amikor a beteg mellkasi fájdalommal vagy mellkasi tünetekkel jelentkezik, a triage nővér szerepe az, hogy kritikusan értékelje a kockázati tényezők kapcsolatát az eredménypotenciálokkal a legjobb triage döntések meghozatala érdekében. Minél több kockázati tényező van a betegnek, annál nagyobb a triage nővér aggodalma a potenciális magas kockázatú forgatókönyv miatt. Ebben a blogban több osztályozási kérdést fogunk javasolni a mellkasi fájdalomra, és számos komoly aggályt mérlegelünk, amelyek arra késztethetik a beteget, hogy mellkassal kapcsolatos panaszokkal jelenjen meg, amelyek nem mindegyike magában foglalja a szívet:

• akut koszorúér szindróma
• tüdőembólia
• Pneumothorax
• mellkasi aorta aneurizma
• hibás pacemaker

tervezzen egy osztályozási képzési programot, amely mérhető változást eredményez. A végrehajtás legjobb gyakorlatai:

akut koronária szindróma (ACS)

a triage folyamatokra gyakorolt egyik legnagyobb hatás a STEMI (st elevation myocardialis infarctus) és más akut koronária szindrómák kockázatának kitett betegek gyors azonosítása. A 30 évesnél idősebb, nem traumás mellkasi fájdalommal küzdő felnőtteknek fel kell hívniuk a triage ápolót, hogy fontolja meg az ACS lehetőségét.

különböző kockázati tényezők vannak, amelyek a beteget az ACS nagyobb kockázatának teszik ki. Ezek a kockázati tényezők jól ismertek a nyilvánosság számára, mivel az American Heart Association több mint 20 éve tanítja őket minden korosztály számára.

• hipertónia: növeli a szív munkaterhelését
• kor: a CAD-ben elhunyt betegek 82%-a 65 éves vagy annál idősebb
• férfi nem: nagyobb az MI kockázata; fiatalabb korban fordul elő, mint a nők
• öröklődés& faj: afro-amerikai, mexikói-amerikai és őslakos amerikaiak
• dohányos: 2-4-szer nagyobb a szívbetegség kialakulásának kockázata, mint a nőknél
• koleszterin: Teljes koleszterin kell < 200; trigliceridek < 150
• ülő életmód: minél erőteljesebb a tevékenység, annál nagyobb az előny
• elhízás/súly: növeli a vérnyomást és a terhelés a szív
• cukorbetegség: 65% – a cukorbetegek halnak szív-vagy érbetegség

a lehetséges ACS-vel rendelkező beteg azonosítására irányuló kérdések:

1. hol van a fájdalom? (hely)
2. megy máshova? (sugárzás)
3. mikor kezdődött? (kezdet)
4. mennyi ideig tartott? (időtartam)
5. mennyire rossz? (súlyosság a fájdalom skálán)
6. van valami, ami jobb vagy rosszabb?
7. szedtél valamilyen gyógyszert, hogy enyhítsd?
8. van-e az alábbiak bármelyike: légszomj, gyengeség, fáradtság, hideg verejtékezés, szédülés, hányinger, emésztési zavar?
9. van-e az alábbi kockázati tényezők bármelyike?

• a szívbetegség korábbi kórtörténete
• hipertónia
• az ACS családtörténete
• dohányzás története
• magas koleszterinszint
• cukorbetegség

a mellkasi fájdalommal/nehézlégzéssel járó beteg kockázati tényezőinek felismerése mellett a triage nővérnek a következőket is figyelembe kell vennie:

• a mellkasi fájdalom hiánya nem jelenti a szív eseményének hiányát.
• nem minden betegnél jelentkeznek klasszikus vagy tipikus jelek/tünetek – különösen az idősek, a cukorbetegek vagy a női betegek.
• ne késleltesse az EKG megszerzését.

tüdőembólia

a tüdőembólia (PE) leggyakrabban a borjúból származik; a vénás stasis és más tényezők szövődményeként fordul elő. Az embolus jelenléte a tüdő egy vagy több artériájában a csökkent szívteljesítmény forgatókönyvét hozza létre. Annak ellenére, hogy a tüdőembólia klinikai tünetei és jelei nagyon nem specifikusak, a beteg boncolásából származó kutatások és retrospektív felülvizsgálatok olyan betegeket tárnak fel, akiknél a legnagyobb a PE kialakulásának kockázata.

a lehetséges PE-vel rendelkező beteg azonosítására irányuló kérdések (tegye fel a következő kérdéseket a fenti kérdések mellett a lehetséges ACS-re vonatkozóan):

1. hirtelen fellépő légszomj volt-e nyugalomban vagy aktív állapotban?
2. a mellkasi fájdalom általában súlyosbodik az erőfeszítéssel, és a pihenés nem enyhíti?
3. köhögsz fel vért?
4. van-e az alábbi kockázati tényezők bármelyike:

• immobilizáció
• 4 órás vagy annál hosszabb utazás az elmúlt hónapban
• műtét az elmúlt 3 hónapban
• malignus daganat, különösen tüdőrák
• thrombophlebitis jelenlegi vagy korábbi kórtörténete
• alsó végtagok és medence Trauma az elmúlt 3 hónapban
• dohányzás
• központi vénás műszerek az elmúlt 3 hónapban
• Stroke, paresis, vagy bénulás
• előzetes tüdőembólia
• szívelégtelenség
• krónikus obstruktív tüdőbetegségek

nem tartoznak a közös triage buktatókat, amelyek eredményeként a PE-vel kapcsolatos rossz beteg eredmények:

