absztrakt
a Solitary cecal diverticulitis az akut hasi fájdalom ritka oka a nyugati világban. Klinikai megjelenése a legtöbb esetben utánozza az akut appendicitist. Egy 38 éves kaukázusi férfi akut hasfájással és akut vakbélgyulladás klinikai tüneteivel jelentkezett. Laparotómiát végeztünk, amely a cecum gyulladásos, magányos divertikulumát tárta fel. Tipikus vakbélműtétet hajtottak végre, katétert helyeztek be a vakbél gyulladt divertikulumának perkután elvezetésére. A beteg eseménytelenül gyógyult, a műtét utáni 4.napon engedték ki. Ezt a gyakran tévesen diagnosztizált állapotot a legtöbb esetben intraoperatív módon akut vakbélgyulladásként gyanítják és azonosítják. A tanulmány célja a rendelkezésre álló különböző műtéti kezelési lehetőségek áttekintése és egy alternatív terápiás megközelítés bemutatása, amely bizonyos körülmények között értékes lehet.
1. Bevezetés
a vakbél divertikulum egy ritka betegség, amelynek incidenciája 0,04-2,1% (1-3). A betegség nem gyakori a nyugati országokban, ahol a divertikulum 85% – a gyakrabban fordul elő a csökkenő és a szigmabélben, mint a vakbélben . A cecalis diverticulitis előfordulása azonban magasabb (akár 71%) a keleti populációkban . A magányos cecal diverticulum etiológiája továbbra sem tisztázott, de veleszületett eredete lehetségesnek tűnik, mivel magában foglalja a vastagbél falának minden rétegét. Ennek az állapotnak az átlagos életkora körülbelül 43 év.6 év férfi túlsúlyban . A vakbél diverticulák általában magányosak, és az ileocecalis szeleptől 1 cm-es proximális és 2 cm-es disztális területen helyezkednek el. Legtöbbjük a cecum elülső oldaláról származik; ezért gyulladva hajlamosak perforálni és akut, lokalizált peritonitist okozni. Az akut gyulladt magányos cecal diverticulum azonban az akut has ritka oka .
a betegséget gyakran tévesen diagnosztizálják annak előfordulásakor. A betegség tünetei és jelei jól ismertek, hogy szorosan utánozzák az akut appendicitist hasi fájdalommal, alacsony fokú lázzal, hányingerrel, hányással, hasi érzékenységgel és leukocitózissal . A legtöbb szerző egyetért abban, hogy csak néhány beteg helyesen diagnosztizált akut diverticulitis műtét előtt, mivel klinikailag megkülönböztethetetlen a vakbélgyulladás, és gyakran összekeverik a cecum carcinoma a műtét során .
a másik oldalon végzett képalkotó vizsgálatok nagy pontossággal meg tudták különböztetni a jobb oldali divertikulitist és az akut appendicitist, ezért előnyük, hogy elkerülik a váratlan eredményeket a műtét során . A legtöbb esetben a cecalis diverticulitis helyes diagnózisát gyakran intraoperatív módon végzik a feltételezett akut appendicitis feltárása során . Azonban még intraoperatív módon is, a helyes diagnózis gyakran nem különböztethető meg az akut appendicitistől a kiterjedt gyulladás miatt.
viták vannak a nem perforált cecalis diverticulitis optimális kezelésével kapcsolatban, az intravénás antibiotikumok konzervatív megközelítésétől kezdve a műtéti eljárásokig, mint például a diverticulectomia és a jobb hemicolectomia . A kezelési megközelítésnek a beteg klinikai megjelenésén, az intraoperatív eredményeken és a sebész tapasztalatain kell alapulnia.
ritka eset, amikor egy fiatal férfi akut jobb, alsó hasi fájdalommal jelentkezik magányos vakbél divertikulummal, akiről azt gyanították, hogy műtét előtt akut vakbélgyulladása van. A jelen esetjelentés célja az volt, hogy áttekintse ennek az entitásnak a kezelési stratégiáit, mivel sok kérdés még mindig tisztázatlan, valamint egy alternatív terápiás megközelítés bemutatása, amely bizonyos körülmények között értékes lehet.
