L’Omnibus Budget Reconciliation Act del 1987 (OBRA 87) ha stabilito il diritto di un residente di essere libero da restrizioni fisiche o chimiche nelle case di cura quando viene utilizzato a fini di disciplina o convenienza e quando non è necessario trattare i sintomi medici del residente. Non cooperatività, irrequietezza, vagabondaggio o asociabilità non sono ragioni sufficienti per giustificare l’uso di una restrizione (Agens, 2010).

L’uso delle restrizioni deve essere:

• Riservato alle indicazioni documentate;
• Limitato nel tempo; e
• Spesso rivalutati per le loro indicazioni, efficacia ed effetti collaterali in ogni paziente. (Agens, 2010)

Restrizioni fisiche

Una restrizione fisica è qualsiasi dispositivo, materiale o apparecchiatura collegato o vicino al corpo di una persona che non può né essere controllato né facilmente rimosso dalla persona, e che impedisce deliberatamente o è intenzionalmente destinato a impedire la libera circolazione del corpo di una persona in una posizione di scelta o il normale accesso di una persona al suo corpo. La prevalenza della restrizione fisica varia dal 5% al 56% come riportato nella letteratura esistente (Lai et al., 2011).

Le restrizioni fisiche includono giubbotti, cinghie, cravatte da polso, stecche, guanti, cinture, poltrone, sedie geri e comodini, tra gli altri. La moderazione include anche l’uso (o la minaccia) della forza per far fare a una persona qualcosa a cui stanno resistendo e limitare i loro movimenti, indipendentemente dal fatto che resistano o meno (Nuffield Council on Bioethics, 2009).

L’uso di restrizioni fisiche (comprese le cinture), può aumentare il rischio di morte o lesioni gravi, nonché aumentare la durata di una degenza ospedaliera. Entrambi i periodi prolungati e brevi di uso di moderazione fisica sono associati a piaghe da decubito, perdita di forza muscolare e resistenza, contratture articolari, incontinenza, demoralizzazione, umiliazione, sentimenti di bassa autostima, depressione, aggressività e compromissione del funzionamento sociale (Gulpers et al., 2010). L’uso di restrizioni fisiche può anche creare un dilemma etico limitando l’autonomia e l’indipendenza di una persona (Lai et al., 2011).

Restrizioni chimiche

Decine di migliaia di residenti di case di cura con demenza ricevono potenti farmaci antipsicotici che non sono destinati o approvati per le loro condizioni mediche. Piuttosto, i farmaci sono spesso usati per sedare e controllarli, un terribile sostituto per le cure individualizzate di cui hanno bisogno e meritano. La Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha emesso il suo avvertimento più terribile—noto come black box warning—che i farmaci antipsicotici causano la morte degli anziani con demenza.

La California sostiene la riforma della casa di cura, 2012

Di solito non pensiamo che un farmaco abbia il potenziale per frenare la libera circolazione di una persona. Tuttavia, negli adulti più anziani con demenza c’è una lunga storia di uso antipsicotico e sedativo-restrizioni chimiche-per sottomettere o altrimenti alterare il comportamento di una persona.

Una restrizione chimica è l’uso intenzionale di qualsiasi farmaco per sottomettere, sedare o trattenere un individuo. Le restrizioni chimiche sono state utilizzate per limitare la libertà di movimento di un paziente, di solito in ambienti acuti, di emergenza o psichiatrici. Le restrizioni chimiche sono spesso prescritte per ciò che gli operatori sanitari descrivono come un comportamento pericoloso, incontrollato, aggressivo o violento.

I farmaci anti-ansia, antidepressivi e antipsicotici sono spesso usati per trattare i sintomi comportamentali e psicologici associati alla demenza. Questi farmaci influenzano l’umore, la percezione, la coscienza, la cognizione e il comportamento. Possono diventare una restrizione chimica se usati in modo improprio e possono essere abusati di un mezzo di controllo comportamentale negli adulti più anziani con demenza (Peisah & Skladzien, 2014).