• feltételezve, hogy a megmagyarázhatatlan nehézlégzés szorongásnak vagy hiperventilációnak köszönhető
• A Pe kockázati tényezőivel rendelkező betegek azonosításának elmulasztása
• nem sikerült kritikusan átgondolni a DVT kapcsolatát a PE kockázattal
• feltételezve, hogy a pleuritikus mellkasi fájdalom normál EKG-val mozgásszervi fájdalom

spontán Pneumothorax

A levegő vagy a gáz különféle mechanizmusokon keresztül juthat be a pleurális üregbe; egyesek sérüléssel kapcsolatosak, mások spontán módon fordulnak elő. Jelenléte zavarja az oxigénellátást és időnként a szellőzést; a hatás a zavar méretétől függ. A betegnek nem mindig van olyan tüdőbetegsége, amely létrehozza a pneumothoraxot. A pneumothorax jelenlétében fennálló klinikai okok hiányában ez a beteg elsődleges spontán pneumothorax (PSP) néven ismert. Általában a bleb vagy bullae repedése okozza a spontán pneumothoraxot.

a tüdőbetegségben szenvedő tüdőbetegségben (SSP – másodlagos spontán pneumothorax) szenvedő betegnek kitágult és/vagy sérült alveolusai vannak, amelyeken keresztül a levegő bejuthat a pleurális térbe.

a lehetséges spontán pneumothoraxos beteg azonosítására irányuló kérdések:

1. volt-e korábban pneumothorax?
2. van dohányzási története?
3. van Marfan-szindróma?
4. van valamilyen tüdőbetegsége? (COPD, asztma, HIV tüdőfertőzéssel, TB, szarkoidózis vagy rák)

mellkasi aorta aneurizma

az aneurizma egy artéria lokalizált vagy diffúz dilatációja, amelynek átmérője legalább 50% – kal nagyobb, mint az artéria normál mérete. Bár a legtöbb aorta aneurizma a hasban fordul elő, a mellkasi aorta disszekció (tad) miatti halálesetek kétszer olyan gyakoriak.

kérdések, amelyek célja a beteg azonosítása egy lehetséges boncoló TAD-vel:

1. hirtelen jelentkezik a mellkasi fájdalma?
2. a fájdalom a nyakra, a hátra, a szárnyra vagy a hasra sugárzik?
3. a fájdalom éles vagy szakadás a minőségben?
4. elájultál (syncope)?
5. van-e családi anamnézisében mellkasi aorta disszekció?
6. van örökletes kötőszöveti rendellenessége? (Marfan vagy Ehlers-Danlos szindróma)
7. van-e magas vérnyomása vagy érelmeszesedése?
8. van dohányzási története?
9. használt kokaint vagy más stimulánsokat?
10. volt-e bármilyen közelmúltbeli eljárás a szívén vagy artériáin (angiográfia, stentek)?

Pacemaker működési zavar

évente körülbelül 200 000 pacemaker eszközt ültetnek be az Egyesült Államokban élő betegekbe. Bár a szívritmus-szabályozókkal kapcsolatos technológia tovább halad, működési zavarok továbbra is előfordulhatnak. A szívritmus-szabályozó hibás működésének vagy meghibásodásának számos oka van. A pacemaker működési zavarának mértéke és a beteg kompenzálásának mértéke befolyásolja a halálozás lehetőségének súlyosságát. A triage nővér további szempontja az az időtartam, ameddig a beteg tüneteket tapasztal.

azonnali EKG-t mindig jeleznek annak biztosítására, hogy a betegnek ne legyen ST vagy más szívproblémája a pacemakeren kívül. Az a beteg, akinek eseménytelen folyamata volt a pacemakerével kapcsolatban, gyakran csökkenti a pacemakert, mint a tünetek forrását; az egyszerű “szédítő varázslatnak” indult gondozás késése rövid idő alatt jelentős perfúziós aggályokhoz vezethet.

kérdések, amelyek célja a beteg azonosítása egy esetleges hibás szívritmus-szabályozóval:

1. van szívritmus-szabályozója?
2. mikor kezdődtek a tünetek?
3. mennyi ideig tartottak a tünetei? (időtartam)
4. volt ájulás (ájulás), szédülés vagy szédülés?
5. észrevett alacsony vagy magas pulzusszámot? (bradycardia, tachycardia)
6. szokatlanul alacsony volt a vérnyomása? (hipotenzió)
7. van légszomja?
8. izzadt vagy sápadt?
9. fáradtnak vagy gyengének érezte magát?
10. éreztél már kihagyott vagy extra szívverést? (palpitáció)

évente több mint 7 millió beteg jelentkezik mellkasi fájdalommal és kapcsolódó tünetekkel a sürgősségi osztályon (ez nem veszi figyelembe az ilyen panaszokkal rendelkező betegek ismeretlen mennyiségét, akik sürgősségi ellátásra kerülnek). Ezzel a nagy betegmennyiséggel fontos, hogy a triage nővér feltegye azokat a kulcsfontosságú kérdéseket, amelyek azonosítják azokat a betegeket, akiknek nagyobb a kockázata a mellkasi fájdalom súlyos kiváltó okainak.