumante, e quindi questa diagnosi deve essere elevata sul differenziale per i pazienti più anziani che presentano lesioni renali acute.
Presentazione clinica
La disfunzione renale da nefropatia cast può essere acuta o progressiva nel tempo e può svilupparsi in qualsiasi punto durante il decorso della malattia. Ci possono essere renaldisorders sovrapposti quali tubulardysfunction (dovuto la tossicità diretta dalle catene leggere), amiloidosis, varioustypes di malattia mediata complesso immune, pathwaydysregulation alternativo del complemento ecc. Proteinuria è di solito gamma nefrosica anche se isnot analisi delle urine riflettente di questo come le proteine consistono principalmente di catene leggere e notalbumin.
Come si formano i calchi e come inducono lesioni?
Le catene leggere libere (FLC) circolanti principalmente come kappa e lambda sono liberamente filtrate dai reni e inizialmente riassorbite dalle cellule tubolari prossimali (PTC) dove causano lesioni e disfunzione PTC. Le cellule tubolari prossimali ora disfunzionali areoverwhelmed dal carico filtrato delle catene leggere libere e permettono il loro passaggio ai tubuli distali in cui si aggregano con le proteine di Tamm-Horsfall (THP) secernute dall’arto thickascending (TAL) del ofHenle del ciclo. L’interazione catena leggera-THP conduce a formazione di getto che a turncauses l’ostruzione tubolare come pure la rottura tubolare della membrana basale e la disfunzione subsequentrenal. La presenza dei calchi nei tubuli suscita anche una reazione infiammatoria e, se persistente, al rapido sviluppo della fibrosi interstiziale.
Cosadetermina la formazione del cast e la lesione renale?
È stato dimostrato che l’inibizione dell’interazione della proteina lightchain/Tamm-Horsfall impedisce la formazione del getto. L’interazione di successo delle catene leggere e delle proteine Tamm-Horsfall è apparentemente modulata dalle caratteristiche fisiochimiche delle catene leggere. In particolare, la variabilità del dominio CDR3 delle catene leggere porta a diverse affinità per i punti in modo tale che non tutte le catene luminose formino con successo i cast. Volumedepletion, furosemide, acidificazione urinaria e favorevole environssuch ionico come alte concentrazioni di urina di sodio e calcio tutti promuovere castformation.
Lightmicroscopy
È importante conoscere le caratteristiche istologiche classiche della nefropatia a catena leggera, poiché in alcuni casi la presenza di LCCN può essere la presentazione iniziale di un processo subclinico sottostante.
1. I calchi a catena leggera hanno un aspetto eosinofilo su H&E macchia, con un aspetto rosa pallido / chiaro su PAS. Incontrast a questa proteina TH calchi e calchi ialini sono positivi su PAS, colorazione di un colore magenta brillante.
2. I calchi LC di solito hanno un aspetto “fratturato” sulla microscopia ottica. Ciò è un artifactthat di sezionamento di histotechnology accade dovuto la natura dura / rigida dei calchi, che non è veduta in calchi ialini di THor che sono più molli.
3. I getti LC suscitano una risposta infiammatoria inl’interstizio adiacente. I calchi stessi sono spesso circondati da intraluminalimacrofagi e talvolta cellule giganti multinucleate.
Immunofluorescenza
La colorazione monoclonale a catena leggera limitata(kappa o lambda) dei calchi atipici è il risultato caratteristico. IFstaining dopo il recupero dell’antigene non è di solito necessario per confermare monoclonalityof i calchi, ma può aiutare a rivelare la presenza di luce catena prossimale tubulopatia (LCPT) che può beconcurrently presente.
Va notato che la presenza di pochitasti monoclonali di colorazione, senza caratteristiche istologiche classiche, non è sufficienteper una diagnosi di LCCN. Caratteristiche classichistologiche,evidenza di una risposta infiammatoria attiva ai calchi e colorazione monoclonale dovrebbero essere presenti per fare questa diagnosi.
Trattamento
Gestione iniziale
L’obiettivo del trattamento è una riduzione rapida, sostanziale e sostenuta del carico di FLC sierico in quanto ciò è stato dimostrato per promuovere il recupero renale. Inoltre, i fattori che facilitano la precipitazione dei calchi dovrebbero essere evitati o corretti se già presenti. L’espansione intravascolarevolume per mantenere un elevato flusso di urina è importante e l’assunzione di liquidi elevati(3L/die) deve essere mantenuta successivamente. Bortezomib, un inibitore reversibile del proteasoma, in combinazione con desametasone, per la rapida riduzione delle lightchains sieriche libere, è di beneficio nei pazienti con disfunzione renale in quanto la sua clearance non dipende dalla funzionalità renale. Farmaci immunomodulatori come talidomide, pomalidomide e lenalidomide hanno anche dimostrato di essere di beneficio.
Trattamento aggiuntivo
Gli studi sui benefici delle terapie extracorporee sono stati controversi nella migliore delle ipotesi, con alcuni studi che hanno mostrato una significativa riduzione del carico di FLC sierici con tre o più sedute di plasmaferesi e altri che non hanno dimostrato alcun beneficio. Anche gli studi che studiano il beneficio dell’emodialisi ad alto cut off (HCO-HD) sono stati discordanti, con alcuni che suggeriscono una diminuzione precoce e prolungata del carico sFLC e dell’indipendenza dalla dialisi e altri che non mostrano alcun vantaggio rispetto alla dialisi convenzionale. Uno studio di coorte nel 2017 che studia l’efficacia dell’IHD con membrana PMMA adsorbente nella nefropatia da mieloma cast ha suggerito alti tassi di recupero e sopravvivenza renale e potrebbe meritare ulteriori indagini.
Chidinma Enyinna, MD
Fellow, UCSF Nefrologia
Per i prossimi mesi, il focus della serie biopsia sarà su varie caratteristiche del mieloma renale – restate sintonizzati.
