absztrakt
az intracerebrális vérzés (ICH) ritka jelenség, amelynek 10% – A fordul elő a kisagyban. Idősebb felnőtteknél fordulnak elő, és az esetek többségében magas vérnyomással járnak. Serdülőknél és fiatal felnőtteknél arteriovenosus malformációkkal és angiómákkal összefüggésben jelentettek ilyen eseteket. A spontán cerebelláris vérzés trauma vagy bármilyen azonosítható, jól megalapozott kockázati tényező hiányában rendkívül ritka előfordulás, a halálozás 25-57% között mozog. Bemutatunk egy 26 éves férfit, akinek spontán cerebelláris vérzése van. Egészséges fiatal felnőtt, a cerebrovaszkuláris baleset (CVA) azonosítható kockázati tényezői nélkül, a marihuána használatán kívül, amelyet nem állapítottak meg véglegesen kockázati tényezőként. Számos lehetséges etiológiát vizsgálnak, és kilenc év után értékelik az esemény utáni állapotát.
kulcsszavak
intracerebrális vérzés, cerebelláris vérzés, trauma, hematoma
Bevezetés
a spontán cerebelláris vérzés meghatározása szerint előzetes figyelmeztetés, trauma vagy külső ok nélkül fordul elő, valamint azonosítható kockázati tényezők hiánya. A cerebelláris vérzés, az intracerebrális vérzés (ICH) egyéb típusai között, vérzéses stroke-nak minősíthető. A Stroke az agy vérellátásának megszakadása, ami az agyszövet elégtelen oxigénellátását eredményezi. Az American Heart Association szerint a stroke prevalenciája az Egyesült Államokban körülbelül 2,5%, és körülbelül 7 millió amerikait érint, ezeknek az eseteknek több mint 90% – a módosítható kockázati tényezőknek tulajdonítható. Az ICH oka lehet trauma, mögöttes patológia, vagy spontán lehet. Tovább osztályozható az érintett agy régiója szerint. A kisagyból származó vérzés az összes ICH esetének közel 10% – át teszi ki . Az első jelentett műtét a kisagyi vérzés 1906-ban volt Ott, et al. . Azóta több jelentés és kutatás további figyelmet és tudást hozott erre a patológiára. Tanulmányok arról számoltak be, hogy a cerebelláris infarktus az összes stroke csaknem 3% – át teszi ki, évente mintegy 20 000 új cerebelláris infarktus az Egyesült Államokban . Az elmúlt három évtizedben a fiatal felnőtteknél világszerte nőtt az incidencia, a meghatározatlan etiológiájú stroke az esetek 30% – át teszi ki . A nem traumás cerebelláris vérzés évente körülbelül 10 000 beteget érint az Egyesült Államokban , a többség azonosítható krónikus állapot miatt idősebb felnőtteket foglal magában. Azonban a spontán cerebelláris vérzés egészséges fiatal felnőtteknél, akiknek nincs mögöttes egészségügyi állapota és kockázati tényezője, ritka.
a koponya posteroinferior aspektusa tartalmazza az agytörzset és a kisagyat. A kisagy Két oldalsó félgömbből és egy középvonalbeli vermisből áll, amelyeket fontosnak tartanak a mozgások koordinálásában és a vizuális térinformatika szervezésében. A kisagy károsodása olyan hiányokat eredményez, amelyek ipsilaterálisak az érintett régióhoz . Három párosított artéria látja el a kisagyat; a posterior inferior cerebellar artéria (PICA), az anterior inferior cerebellar artéria (AICA) és a superior cerebellar artéria (SCA). Ez a három artéria az agy hátsó keringésének része, amelyet vertebrobasilaris rendszernek neveznek . Ez az érrendszer biztosítja a kisagyat és annak nagyon specifikus mikroáramkörét, így számos összetett funkciót képes ellátni. A cerebelláris kéreg sejtjei is egységes lamináris elrendezéssel rendelkeznek, létrehozva az idegrostok specifikus orientációját és futását a kisagyba és onnan. Ez ellentétben áll az agykéregen és az agy más részein áthaladó idegrostok orientációjával. Bár általában jól megalapozott, hogy a kisagy felelős a testtartásért, az önkéntes mozgásért, a célirányos és spontán mozgásokért , sajátos szerepe a releváns térinformációk feldolgozásában továbbra is megfoghatatlan. Molinari és Leggio megemlítik, hogy annak ellenére, hogy a cerebelláris károsodás a térbeli megismerést károsítja, “a válaszminták nagyon különböznek a klasszikus térbeli agyi struktúrák, például a hippocampus és a parietális kéreg károsodásától” . A kisagy károsodása nem okoz kiszámítható hiányt, csakúgy, mint más agyi struktúrák károsodása. A cerebelláris infarktusban szenvedő betegek sokféle hiányt és károsodást mutathatnak, a kisebb betegségektől az életveszélyes helyzetekig. Bár a bemutatott eset Kanadában történt, releváns, mivel a karibi szigetek sok polgára rendelkezik kapcsolatokkal és kapcsolatokkal az Egyesült Államokkal és Kanadával, és oda-vissza utazik.
