Abstract
l’Adenocarcinoma dell’esofago cervicale è un tumore raro, in confronto all’adenocarcinoma dell’esofago distale che è in aumento ed è spesso associata con esofago di Barrett. Presentiamo un caso di adenocarcinoma esofageo cervicale aggressivo in una donna di 46 anni senza evidenza endoscopica o istopatologica dell’esofago di Barrett. Discutiamo la possibile eziologia di questo tumore e rivediamo le opzioni di trattamento, evidenziando l’importanza di un approccio multidisciplinare alla gestione di questa malattia rara.
1. Introduzione
Gli adenocarcinomi esofagei si presentano tipicamente nel terzo inferiore dell’esofago con una patogenesi legata alla malattia da reflusso gastroesofageo e al successivo sviluppo dell’epitelio di Barrett. Tuttavia, si ritiene che gli adenocarcinomi primari nell’esofago cervicale derivino da ghiandole “cardiache” della mucosa, ghiandole sottomucose o mucosa gastrica eterotopica. L’adenocarcinoma nell’esofago cervicale è un tumore raro con poca conoscenza della sua prognosi tipica o terapia ottimale, compresa la gestione chirurgica ideale e l’uso di chemioterapia neoadiuvante o adiuvante e/o radioterapia.
2. Case Report
Una donna caucasica di 46 anni senza precedenti medici o familiari significativi ha presentato al suo fornitore di cure primarie una storia di un anno di mal di gola e disfagia a cibi solidi. Ha riportato una storia di fumo a distanza nella sua adolescenza e il consumo di alcol rara. Il workup ha incluso uno studio della rondine del bario con un difetto di riempimento persistente nell’esofago superiore che misura 5 cm 1.8 cm proveniente dalla parete posteriore destra dell’esofago. La diagnosi differenziale includeva sia lesioni benigne che maligne dell’esofago superiore. L’endoscopia superiore con ecografia endoscopica ha rivelato una massa ulcerata e friabile che si estende da 15 a 19 cm dagli incisivi con evidenza di invasione nella muscularis propria e sospetto di coinvolgimento del nodo regionale (Figure 1(a) e 1(b)). Le biopsie dall’endoscopia superiore sono risultate positive per adenocarcinoma invasivo moderatamente differenziato(Figure 2(a) e 2 (b)).
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(a) endoscopia Superiore evidenzia la vicinanza del tumore lo sfintere esofageo superiore (UES). (b) Endoscopic ultrasound shows invasion of the tumor into the muscularis propria and suspicion for regional node involvement.
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(a) H&E stain (40 magnification) shows moderately differentiated adenocarcinoma in the deep mucosa beneath intact squamous epithelium. (b) H&E macchia (ingrandimento 100) mostra ghiandole cribriformi e micropapille infiltranti stroma della lamina propria con atipia cellulare moderata.
Il paziente è stato messo in scena come T3N1M0 dopo che una PET / TC del collo ha dimostrato una massa esofagea ipermetabolica con adiacente linfoadenopatia del mediastino destro e superiore. La TAC del torace, dell’addome e del bacino era negativa per le metastasi a distanza. Sei settimane di chemioradioterapia definitiva/neoadiuvante sono state somministrate secondo il regime Ilsen (cisplatino 30 mg/m2 e irinotecan 65 mg / m2 alle settimane 1, 2, 4 e 5 di radioterapia). La radioterapia consisteva in un totale di 64,8 Gy al tumore esofageo primario e nodi adiacenti più 39,6 Gy ai nodi mediastinici superiori. Follow-up PET / CT 14 settimane dopo il completamento della terapia chemioradiazione definitiva ha rivelato continua attività ipermetabolica nell’esofago prossimale e ripetere l’endoscopia superiore ha rivelato tumore residuo. Otorinolaringoiatria eseguito un esofagectomia cervicale, dissezione linfonodale, e avambraccio radiale sinistra microvascolare ricostruzione trasferimento tissutale libero dell’esofago cervicale. Il campione patologico conteneva adenocarcinoma moderatamente differenziato dell “esofago minando l” epitelio squamoso, con metastasi a due dei sei linfonodi paratracheali, ma nessuna evidenza di esofago di Barrett o vestigia identificabili della mucosa gastrica eterotopica.