Diversi studi clinici di grandi dimensioni hanno dimostrato un aumento del rischio di mortalità con l’uso di antipsicotici atipici nelle persone con demenza. Tutti gli antipsicotici atipici ora portano un avvertimento della scatola nera da parte della FDA su questo rischio, e un avvertimento simile si applica agli antipsicotici convenzionali. Gli antipsicotici atipici sono collegati a un rischio da due a tre volte più elevato di eventi cerebrovascolari (Steinberg& Lyketsos, 2012).

L’American Geriatric Society (AGS) del 2015 ha aggiornato i criteri di Beers per l’uso sicuro dei farmaci negli adulti più anziani raccomandando di evitare gli antipsicotici per il trattamento dei sintomi comportamentali o delirio nelle persone con demenza a causa dell’aumentato rischio di eventi cerebrovascolari e maggiore rischio di declino cognitivo e mortalità. Inoltre, gli antipsicotici dovrebbero essere evitati a meno che le opzioni non farmacologiche non abbiano fallito o non siano possibili e l’adulto più anziano stia minacciando danni sostanziali a se stesso o agli altri (AGS, 2015).

Tuttavia, un prescrittore può scegliere di prescrivere farmaci antipsicotici per i sintomi comportamentali associati alla demenza e possono essere efficaci in alcuni casi. Il medico prescrittore deve, tuttavia, rivelare al paziente o alla famiglia che il farmaco viene usato off-label* e ottenere il permesso di usarlo per i sintomi comportamentali.

*L’uso off-label è la pratica di prescrivere farmaci per un’indicazione non approvata, gruppo di età, dose o forma di somministrazione.

Alternative alle restrizioni

Sono stati fatti molti tentativi per ridurre l’uso delle restrizioni nella pratica clinica. La maggior parte degli interventi ha utilizzato approcci educativi, con l’obiettivo di migliorare la conoscenza e la fiducia del personale infermieristico per evitare restrizioni fisiche e utilizzare misure alternative che mirano ai problemi sottostanti del residente (Gulpers et al., 2010).

In un piccolo studio olandese che ha coinvolto 30 residenti, l’istruzione, i cambiamenti istituzionali e gli interventi alternativi hanno comportato una significativa riduzione dell’uso delle cinture di sicurezza. Le cinture sono state sostituite con interventi centrati sui residenti come allenamento del movimento e dell’equilibrio, letti inferiori, protezioni dell’anca, supervisione extra e dispositivi di monitoraggio (videocamera, tappetino per sensori e sistemi di allarme a infrarossi) (Gulpers et al., 2010).

Altre strategie sono state utilizzate come alternativa alle restrizioni fisiche. Si consiglia di ridurre l’ingombro, mantenere i corridoi privi di attrezzature e ostacoli e l’uso liberale di binari, maniglioni e pali di trasferimento in stanze, bagni, corridoi e aree comuni. Altri suggerimenti relativi all’ambiente:

• Riprogettare la posizione delle stazioni di cura in modo che siano parte di un design home-like.
• Fornire pressione-relief sedia a rotelle e cuscini per migliorare il comfort.
• Sedie a rotelle inferiori per consentire l’auto-propulsione con i piedi.
• Offrono posti a sedere alternativi comodi e di facile accesso.
• Installare moquette per ridurre le lesioni da cadute.

Le politiche e le attività psicosociali possono anche aiutare a ridurre o eliminare l’uso di restrizioni. Stabilire una routine, incluso un programma di toilette, migliorerà il comfort e ridurrà l’ansia. L’esercizio fisico regolare e luoghi confortevoli per riposare e pisolino sono importanti. Altri suggerimenti psicosociali:

• Valutare e trattare la fame, la sete e il disagio.
• Cambiare farmaci o farmaci cono con effetti negativi.
• Trattare tutte le cause sottostanti, compreso il dolore.
• Valutare l’udito e la vista.
• Stabilire una pianificazione pisolino.
• Alleviare l’impatto.

È possibile accedere online a un toolkit nonfarmacologico per ridurre l’uso antipsicotico negli adulti più anziani promuovendo una salute comportamentale positiva (www.nursinghometoolkit.com).

Le strategie non farmacologiche per gli anziani ospedalizzati e i loro operatori sanitari sono accessibili anche online (www.hospitalelderlifeprogram.org) (AGS, 2015).