esettanulmány
egy 26 éves, korábban egészséges férfit 2011-ben egy téli napon egy torontói kórházba segítettek. A sürgősségi osztályon végzett vizsgálat során szüntelenül hányt, letargikusnak tűnt, csukott szemmel, homályos beszéddel. Intravénás (IV) vonal dimenhidrináttal normál sóoldatban megszüntette hányását. A rutinvizsgálat nem volt figyelemre méltó. A kontrasztú fej CT cerebelláris csillapítást mutatott a jobb cerebelláris lebeny területén, összhangban a cerebelláris hematómával, ami interfacilitást eredményezett egy idegsebészeti létesítményekkel rendelkező kórházba (1.ábra).
1.ábra. A fej nem megerősített axiális CT-vizsgálata. Van egy 25 x 28 x 33 mm hyperdense, akut parenchymás vérzés a jobb agyfélteke okozó sérv a jobb agyfélteke mandula
a foramen magnum részleges kiürülése a negyedik kamra és a korai hydrocephalus. A vérzés etiológiája a képalkotó eredmények alapján nem specifikus, és összefüggésben lehet az ischaemiás infarktus vérzéses átalakulásával, vagy a vérzés neoplazmává vagy cavernous malformációvá
a beteg intenzív osztályon való tartózkodása során alapos anamnézist kaptak. A beteg szerint az egész a következőképpen kezdődött; miközben arccal lefelé feküdt az ágyban, oldalra fordította a fejét, hogy megnézzen valamit. Amikor ezt megtette, furcsa érzést érzett a tarkóján. Abban az időben nem sokat gondolt rá, mivel úgy érezte, mint egy nyak “görcs”. Azonban 15 perc alatt; gyorsan rosszabbra változott. A furcsa nyaki érzés után homályos nyugtalanságot érzett a gyomrában és a belekben; úgy gondolta, hogy ez enyhülhet a bélmozgás során. Nem járt sikerrel a széken, de a nyugtalanság homályos érzése teljes hányingerré vált, és úgy érezte, mintha a világ forogna. Aggódott, és felhívta Ontario telehealth forródrótját. A Telehealth Ontario a lakosok számára elérhető telefonos forródrót, amely regisztrált ápolók orvosi tanácsát nyújtja. A tünetek bejelentése után tanácsos volt a legközelebbi kórházi sürgősségi helyiség látogatása. Ezen a ponton kontrollálhatatlanul hányni kezdett, és a kifejezett szédülés rendkívül megnehezítette a szemének nyitva tartását. A kezdeti tüneteitől számított fél órán belül kórházba szállították, ahol összeesett a járdán.
a felvétel után néhány nappal a korábbi kórtörténetéről szóló részletes jelentés nem említett azonosítható kockázati tényezőket, mint például: az anamnézisben szereplő hypertonia, coagulopathia, fejsérülés, intracranialis aneurysma vagy arteriovenosus malformatiók (AVM) ismert családi anamnézisében, rosszindulatú daganat vagy kábítószer-használat (pl. kokain és amfetaminok) . Rendszeresen fogyasztott marihuánát, és előző este dohányzott, de nem reggel. Mivel a marihuána akkor még illegális volt Kanadában, a beszerzés egyetlen módja az illegális utak voltak, ami felveti a gyanút a kannabisz forrásával és feldolgozásával kapcsolatban. Különösen érdekes a következő állítás: “Azon az éjszakán nyugtalannak éreztem magam, amikor beszereztem a marihuánát, mert egy másik szállítótól származott. Észrevettem, hogy másképp égett, mint általában aznap este, sokkal nedvesebb volt, akkor valaha is felidéztem”. Nem végeztek kábítószer-szűrést.
a beteg kórházi tartózkodása eseménytelen volt, és orvosilag kezelték. Az intenzív osztályon való tartózkodása alatt a beteg MRI-t kapott részletesebb képalkotás céljából, amely kimutatta a hematoma mértékét (2.és 3. ábra).