2. Esettanulmány
egy 38 éves beteg, akit a kórház sürgősségi osztályán mutattak be, 24 órás anamnézisben súlyos hasi jobb, alsó kvadráns fájdalom, kísérő anorexia, hányinger és hányás. A fizikális vizsgálat az akut has klinikai tüneteit tárta fel, helyi visszapattanási érzékenységgel. A létfontosságú jelek a következők voltak: hőmérséklet 38.4 db C, pulzusszám 115 ütés / perc, vérnyomás 120/60 Hgmm, légzésszám 30/perc. A laboratóriumi vizsgálati eredmények a felvételkor a normál határokon belül voltak, kivéve a megemelkedett fehérvérsejtszámot (WBC)19 000 / 67 sávformával. A korábbi kórtörténete nem volt figyelemre méltó. Nem végeztek preoperatív képalkotó vizsgálatokat, mert az akut vakbélgyulladás feltételezett diagnózisát végezték el. A beteget átszállították a műtőbe sürgősségi laparotómiára, és megkezdték a szokásos nyílt vakbélműtétet egy McBurney-bemetszésen keresztül. A műtét során a cecum akut gyulladt magányos divertikulumának perforációját találták (1.ábra). A divertikulum átmérője körülbelül 2 cm volt. A vakbél oldalirányában egy tályogot azonosítottak, amelyet az omentum és a szomszédos ileum hurkai befalaztak. A vakbelet vizualizálták és normálisnak találták. Mivel nem merült fel a rosszindulatú daganat gyanúja, konzervatív kezelést végeztek. Az omentum és a vékonybél tapadó hurkainak tompa mobilizálása után a tályogot leeresztettük. A divertikulumot kivágtuk, majd az alapjának levágása után cecostomiát készítettünk egy Petzer katéter behelyezésével a cecumba. A műtét utolsó lépéseként vakbélműtétet is végeztek. A posztoperatív tanfolyam egyébként eseménytelen volt. A következő napokban felépült a műtéti osztályon, a 4. posztoperatív napon pedig jó állapotban engedték ki.
3. Beszélgetés
a Cecal diverticulitis ritka klinikai probléma a nyugati világban, gyakrabban fordul elő a csökkenő és a szigmabélben . A jobb oldali vastagbél divertikulitist először 1912-ben írta le Potier . Ezt követően több mint 500 cecalis diverticulitis esetről számoltak be az irodalomban. Úgy gondolják, hogy a vakbél magányos divertikuluma veleszületett eredetű, és a terhesség 6 .hetében jelenik meg. Ezek többsége a vastagbél elülső felületén alakul ki, általában tünetmentes. Gyulladás vagy perforáció esetén a betegség klinikai tünetei és jelei utánozzák az akut appendicitist. Még a műtét során néha a cecalis diverticulitis nem különböztethető meg az akut appendicitistől és a cecum karcinómájától .
A jobb vastagbél diverticulitisének differenciáldiagnózisa széles, és magában foglalja az akut appendicitist, gastroenteritist, húgyúti fertőzést, ureterikus kalkulust, kismedencei gyulladásos betegséget, cecum malignitást, idegen test perforációt, ileocecalis tuberkulózist és Crohn-betegséget . Egyes tanulmányok olyan klinikai jellemzőkre utalnak, amelyek segíthetnek a cecal diverticulitis differenciáldiagnózisában akut vakbélgyulladás . Különösen a hasi fájdalom hosszabb ideig tart, a szisztémás toxikus tünetek hiányával, valamint a hányinger és a hányás alacsony előfordulási gyakoriságával. A cecalis diverticulitis tünetei általában a jobb csípő fossa-ban kezdődnek és maradnak lokalizálva, nem pedig az epigastriumból származó akut appendicitis szokásos folyamatát követik . Azonban még akkor is, ha a fenti klinikai tünetek erősen utalnak a jobb vastagbél divertikulitiszére, gyakran nem különböztethető meg az akut vakbélgyulladástól a műtét előtt, és gyakran összetévesztik a karcinómával . Egy tanulmányban Chiu et al. javasolt az intraoperatív kolonoszkópia alkalmazása a cecal diverticulum és a malignitás differenciáldiagnózisára. A vakbélműtét idején rugalmas endoszkópot helyeztek be a vakbél lumenén keresztül, és megvizsgálták a régiót .
