beteg bemutatása

a beteg vékony, 40 éves dohányos, aki mellkasi diszkomfortra és zsibbadásra panaszkodott a sürgősségi osztályon. Észrevett egy új tömeget a bal mellkas falán, amely fokozatosan nőtt az elmúlt 3 hónapban. Újabban paraesthesia alakult ki a masszát borító bőrön, és a bal vállának mozgástartománya csökkent a mellkasi szorítás miatt. A beteg kórtörténetében alkoholizmus és rossz fogazat szerepel, beleértve a visszatérő fogászati tályogokat, a legutóbbi két hónap volt, és spontán lecsapolta magát. Azt állítja, hogy száraz volt, nem produktív köhögés az előző évben. Azt jelenti, a közelmúltban 15-20 font. fogyás és 4 hetes éjszakai izzadás. Korábbi orvosi és sebészeti története egyébként jelentéktelen, kivéve a gyermekkori asztmát. A rendszerek további felülvizsgálata nem volt vonzó.

1. ábra: PA mellkasi film feltárja a bal mellhártya-alapú tömeg mellhártya megvastagodása, felső lebeny hegesedés.

a fizikai vizsgálat során a beteg afebrile volt, stabil vitális jelekkel. Vékony férfi volt, aki idősebbnek tűnt, mint a megadott kora. A fej és a nyak vizsgálata gyenge fogazatot mutatott ki tapintható nyaki vagy supraclavicularis lymphadenopathia nélkül. A bal mellfal körülbelül 6 cm átmérőjű volt a bal mellbimbó körül, amely szilárd volt,nem mozgékony és nem tapintható. Nem volt a bőr elszíneződése, erythema, fluktuáció, vagy ürítő orrmelléküregek jegyezni. A beteg bal vállának teljes passzív mozgástartománya volt. A tüdővizsgálat kétoldalúan egyértelmű volt, nem volt rales, ronchi vagy jelentős zihálás. A cardiovascularis és a fennmaradó vizsgálata nem mutatott súlyos rendellenességet. A kémiai labor értékei a normál tartományon belül voltak. A beteg fehérvérsejtszáma 9800, normális eltérés, HIV-szerológiája negatív volt.

a PA és az oldalsó mellkasi film a bal tüdő foltos konszolidációját mutatta nagy pleurális alapú tömeggel, a bal apikális pleurális megvastagodással és a jobb felső lebeny hegesedésével (1.ábra). A mellkas, a has és a medence spirális CT-vizsgálata kontraszttal nagy, 10,8 x 4,1 cm-es bal mellhártya-alapú tömeget mutat a mellkas falába és a bal mellbe (2.ábra). A periostealis megvastagodás és a szomszédos bordák szabálytalansága volt. Több megnagyobbodott mediastinalis, bal hilaris és supraclavicularis csomópontot figyeltek meg, a legnagyobb 1,5 x 2,6 cm az AP ablakban vagy az öt állomás régiójában. A bal és a jobb felső lebenyek foltosan megszilárdultak. A mellkas KONTRASZTANYAGÚ MRI-je megerősítette a bal supraclavicularis adenopathia jelenlétét, valamint a mellkasfalba történő kiterjesztéssel, a bordákkal, a pectoralis izom infiltrációjával és a bal tüdő parenchyma kiterjesztésével járó fokozott tömeget. A fő differenciáldiagnózisok ebben az időben a neoplazma (szarkóma, előrehaladott tüdőrák, mesothelioma, limfóma, osteosarcoma) voltak.

2A ábra: CT vizsgálat a mellkas lágyszöveti ablaka egy bal pleurális alapú tömeget mutat be, amely beszivárog a mellkas falába és a bal mellbe.	2b ábra: a Tüdőablak ugyanazt mutatja, és kiemeli a mediastinalis lymphadenopathiát és a tüdő konszolidációját.	2C ábra: a Csontablak ugyanazt mutatja, valamint a bordák periostealis reakcióját is mutatja.

egy Tru-cut tűbiopsziát végeztek az ágy mellett, amely nem specifikus patológiai eredményeket tárt fel, de a megnövekedett mintavétel megismétlése akut és krónikus gyulladást tárt fel Aktinomikákat tartalmazó granulációs szövetekkel, amelyeket periodikus saveltolódás (PAS), Gomori metamin ezüst (GMS) és módosított Gram foltok igazoltak (3.ábra). A kezelés intravénás Penicillin G-vel kezdődött (4 millió egység 4 óránként egy 6 hetes tanfolyamon), amelyet orális amoxicillin követ 6-12 hónapig. Ismételt CT-vizsgálatot terveztek 4 hét alatt, mivel az aktinomikózisról ismert, hogy a rosszindulatú szöveteket kolonizálja. A beteg három hónapos követés után tüdő szempontjából jól teljesített, és a mellkasfal tömege visszafejlődött.

3a ábra: (h &e) neutrofil infiltrátum veszi körül az aktinomycetes tömegét, amely kéngranulátumot képez.	3b. ábra: (GMS) az organizmusok elágazó, fonalas baktériumokként jelennek meg. A csomó perifériáján nyilvánvaló az úgynevezett” Splendore-Hoeppli ” jelenség.