2.ábra. MRI: Nem specifikus jobb inferomedialis cerebelláris félteke intra-parenchymás hematoma, amelynek mérete 2,8 cm. Enyhe helyi tömeghatás az alsó negyedik kamrára. Nincs obstruktív hydrocephalus. Jelenleg nem azonosítottak alapelv elváltozást
3.ábra. Az MR angiogram nem figyelemre méltó
az MRI nem tárt fel további patológiát. Egy hétig maradt az intenzív osztályon, majd több napig az általános osztályon, végül kerekesszékbe kényszerült a kórházból való elbocsátáskor. A beteg három hétig bizonytalan járás miatt kerekesszékkel kötött maradt. Fizioterápia volt ajánlott, de nem használják, mert szükséges out-of-pocket költségek. Agyi angiogramot javasoltak, de a beteg az észlelt kockázatokkal kapcsolatos aggodalmak miatt elutasította. Az idegsebészeti csoport ezért angiogramot ajánlott 6-12 hónappal a mentesítés után, amely potenciálisan felfedheti a vaszkuláris elváltozás, kockázatot jelent a jövőben. Egy évvel a mentesítés után végzett angiogram egy nem agresszív, lassan áramló duralis arteriovenosus fistulát mutatott ki, amelyet véletlen megállapításként írtak le, és valószínűleg nem kapcsolódik a beteg korábbi megjelenéséhez. Az első időponttól számított egy év elteltével elkészült egy második agyi angiogram az érrendszer esetleges változásainak nyomon követésére, végül nem mutatott változást, és a beteget feltétel nélkül elengedték a csapat gondozásából.
az ICH-ből való felépülés nagymértékben változik az egyének között, és nagyon nehéz megjósolni az akut fázisok korai szakaszában. A beteg nyomon követése 2020-ban, 9 évvel az esemény után kiderült, hogy egy 35 éves férfi jól felépült. Beszéde folyékony és koherens volt; azonban könnyedén elvesztette egyensúlyát, és nem tudott sarok-to-toe járást végezni anélkül, hogy el ne esne. Az életjelei a normál tartományon belül voltak. Az egyetlen gyógyszer, amelyet szedett, Loratadin vagy difenhidramin volt allergiára, ha szükséges. A beteg szerint nyugalomban remegést tapasztal, amely stressz esetén időnként szándékossá válik. Vannak rohamok extrém vertigo, hogy okoz neki, hogy roll körül, és esik a föld felé, mint úgy érzi, mintha elveszíti minden motoros ellenőrzés. A Dix-Hallpike teszt negatív. Egyensúlya könnyen veszélybe kerül, különösen a jobb oldalon, azonban a körülményekre tekintettel egyébként figyelemre méltó helyreállítást hajtott végre. Időnként marihuánát használ.
megbeszélés
a cerebelláris vérzések többsége magas vérnyomásban szenvedő idősebb felnőtteknél fordul elő (az esetek 60-70% – a), míg a fennmaradó rész nagyrészt arteriovenosus malformációk (AVM), vérzéses diathesis és tumorok . A cerebelláris vérzés egyéb okai közé tartozik a trauma, koagulopathia, ischaemiás stroke vérzéses transzformációval, agyi amiloid angiopathia, szeptikus embolia, encephalitis, vasculitis, Szimpatomimetikus gyógyszerek (például kokain, amfetaminok) és a hátsó agyi keringés aneurysma. Ha a daganat a vérzés oka, akkor következetesen glioblastoma . Az AVM miatt másodlagos cerebelláris vérzés általában fiatalabb egyéneknél fordul elő, míg a magas vérnyomás miatt másodlagos érrendszeri betegségek által okozott vérzés gyakrabban fordul elő idősebb egyéneknél . A tünetek megjelenése nagymértékben változik a vérzés helyétől és méretétől függően . A kisebb vérzések nem változtathatják meg a beteg mentális állapotát, míg a nagyobbak kábulatban vagy nem reagálnak. A cerebelláris vérzés gyakran jelentett tünetei közé tartozik a hirtelen fellépő fejfájás, hányinger és hányás, truncalis ataxia, vertigo, dysarthria, nyakmerevség és megváltozott tudatállapot vagy tudatszint . Ez azért fontos, mert a vizsgált beteg nem panaszkodott fejfájásra.