Cinque mesi dopo l’intervento, ha sviluppato difficoltà con una stenosi anastomotica che è stata dilatata endoscopicamente e determinata a essere il risultato di recidiva tumorale locale. Nove mesi dopo l’intervento chirurgico iniziale, è stata eseguita la laringofaringectomia di salvataggio con una ricostruzione del lembo dell’avambraccio radiale destro. Il decorso del paziente è continuato con una seconda recidiva locoregionale cinque mesi dopo l’intervento chirurgico di salvataggio, che ha richiesto ulteriore chemioterapia / radioterapia a campo limitato (prima cisplatino a basse dosi, poi capecitabina a causa di un rash orticaria e 50,4 Gy). Una terza recidiva cinque mesi dopo in un nodo succlavicolare destro è stata trattata con resezione e concomitante capecitabina / radiazione di campo limitata. Più recentemente, ha avuto evidenza di recidiva multifocale quasi due anni dopo la chemoradiazione iniziale. Attualmente sta partecipando a uno studio clinico di fase II con un inibitore della chinasi Aurora orale e ha una malattia stabile basata sull’imaging radiografico dopo sei cicli di trattamento.
3. Discussione
Il carcinoma a cellule squamose predomina nell’esofago cervicale; l’adenocarcinoma nell’esofago cervicale è estremamente raro con, a nostra conoscenza, meno di 30 casi riportati in letteratura. L’adenocarcinoma dell’esofago distale, al contrario, è comune e la prevalenza relativa è aumentata dall ‘ 1,7% al 10% storicamente fino al 50% di tutti i tumori maligni dell’esofago in studi più recenti . Le ragioni di questo cambiamento nell’istologia non sono ben stabilite, ma possono essere dovute all’aumento simultaneo dell’esofago di Barrett (BE), che è un fattore di rischio per l’adenocarcinoma esofageo distale. Gli adenocarcinomi dell’esofago cervicale possono derivare da ghiandole “cardiache” della mucosa, ghiandole sottomucose, BE e mucosa gastrica eterotopica (HGM) . HGM è pensato per accadere quando la sostituzione bidirezionale embriologica dell’epitelio colonnare esofageo dalla mucosa squamosa non riesce ad essere completata. L’HGM è più spesso asintomatica e si trova incidentalmente durante le procedure endoscopiche per sintomi non correlati in circa il 3,8-10% della popolazione adulta . In endoscopia e nel campione patologico, non c’era alcuna prova di BE nel nostro paziente, quindi è possibile che il suo tumore abbia avuto origine da HGM.
Non esiste una terapia standard per l’adenocarcinoma esofageo cervicale primario. Le strategie di trattamento pubblicate nei pochi casi riportati vanno dalla resezione endoscopica della mucosa alla laringo-faringo-esofagectomia con dissezione linfonodale con o senza chemioradioterapia neoadiuvante o adiuvante. Tuttavia, il numero di casi riportati nella letteratura attuale è troppo piccolo e i dettagli della loro stadiazione e trattamento troppo incoerenti per postulare se questi tumori hanno una prognosi diversa rispetto ai più comuni adenocarcinomi esofagei distali . Il nostro paziente ha presentato un tumore T3N1 relativamente grande, a stadio ecografico con un successivo decorso clinicamente aggressivo caratterizzato da recidive locoregionali multiple nonostante la modalità combinata terapia neoadiuvante con chirurgia. Il nostro caso evidenzia la probabilità che i miglioramenti nei risultati richiedano i migliori sforzi di una gestione multidisciplinare di questa malattia rara con gastroenterologia, otorinolaringoiatria, chirurgia toracica, oncologia medica, radioterapia e patologia.
Riconoscimenti
Gli autori riconoscono il sostegno dell’Agenzia per la ricerca sanitaria e il programma di formazione istituzionale di qualità T32 Grant no. T32 HS000083 per l’autore Jennifer M. Weiss. Gli autori rimanenti dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