a betegség preoperatív diagnózisa radiológiai képalkotás nélkül meglehetősen nehéz. A bárium beöntés hasznos lehet a diagnózis felállításában, különösen a korábbi vakbélműtétben szenvedő betegeknél és azoknál, akiknek indolens tünetei vannak . Korábbi tanulmányok arról számoltak be, hogy az ultrahangvizsgálat nagy pontossággal képes megkülönböztetni a jobb oldali divertikulitist és az akut appendicitist . Különösen azt mutatták, hogy az ultrahangvizsgálat érzékenysége 91,3%, specifitása 99,8% volt, teljes pontossága 99,5% volt a cecalis diverticulitis diagnózisában . Más kutatók azonban azt sugallják, hogy az intravénás kontrasztú spirális CT-vizsgálat jobb, mint az ultrahangvizsgálat, mivel nagyobb érzékenységű akut jobb oldali divertikulitisz jellemzőit mutathatja be . Így a CT-vizsgálat alkalmazása a jobb hasi fájdalom értékeléséhez nagyon hasznos a gondos preoperatív értékeléshez a rosszindulatú daganatok kizárása, valamint a műtéti beavatkozás és a beteg kórházi kezelésének lehetőségének csökkentése érdekében . A betegek körülbelül 10% – ában azonban a divertikulitisz a CT-vizsgálat során nem különböztethető meg a karcinómától. A közelmúltban a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) hasznos eszköznek bizonyult a jobb vastagbél diverticulitis diagnosztizálásában, különösen fiatal és terhes betegeknél .
a cecum solitary diverticulitis kezelése változatos és ellentmondásos a konzervatív és agresszív sebészeti kezelési módszereket összehasonlító randomizált vizsgálatok hiánya miatt (1.táblázat). Ha a diagnózist műtét előtt állapítják meg, akkor a várandós orvosi kezelést részesítik előnyben. A konzervatív kezelési megközelítés intravénás antibiotikumokkal és hidratációval alkalmazható komplikációmentes cecal diverticulitis esetén . Ha a diagnózist intraoperatív módon állapítják meg, a jobb vastagbél nemperforált divertikulitiszében a posztoperatív intravénás antibiotikumokkal kombinált appendicectomia biztonságos és hatékony módszer a cecalis diverticulitis kezelésére . A divertikulitisz konzervatív kezelése azonban azzal a kockázattal jár, hogy a jobb vastagbélben hiányzik a gyulladásos karcinóma. Így ez a kezelési lehetőség megfelelőbb az ázsiai populációkban, ahol a jobb vastagbél vakbél tömegének jóindulatú patológiája sokkal gyakoribb, mint a neoplasztikus betegség .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
nincs szabványos műtéti eljárás akut, gyulladt magányos vakbél divertikulum kezelésére, mivel a műtéti megközelítések nem bizonyítékokon alapulnak. A műtéti megközelítés megválasztását az operatív eredményekhez kell igazítani, és a sebész tapasztalatától függ. Az eljárások az egyszerű izolált diverticulectomiától és ileocecalis reszekciótól a jobb hemicolectomiáig terjednek folyamatos gyulladásban és gyanús rosszindulatú daganatban szenvedő betegeknél .
