Cronologia del volo

A 0741Footnote 1 il 03 maggio 2019, il Douglas DC3C-S1C3G (registrazione C-GJKM, numero di serie 13580), operato da Buffalo Airways Ltd. (Buffalo Airways), partito Hay River/Merlyn Carter Airport (CYHY), Territori del Nord-Ovest, su un volo instrument flight rules per un volo cargo di linea per Yellowknife Airport (CYZF), Territori del Nord-Ovest, con 2 membri dell’equipaggio di condotta a bordo. Il capitano era il pilota volante (PF) e il primo ufficiale (FO) era il pilota non volante (PNF).

La visibilità al momento della partenza era di 4 miglia statutarie (SM) in neve leggera. Pochi minuti dopo, la visibilità è diminuita a 1½ SM in neve leggera, con un soffitto di 3500 piedi sopra il livello del suolo.Nota 2

Dopo la partenza, mentre l’aereo stava salendo a 1200 piedi sopra il livello del mare (ASL)Nota 3 sulla strada per un’altitudine di crociera di 5000 piedi SLM, l’equipaggio di condotta completò la lista di controllo dopo il decollo e applicò il calore del carburatore a 20 °C.

Mentre il FO stava applicando il calore del carburatore, la pressione dell’olio è stata osservata diminuire sul motore sinistro (Pratt& Whitney R-1830-92). Pochi istanti dopo, la temperatura della testata e le indicazioni sulla temperatura dell’olio sono state osservate anche sul motore sinistro. Il capitano ha diretto l’FO a contattare il centro di controllo dell’area per dichiarare un’emergenza PAN PANFOOTNOTE 4 e richiedere un ritorno a CYHY, cosa che l’FO ha fatto. Il manuale di volo dell’aeromobile (AFM) non contiene alcuna procedura per indicazioni anomale del motore.

L’aereo era dotato di un’unità di localizzazione satellitare che riportava le seguenti informazioni ogni 2 minuti:

• Velocità media al suolo
• Traccia media
• Altitudine media del sistema di posizionamento globale (GPS)

La figura 1 mostra la traccia dell’aereo in base ai dati recuperati dall’unità di localizzazione satellitare.

Mentre l’aereo raggiungeva un’altitudine di 1969 piedi SLM (Figura 1, punto 3), il capitano impostò il motore sinistro su un’impostazione di potenza ridotta e aumentò la potenza del motore destro al massimo tranne il decollo (METO) Nota 5 potenza. L’equipaggio di condotta iniziò a predisporre un sistema di atterraggio strumentale verso CYHY tramite TANPO.Nota 6

A 0747 (Figura 1, punto 4), mentre l’aeromobile procedeva a destra verso TANPO, sono stati osservati fumo e olio e sono stati uditi suoni anomali provenienti dal motore sinistro. Utilizzando la lista di controllo di guasto del motore, l’equipaggio di condotta quindi spegnere il motore sinistro e piumato l’elica. A 0748, poiché la situazione era degenerata, è stata dichiarata un’emergenza MAYDAYFOOTNOTE 7. Pochi istanti dopo, l’equipaggio di condotta ha completato la lista di controllo di discesa e avviato la lista di controllo di avvicinamento. Tuttavia, a causa dell’emergenza crescente, l’equipaggio di condotta non è stato in grado di completare la lista di controllo di avvicinamento, che includeva il briefing di atterraggio.

Alle 0753 (Figura 1, punto 7), l’aereo si è livellato a 1214 piedi SLM. Il FO ha osservato una pressione idraulica pari a zero sul manometro del carrello di atterraggio.Nota 8 Pensando che questa pressione zero fosse un problema, lo menzionò al capitano, che poi diresse la FO a “preparare la marcia.”Il FO ha esteso il carrello di atterraggio, che il capitano non si aspettava perché l’aereo non aveva iniziato il suo approccio finale e l’aeroporto non era stato acquisito visivamente.

Alle 0755 (Figura 1, punto 8), mentre l’aereo proseguiva verso TANPO, l’altitudine era compresa tra 1200 e 1300 piedi SLM, e la velocità era mantenuta a circa 100 nodi di velocità indicata (KIAS). Quando l’aereo era abeam TANPO, il capitano ha iniziato una svolta a destra per intercettare il localizzatore per l’approccio finale. La velocità dell’aereo è diminuita da 100 KIAS a 80 KIAS,mentre la sua altitudine è diminuita a 1100 piedi di altitudine. Con la velocità ridotta, la risposta del controllo di volo dell’aereo divenne lenta e il capitano diresse il carrello di atterraggio per essere sollevato (Figura 1, punto 9).