Vita

az aktinomycosis egy krónikus, gennyes granulomatózus fertőzés, amelyet Actinomyces fajok, leggyakrabban A. israelii okoznak. Az aktinomikózis sok esetben polimikrobiális, és közvetlen kiterjesztéssel terjed a szomszédos szövetekbe . Az első esetjelentés emberről 1857-ben volt, majd az első esetjelentés mellkasi aktinomikózis 1882-ben . Az aktinomikózis leggyakoribb megjelenése (>50%) a cervicofacialis, általában állkapocs-tömegként jelenik meg, a mellkasi aktinomikózis az esetek 15-50% – át teszi ki a sorozattól függően . A betegség 3:1 arányban fordul elő férfi-nő arányban, valószínűleg a gyengébb szájhigiénia és a férfiaknál gyakoribb arc trauma miatt . Van egy bimodális életkor-Eloszlás is: 11-20, valamint az élet 4. -5. évtizede, ahol ez a beteg illeszkedik . Az alapbetegségben szenvedő betegek hajlamosak a fertőzésre, de egyébként egészséges egyéneknél is előfordulhat. Érdekes módon úgy tűnik, hogy nem növekszik az immunhiányos betegek száma, beleértve a HIV-t, a szervátültetést vagy a szteroidokat. Az Egyesült Királyságban a COPD-ben, bronchitisben és alkoholistákban szenvedő betegek hajlamosak az aktinomikózisra, míg Japánban a fogszuvasodás (19%), a cukorbetegség (13%) és a pyorrhea alveolaris (6%) társul . A pulmonalis aktinomikózis leggyakoribb megjelenése az Egyesült Királyságban a köhögés, a láz és a mellkasi fájdalom. Japánban 95 eset áttekintése során a leggyakoribb előadások a következők voltak: hemoptysis (42%), köhögés vagy köpet (37%), láz (28%) . Az előrehaladott vagy terjesztett betegség súlycsökkenéssel, rossz közérzetgel, magas lázzal, valamint a melléküregek elvezetésével járhat.

az aktinomikózis megtalálható az oropharynx flórájában, különösen a fogplakkban és a GI traktusban. Így az aspirációt és az aeroszolizációt javasolták a pulmonalis aktinomikózis mechanizmusaként . Ez a mechanizmus korrelálhat az alkoholisták és a rossz szájhigiénés betegek magasabb előfordulási gyakoriságával, mint az itt bemutatott beteg. Ez az etiológia is összhangban van a gyakori megállapítás az alsó lebeny és a perifériás tüdő bevonása pulmonalis aktinomikózis. Azonban más etiológiák, mint például a szeptikus embóliák hematogén terjedése az érerózióból javasoltak, mivel a látszólag normális egyének tüdő aktinomikózisban szenvedhetnek, a felső lebeny radiológiai rendellenességeit pedig bizonyos gyakorisággal észlelték . Összességében az aktinomikózis meglehetősen ritka, előfordulási gyakorisága és virulenciája csökken, talán a jobb szájhigiénia és az antibiotikumok elterjedtebb használata miatt más állapotok kezelésére .

a diagnózis nehézsége a betegség ritkaságában, a rosszindulatú betegséggel való radiológiai hasonlóságában, valamint a szervezet azonosításának vagy tenyésztésének nehézségében rejlik (< 50% sikeres), mivel nagyon igényes, és speciális festést igényel metamin ezüst (GMS) vagy módosított Gram-folt . Az “elágazó szálak” megfigyelése nem elegendő a kolonizáció és a fertőzés megkülönböztetéséhez, de a “kéngranulátumok” jelenléte, amelyek valójában az Aktinomyces kolóniái, fertőző aktinomycosisra utalnak . A laboratóriumi eredmények nem specifikusak; enyhe leukocytosis és emelkedett gyulladásos markerek, beleértve az eritrocita ülepedési sebességet (ESR) és a C-reaktív fehérjét (CRP) is megfigyelhetők . A mellkasi aktinomikózis gyakori radiográfiai eredményei közé tartozik a hullámos periostitis, a tüdőfibrózis, a kavitáció és a pleurális megvastagodás, valamint a pulmonalis osteoarthropathia . Ezen jellemzők közül sok röntgenfelvételen volt látható a jelenlegi esetben, és összetéveszthető a rosszindulatú daganattal. A tömeges elváltozásba belépő normál hörgő hasznos lehet az aktinomikózis megkülönböztetésében a rosszindulatú daganattól, mivel a normál hörgő szinte soha nem látható nagy daganattal . Finom tű aspiráció (FNA) vagy Tru-cut biopszia használható szövetdiagnosztika, de magas hamis negatív aránya van, amint azt a megfelelő minta megszerzésének nehézsége mutatja a jelenlegi esetben. A videotámogatott torakoszkópia (VATS) különösen hasznos lehet a perifériás tüdő vagy mellkasi aktinomikózis diagnosztizálásában . A közvetlen vizualizáció előnyeit kínálja, és képes nagyobb szövetmintákat venni . Sajnos a mellkasi vagy pulmonalis aktinomikózis diagnózisainak többsége még mindig a thoracotomy-nál történik, beleértve az esetek több mint felét Japánban és Tajvanon .

az aktinomikózis első vonalbeli kezelése orvosi, kiterjesztett intravénás penicillinnel 2-6 hétig, majd orális penicillinnel vagy amoxicillinnel 6-12 hónapig. Doxiciklin egy lehet használni, mint egy helyettesítő penicillin allergiás betegek . A műtétnek szerepe van az aktinomikózis szövődményeinek kezelésében, beleértve a tályogot, az empyemát, a fistulát és a hemoptysist. Az aktinomikózis miatti Hemoptysis 36-ot mutatott.Az orvosilag kezelt betegek esetében a kórházi elbocsátást követő hat hónapon belül 4%-os az újbóli vérzés aránya, és 50%-os mortalitás azoknál a betegeknél, akik újra véreztek . A korai kezelés kiváló eredményhez vezet alacsony mortalitással, de összességében a pulmonalis aktinomikózis rosszabb prognózissal rendelkezik, mint a betegség más helyeken .