a cerebelláris vérzés az ICH kezelési irányelvei alá tartozik ; azonban van egy nagy klinikai tapasztalat, amely szerepet játszik az irányelvek alkalmazásának meghatározásában. Little szerint, et al. ez különösen érvényes az agytörzsi kompresszió vagy a tömeges hatású nagy hematómák esetén, ami akut hydrocephalust eredményez . Ezekben az esetekben a nem operálható betegek súlyos prognózissal rendelkeztek. Ennek ellenére hiányzik az ICH-ben szenvedő betegek műtéti kezelését alátámasztó bizonyíték, amely összességében csökkent mortalitáshoz vezet a CLEAR III és a MISTIE III vizsgálatok szerint. A nagy hematómák eltávolítása nem feltétlenül jár a jobb funkcionális eredményekkel .
ebben az esetben az idegsebészeti csapat a műtéti kezelés ellen döntött, klinikai tapasztalataik alapján. Az a döntés, hogy nem műtéti kezelésen esnek át betegünknél, akinek cerebelláris hematómája volt a negyedik kamra részleges kiürülésével és részleges herniációval a foramen magnumon keresztül vitatható. A cerebelláris vérzéssel járó mortalitás 25-57% között mozoghat, és nagyrészt olyan szövődményekből ered, mint az agytörzs kompressziója, a cerebelláris herniáció és a negyedik kamra összenyomódása az ezt követő obstruktív hydrocephalus .
a cerebelláris vérzések túlnyomó többségének azonosítható okai vagy hajlamosító kockázati tényezői vannak. A cerebelláris vérzés eseteinek csak töredéke valóban spontán, mivel nincs kórtörténetében trauma, azonosítható ok vagy hajlamosító kockázati tényezők. Dayes, et al. jelentse be 3 fiatal, 30, 38 és 27 éves férfi felnőtt eseteit, amelyek medulloblastomát, hemophilia a-t és malignus melanomát mutattak ki . A három eset közül kettő daganatot, az egyik pedig vérzési rendellenességet érintett, mindegyiket kockázati tényezőként azonosították. Mitchell & Angrist 12 cerebelláris vérzés okozta halálesetet vizsgált . Mindegyiküknek azonosítható kockázati tényezői voltak, beleértve a malignus nephrosclerosis, agyi arteriosclerosis és myeloid leukémia, a leggyakoribb kockázati tényező a magas vérnyomással összefüggő szív-és érrendszeri betegség. Hyland és Levy 32 cerebelláris vérzéses esetet azonosítottak, amelyek közül négy mögöttes elváltozást nem mutattak ki. A szerzők feltételezik, hogy a sérülések olyan kicsik voltak, hogy lényegében elvéreztek és összenyomódtak .