Dopo che il carrello di atterraggio è stato sollevato, alle 07: 59, l’equipaggio di condotta ha sentito suoni anormali e ha sentito vibrazioni dal motore destro. La velocità dell’aereo era di 80 KIAS e la sua altitudine cominciò a diminuire al di sotto di 800 piedi SLM.

Nel tentativo di mantenere l’altitudine, il motore giusto è stato aumentato alla massima potenza di decollo, ma questo non ha avuto alcun effetto. L’equipaggio di volo si preparò quindi per un atterraggio di emergenza, e i flap dell’aereo furono abbassati sul breve finale per ridurre la velocità per il touchdown.

Alle 08: 01, l’aereo atterrò a muskeg su K’atl’Odeeche First Nation land, a circa 3,5 miglia nautiche a sud-est di CYHY. Dopo che l’aereo si fermò, il FO uscì dall’aereo attraverso la finestra dell’equipaggio di destra, mentre il capitano rimase nella cabina di pilotaggio per fissare il motore destro e i sistemi aerei prima di evacuare attraverso la porta di prua. L’FO ha contattato il centro informazioni di volo per informarli dello stato dell’equipaggio e della posizione dell’aeromobile. Il trasmettitore del localizzatore di emergenza non si era attivato durante l’atterraggio forzato, quindi il FO lo ha attivato manualmente per aiutare la ricerca e il soccorso a localizzare l’aeromobile. L’equipaggio di condotta era illeso. L’aeromobile ha subito danni sostanziali (Figura 2). Non c’e ‘ stato nessun incendio dopo l’impatto. I primi soccorritori sono arrivati sul luogo dell’incidente alle 11.14.

Informazioni sul personale

I record indicano che il capitano e FO erano certificati e qualificati per il volo in conformità alle normative vigenti.

Il capitano era in possesso di una licenza di pilota di trasporto aereo e di un certificato medico valido di Categoria 1 al momento dell’evento. Aveva accumulato oltre 9400 ore di volo totale, di cui 300 ore sul tipo.

L’FO era in possesso di una licenza di pilota commerciale – velivolo e di un certificato medico valido di Categoria 1 al momento dell’evento. Aveva accumulato oltre 900 ore di volo totale, di cui 400 ore sul tipo.

Sulla base di una revisione degli orari di lavoro-riposo del capitano e del FO, la fatica non è stata considerata un fattore nell’evento.

Informazioni sugli aeromobili

L’aeromobile è stato certificato, equipaggiato e mantenuto in conformità alle normative esistenti e alle procedure approvate. Il peso e l’equilibrio erano entro i limiti prescritti. L’aereo non era dotato di un registratore dei dati di volo o di un registratore vocale in cabina di pilotaggio, né erano richiesti dal regolamento.

A causa della portata limitata di questa indagine, non è stata determinata la causa dello scarico dell’olio che ha portato allo spegnimento del motore sinistro. Allo stesso modo, la fonte dei suoni anomali che l’equipaggio di condotta ha riferito di aver sentito dal motore destro non è stata identificata.

Procedure operative standard e liste di controllo

Buffalo Airways ha sviluppato liste di controllo normali e di emergenza da utilizzare durante il funzionamento degli aerei Douglas DC3C-S1C3G della società.

Gli elementi relativi al carrello di atterraggio sono inclusi in vari controlli sulla normale lista di controllo, tra cui i seguenti:

DOPO I CONTROLLI AL DECOLLO

GEAR & FLAP………………………….UP & NEUTRO

PRE-ATTERRAGGIO CONTROLLI

GEAR…………………………………………POI GIÙ

GEAR…………………………………………GIÙ, PRESSIONE, VERDE LUCE, POSITIVO, LOCKFootnote 9

Buffalo Airways procedure operative standard (Sop) ampliare la normale lista con la descrizione di sfida e risposta trapani. Le chiamate standard relative agli attrezzi pertinenti sono riportate nella tabella 1.

Tabella 1. Chiamate standard relative agli attrezzi rilevanti (Fonte: Buffalo Airways Ltd., Standard Operating Procedures Douglas DC-3, 705 Airline Operations , amendment 3, section 2.17, pp. 2-13 di 2-14)

Fase di volo	Condizione	Pilota in volo	Pilota non è in volo
Take-Off & Salita	Airborne, Tasso Positivo di Salita	“Tasso Positivo, Gear Up”	“Marcia in Transito”, quindi “Gear up”
Discesa e l’Approccio	1 punto Sopra angolo di planata	“1 punto Sopra, Marcia verso il Basso” “Atterraggio Controlli”, “Alette ¼ “	“Check, Marcia Selezionato”, “Marcia verso il Basso, la Pressione, la Luce Verde”, “Lembi di impostare ¼ ” (Completa di Pre-Landing Checklist), “Pre-Atterraggio Controlli Completa ”

