Bevezetés

könnyű lánc öntött nephropathia (LCCN), nem beconfused könnyű lánc lerakódás betegség (LCDD), más néven Myeloma öntött nephropathia vagy myeloma vese;és egyike a sok vese szövődmények a myeloma multiplex. Az érintett betegek általában a myeloma multiplex diagnózisát állapítják meg, és mint várható, jellemzően középkorúak az idősebb felnőttek számára. Ez a leggyakoribbhisztopatológiai lelet a myeloma multiplexben szenvedő betegeknél és a renaldysfunction-ban, 30-50% – os prevalenciával. Ritkán LCCN lehet aegy szubklinikai vagy parázsló mielómás folyamat kezdeti bemutatása, ésezért ennek a diagnózisnak magasnak kell lennie az idősebb betegek különbségénakik akut vesekárosodásban szenvednek.

klinikai bemutatás

a cast nephropathia által okozott veseműködési zavar lehetakut vagy progresszív az idő múlásával, és a betegség lefolyásának bármely pontján kialakulhat. Lehetnek egymásra helyezett vese-rendellenességek, például tubulardysfunction (a könnyű láncok közvetlen toxicitása miatt), amyloidosis, az immunkomplex által közvetített betegség különféle típusai, alternatív KOMPLEMENT pathwaydysreguláció stb. A Proteinuria általában nephrotikus tartomány, bár a vizeletvizsgálat ezt nem tükrözi, mivel a fehérjék főleg könnyű láncokból és nem albuminból állnak.

hogyan alakulnak ki az öntvények és hogyan okoznak sérülést?

a kappa és a lambda formájában keringő szabad könnyű láncokat (FLC) a vesék szabadon szűrik, és a proximális tubuláris sejtek (PTC) kezdetben újra felszívják, ahol sérülést és PTC diszfunkciót okoznak. A most diszfunkcionális proximális tubuláris sejteket túlterheli a szabad könnyű láncok szűrt terhelése, és lehetővé teszik átjutásukat a disztális tubulusokba, ahol a Henle hurok vastagodó végtagja (TAL) által kiválasztott Tamm-Horsfall fehérjékkel (THP) aggregálódnak. A könnyű lánc-THP kölcsönhatás gipszképződéshez vezet, ami viszont tubuláris elzáródást, valamint tubuláris alapmembrán szakadást és ezt követő renális diszfunkciót okoz. A gipszek jelenléte a tubulusokban szintén gyulladásos reakciót vált ki, ha tartós, az interstitialis fibrosis gyors fejlődésére.

mi határozza meg az öntvényképződést és a vesekárosodást?

kimutatták, hogy a lightchain/Tamm-Horsfall fehérje kölcsönhatás gátlása megakadályozza az öntvényképződést. A könnyű láncok és a Tamm-Horsfall fehérjék sikeres kölcsönhatását nyilvánvalóan a könnyű láncok fiziokémiai jellemzői modulálják. Pontosabban, a könnyű láncok CDR3 doménjének változékonysága változó affinitáshoz vezet a THP-khez, így nem minden fénylánc képez sikeresen öntvényeket. Volumedepletion, furoszemid, vizelet savasodása és kedvező Ionos környezetek, mint például a magas nátrium-és kalciumkoncentráció a vizeletben, mind elősegítik a castformációt.

Fénymikroszkópia

fontos tudni a könnyű láncos nefropátia klasszikus szövettani jellemzőit, mivel egyes esetekben az LCCN jelenléte lehet egy mögöttes szubklinikus mielómás folyamat kezdeti bemutatása.

1. A könnyű lánc öntvények eozinofilekmegjelenés a H&e folton, halvány/világos rózsaszín megjelenéssel a PAS-on. Ellentétben ezzel a fehérjével, a hialin öntvények pozitívak a PAS-on, fényes bíborvörös színnel festve.

2. Az LC öntvények általában”törött” megjelenésűek a fénymikroszkóppal. Ez egy hisztotechnológiai metszőmű, amely az öntvények kemény/merev jellege miatt következik be, ami nem látható a lágyabb Thor hyaline öntvényekben.

3. Az LC öntvények gyulladásos választ váltanak Kia szomszédos interstitium. Magukat az öntvényeket gyakran intraluminalmakrofágok, néha többmagvú óriássejtek veszik körül.

immunfluoreszcencia

az atipikus öntvények monoklonális korlátozott könnyű láncfestése(Kappa vagy lambda) a jellemző megállapítás. Ha az antigén visszakeresése utáni festésre általában nincs szükség a gipszek monoklonalitásának megerősítéséhez, de segíthet feltárni a könnyű lánc proximaltubulopathia (LCPT) jelenlétét, amely jelenleg jelen lehet.

meg kell jegyezni, hogy néhánymonoklonális festési öntvény jelenléte klasszikus szövettani jellemzők nélkül nem elégaz LCCN diagnózisához. Klasszichisztológiai jellemzők, a gipszekre adott aktív gyulladásos válasz bizonyítéka, valamint a monoklonális festésnek mind jelen kell lennie a diagnózis felállításához.

kezelés

kezdeti kezelés

a kezelés középpontjában a szérum FLC terhelésének gyors, jelentős és tartós csökkenése áll, mivel ez bizonyítottan elősegíti a vese helyreállítását. Ezenkívül a kicsapódást megkönnyítő tényezőkel kell kerülni vagy korrigálni kell, ha már jelen van. Intravascularvolume bővítése, hogy fenntartsák a magas vizelet áramlását fontos, és a magas folyadékbevitel (3L / nap) fenn kell tartani ezt követően. A Bortezomib,egy reverzibilis proteaszóma inhibitor dexametazonnal kombinálva, a szérummentes fényláncok gyors csökkentésére, veseműködési zavarban szenvedő betegeknél előnyös, mivel clearance-e nem függ a vesefunkciótól. Az immunmoduláló gyógyszerek,mint a talidomid, a pomalidomid és a lenalidomid szintén hasznosnak bizonyultak.

további kezelés

az extrakorporális terápiák előnyeiről szóló tanulmányok a legjobb esetben ellentmondásosak voltak egyes tanulmányokkal, amelyek a szérum FLC terhelésének jelentős csökkenését mutatják három vagy több plazmaferezis ülés, mások pedig nem mutatnak előnyöket. A magas cut-off hemodialízis (HCO-HD) előnyeit vizsgáló tanulmányok szintén ellentmondásosak voltak, egyesek az sFLC terhelésének korai és tartós csökkenését és a dialízistől való függetlenséget sugallják, mások pedig nem mutatnak előnyt a hagyományos dialízishez képest. Egy 2017-es kohorsz vizsgálat, amely az IHD hatékonyságát vizsgálta adszorpciós PMMA membránnal a myeloma cast nephropathiában, a vese helyreállításának és túlélésének magas arányát javasolta, és további vizsgálatot érdemelhet.

Chidinma Enyinna,MD
Fellow, UCSF Nephrology

a következő néhány hónapban a biopsziás sorozat középpontjában a Myeloma vese különféle jellemzői állnak – maradjon velünk.