egyszerű diverticulectomia appendicectomiával megfelelő lehet, ha a cecalis diverticulitis intraoperatív diagnózisa bizalommal történik. A divertikuláris reszekció az appendicularis bemetszésből történhet; alacsony a morbiditás és a mortalitás aránya, és alkalmas a magányos cecalis diverticulitisre. Retrospektív vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a vakbél divertikulum reszekciója nem megfelelő nagy gyulladásos elváltozások esetén, valamint rosszindulatú daganat gyanúja esetén. Ilyen esetekben agresszívebb műtéti módszerre van szükség, mint például az ileocecalis reszekció és a jobb hemicolectomia . Az ebben a vizsgálatban jelentett esetben vakbélműtétet és petzer katéteren keresztüli cecostomiát végeztek. Véleményünk szerint ez egy alternatív terápiás megközelítés az említett kezelési lehetőségekhez, különösen idős és legyengült betegeknél, akik esetleg nem tolerálják az ilyen kiterjedt eljárásokat egy mögöttes súlyos gyulladásos folyamat összefüggésében.
egyéb műtéti kezelési módszerek, például az ileocecalis reszekció kevesebb műtéti idővel rendelkezik, mint a jobb hemicolectomia, de nem garantálja a megfelelő terápiát rosszindulatú daganat esetén . Preoperatív diagnosztikai bizonytalanság esetén a korlátozott jobb hemicolectomia az ideális terápia, különösen kiterjedt gyulladás esetén, vagy ha gyanús rosszindulatú vagy granulomatózus betegségek nem zárhatók ki . Különösen gyulladásos tömeg esetén a divertikuláris reszekció lehetetlennek tűnik, és jobb hemicolectomia javasolt . A sürgősségi laparoszkópos asszisztált jobb hemicolectomia biztonságosan elvégezhető komplikált cecal diverticulitisben szenvedő betegeknél a nyílt megközelítéshez képest, mivel kevesebb vérveszteséggel és a bélműködés korábbi visszatérésével jár . Irodalmi áttekintés után 279 esetben a cecum diverticulum műtéti kezelése ileocecalis kivágással, morbiditásról nem számoltak be. Éppen ellenkezőleg, a jobb hemicolectomia megnövelt műtéti időt igényelt, a morbiditási százalék pedig magas volt (akár 1,8%) . Ezt követően a jóindulatú patológiák miatt gyulladásos cecalis tömegben szenvedő betegeknél ez a megközelítés nem javasolható. Fang et al. 85 cecalis diverticulitisben szenvedő beteg áttekintése során agresszív műtéti reszekciót javasoltak, mivel a konzervatív módon kezelt betegek kevesebb mint 40%-ának volt sikeres kimenetele, és a követési időszak alatt nem volt kiújulás . Hasonlóképpen, Lane et al. számolt be arról, hogy a divertikuláris kivágással vagy intravénás antibiotikum-terápiával kezelt betegek 40% – ánál a folyamatos gyulladásos folyamat miatt később hemicolectomiára volt szükség . Ezenkívül a cecal diverticulitis laparoszkópos megközelítését biztonságos és hatékony terápiás lehetőségként jelentették . A laparoszkópos műtéti kezelés azonban nem komplikált cecal diverticulitis összehasonlítható eredményeket mutat a konzervatív kezelés megismétlődésének megelőzésében kezdeti antibiotikumokkal . Az ellentmondásos kezelési kérdések és a sebészek közötti nézeteltérések ellenére a legtöbbjük a gyulladt cecal diverticulum műtéti kivágását javasolja ileocecalis reszekcióval .
összefoglalva, ez az esetjelentés szemlélteti, hogy a vakbél magányos divertikulitiszét, még akkor is, ha ritka entitásról van szó, figyelembe kell venni a jobb iliac fossa fájdalomra panaszkodó betegek differenciáldiagnózisa során. A sebészi gyakornokoknak ismerniük kell ennek a ritka sebészeti betegségnek a diagnózisát és kezelését. Preoperatív képalkotó vizsgálatok kimutatták, hogy helyesen azonosítják ezt a ritka műtéti betegséget. A sebésznek azonban diagnózisát az operatív eredményekre kell alapoznia, mivel a legtöbb esetben utánozzák az akut vakbélgyulladást.
összeférhetetlenség
a szerzők szerint nincs versengő pénzügyi vagy kereskedelmi összeférhetetlenség.
szerzők hozzájárulása
Nikolaos Mudatsakis és Marinos Nikolaou egyaránt hozzájárultak ehhez a tanulmányhoz.