a szakirodalom áttekintése egy másik lehetséges összefüggést tárt fel, amely megfontolást igényel, nevezetesen a marihuána. A marihuána fő pszichoaktív összetevője a tetrahidrokannabinol (THC), egy lipidben oldódó anyag, nagy eloszlási térfogattal. Egy marihuána ízület vagy cigaretta fogyasztása 2,5-5 mg THC-t eredményezhet. Sok más anyag található a marihuánában, beleértve a kannabidiolt (CBD), és mindegyiknek különböző hatása van a központi idegrendszerre, beleértve a szedációt, a fájdalomcsillapítást és az antikonvulzív tulajdonságokat. A kannabiszhasználatról szóló szakirodalom kétértelmű, az oxidálószer sérüléséből származó neuroprotektív hatásokról szóló jelentések más előnyökkel járnak, mint például a fájdalomcsillapítás, a szem hypotensio és az antiemetikus tulajdonságok . A marihuána használata szisztémás hipotenzióval, károsodott perifériás vazomotoros reflexekkel, megváltozott agyi véráramlással és agyi érrendszeri autoregulációval jár . A marihuána-használat és a stroke közötti összefüggésről felnőtteknél is beszámoltak, bár ennek a kapcsolatnak a mechanizmusa és jellege továbbra sem tisztázott. Az egyik hipotézis az, hogy a marihuána érrendszeri sérülést okoz az érgörcs elősegítésével, különösen ritka felhasználóknál. A 2004-2011 közötti Országos fekvőbeteg-minta-adatbázis szerint az akut ischaemiás stroke előfordulása a marihuána-használókban 0,4% volt a 15-54 évesek körében. A marihuána legalizálásával olyan helyeken, mint Kanada, használata még elterjedtebb. Ezért elvárható, hogy több esetet látjunk, de a felhasználókban csak kis számú cerebelláris infarktus található globálisan. Az egyik lehetséges magyarázat lehet zavaró változók, például a marihuána más anyagokkal való szennyeződése .
a szakirodalom nem ad végleges választ az akut ischaemia és a marihuána használata közötti összefüggésre. Két prospektív vizsgálat nem mutatott összefüggést a marihuána-használat és a stroke között. Egy eset-kontrollált tanulmány 2-3-szor nagyobb stroke-ot talált a marihuána-használók körében, amely a marihuána dohányzásához kapcsolódó dohányzás zavaró változójának tudható be. Habár. egy nemzeti adatbázis-tanulmány 1-17-szeresére növelte a marihuána-használathoz kapcsolódó stroke esélyeit, még a dohányzás ellenőrzése után is . Így nincs végleges alátámasztása annak a hipotézisnek, miszerint a marihuána használata fiatal felnőttek stroke-jával jár. Betegünk sok éven át naponta használt marihuánát, de nem az eset reggelén.
a kannabisz és a hozzá kapcsolódó termékek szennyeződhetnek növényvédő szerekkel, penészgombákkal, baktériumokkal, fémekkel és oldószerekkel . Mivel a marihuána számos országban és államban illegális, fennáll annak a valószínűsége, hogy a marihuána keresztszennyezett lehet kokainnal vagy amfetaminokkal, mivel sok beszállító egynél több tiltott anyaggal foglalkozik. A kannabisz növények és termékek növekedésük során penészgombákat vagy baktériumokat szedhetnek fel, és nagy mennyiségű fémet halmozhatnak fel a talajból vagy a tápközegből. Műtrágyákkal való szennyeződés is előfordulhat. Kannabiszhoz kapcsolódó termékek, például koncentrátumok (pl. shatter, tészta, budder), további lehetőséget jelentenek a feldolgozóanyagok, mint például a bután és a propán, az egészségügyi problémák bemutatására . Az illegálisan szerzett marihuánát nem ellenőrzik, és nincsenek szabályozási előírások a szűrésre vonatkozóan. Lehetséges, hogy ebben az esetben a marihuána, amelyet a beteg előző este használt, szennyezett volt.
következtetés
a spontán kisagyi vérzés fiatal egészséges felnőtteknél rendkívül ritka jelenség, amely további vizsgálatot és kutatást igényel. Bár az ok-okozati utat soha nem lehet tisztázni, a cerebelláris vérzés gyors felismerése és kezelése különbséget tehet élet és halál között. Az ICH kezelésére vonatkozó iránymutatások léteznek, de a cerebelláris vérzés szempontjából nincsenek jól meghatározva. Mivel minden eset egyedi, az iránymutatások szigorú betartásának engedékenységére kell számítani. További kutatások feltárhatják az okokat és a mögöttes patofiziológiát. További kutatásokra van szükség a marihuána használata, az adalékanyagok és a stroke között az ICH-vel való kapcsolat bizonyításához vagy megcáfolásához, különösen a cerebelláris vérzéshez, amelynek magas a halálozási aránya.Benjamin ej, Muntner P, Alonso a, Bittencourt MS, Callaway CW, et al. (2019) szívbetegség és stroke statisztikák–2019 frissítés: az American heart association jelentése. Forgalom 139: e56-e528.