La lista di controllo di emergenza include esercitazioni di sfida e risposta che richiedono un’azione immediata, alcune delle quali devono essere completate dalla memoria. Le esercitazioni da completare a memoria sono indicate da una casella attorno agli elementi della lista di controllo. La lista di controllo di emergenza guasto motore include il seguente elemento relativo al carrello di atterraggio:

un GUASTO al MOTORE

accendere il LIVE di MOTORE

carrello di ATTERRAGGIO………………………UPFootnote 10

L’AFM contiene un singolo motore di procedure di atterraggio che richiedono il carrello di atterraggio essere abbassato quando il velivolo è in avvicinamento finale e ad una altitudine di sicurezza.Nota 11 La procedura Buffalo Airways emergency checklist per l’avvicinamento con 1 motore inoperativo è coerente con il requisito AFM e afferma:

APPROCCIO CON UN MOTORE INOPERATIVO

carrello di ATTERRAGGIO…………………(SUL FINALE di cassetta di SICUREZZA altezza) Nota a piè di pagina 12

Buffalo Airways Pos di un motore, atterraggio includono le seguenti istruzioni:

• Prima di estendere il carrello di atterraggio, assicurarsi che tutti gli altri sistemi idraulici sono spenti.
• Estendere il carrello di atterraggio in un punto tale che la resistenza non causerà undershooting.
• (circa 25 secondi sono necessari per estendere il carrello di atterraggio) Nota a piè di pagina 13

un Singolo motore, prestazioni

L’AFM si afferma, rispetto a un singolo motore, prestazioni:

1. Minima Velocità: Con un motore inoperativo e METO potere o meno il funzionamento del motore, il minimo di velocità per la controllabilità è di 73 nodi IAS . Con il potere di decollo, IAS minimo per controllabilità è 76 nodi. Il controllo dell’aereo sarà più facile se viene volato con 2-3° bank sul lato del motore operativo.
2. Salita monomotore: La velocità di salita del DC-3, con il carrello di atterraggio abbassato e il lembo pieno, è praticamente zero. Con il carrello di atterraggio alzato e il lembo 1/2, la velocità di salita è molto bassa, pertanto, durante l’operazione di arrampicata su un singolo motore, i flap e il carrello di atterraggio dovrebbero essere completamente retratti.
3. Crociera: Fino a METO potenza può essere utilizzato per la crociera con un motore fuori. La velocità dell’aria dipende dal peso lordo e dovrebbe essere mantenuta a 110 nodi a 26.000 libbre., e a 105 nodi a 24.000 e sotto.Nota 14

Questo aereo è partito con un peso di 26 000 sterline.

Gestione delle risorse dell’equipaggio

Buffalo Airways ha un programma di formazione per la gestione delle risorse dell’equipaggio certificato da Transport Canada,nota 15, che include informazioni su una comunicazione efficace. Entrambi i membri dell’equipaggio di condotta hanno ricevuto questa formazione. Il capitano ha completato l’addestramento il 01 maggio 2019 e il FO il 28 dicembre 2018.

Il preambolo al SOPs Buffalo Airways afferma che “la fraseologia tandard deve essere utilizzata per ridurre la probabilità di un’interpretazione errata di una richiesta o di un comando e per avviare azioni correttive per circostanze indesiderabili.”Nota 16

Nel capitolo 10, i POS indicano che “le procedure operative di fusione sono progettate per seguire, il più vicino possibile, le normali procedure operative in modo da ridurre qualsiasi confusione causata da un evento anomalo.”Il SOPs continua a dire che” durante una situazione di emergenza, il PF continuerà a pilotare l’aereo e richiederà le azioni appropriate e la lista di controllo. Che sarà chiamato o letto dal PNF.”Nota 17

Per quanto riguarda la fraseologia standard, il capitolo 10 della POS afferma quanto segue:

Durante situazioni anomale / di emergenza è imperativo che l’equipaggio di condotta non solo comprenda e completi le procedure applicabili, ma assicuri anche che venga mantenuta una comunicazione efficace. La standardizzazione delle chiamate e delle azioni elimina l’imprevisto e migliora la comunicazione.Nota 18

Messaggio di sicurezza

In questo caso, la velocità e l’altitudine dell’aeromobile non potevano essere mantenute, principalmente a causa della maggiore resistenza quando il carrello di atterraggio veniva esteso all’inizio dell’avvicinamento. Ciò evidenzia la necessità di seguire le SOP e utilizzare la fraseologia standard, nonché l’importanza della disciplina della lista di controllo, durante un’emergenza.

Questo rapporto conclude l’indagine del Transportation Safety Board of Canada su questo evento. Il Consiglio ha autorizzato la pubblicazione del presente rapporto in data 11 dicembre 2019. È stato rilasciato ufficialmente il 20 dicembre 2019.