absztrakt
a legtöbb vastagbélrákos beteg a betegség korai szakaszában nem mutat riasztó tüneteket. A vastagbélrákos betegek 9-27% – ának teljes százaléka akut has, bélelzáródás, perforáció vagy vérzés. A perforáció, mint a betegség első megjelenése, a betegek legfeljebb 2,6-10% – ánál fordul elő. A bél perforációja megtalálható akár a daganat helyén, akár egy proximálisabb helyen, amelyet a bél perifériás obstrukció miatti kitágulása okoz. Ez egy 75 éves női beteg esete, aki a sürgősségi osztályon retroperitoneális cecalis perforációval jelentkezik a növekvő vastagbél akadályozó daganata miatt. Sürgős jobb hemicolectomián esett át, és kiürült a retroperitoneális térből. A vakbél nem szokatlan helye a puffadásnak és az azt követő perforációnak vastagbélelzáródás esetén, különösen illetékes ileocecalis szelep jelenlétében. Míg a diasztatikus cecalis perforáció mechanizmusa jól le van írva, az irodalomban ez az első alkalom, hogy ez nem fordul elő a szerv elülső felületén. Esetünkben a cecalis perforáció retroperitoneális tályogként jelenik meg peritoneális kiömlés nélkül. Ennek ellenére továbbra is komor prognózist hordoz, sürgős műtéti beavatkozásra van szükség.
1. Bevezetés
a vastagbélrák (CRC) a leggyakoribb gyomor-bélrendszeri rák, amely a férfiak körében a rák okozta halál 3 .leggyakoribb oka, a nők körében pedig a rák okozta halál 2. leggyakoribb oka. A vastagbélrák korai stádiumában csak finom tünetekkel jár, vagy egyáltalán nem. A CRC-ben szenvedő betegeknek csak körülbelül 15-30% – ánál jelentkeznek akut hasi tünetek, például perforáció, obstrukció, gyomor-bélrendszeri vérzés vagy tályog kialakulása . Ezek a szövődmények leggyakrabban az idősebb betegeknél fordulnak elő, jellemzően az élet 6.és 7. évtizedében, míg a rosszabb prognózis a megnyilvánulásukhoz kapcsolódik. A teljes obstrukció jelentett előfordulása 8-40% között mozog, miközben a sürgősségi colorectalis műtétek akár 85% – áért is felelős, míg a perforáció előfordulása 2,6% – ról 10% – ra változik . A bél perforációja a tumor helyén vagy proximális helyen fordulhat elő, mint a tumor által okozott mechanikai obstrukció szövődménye (diasztatikus perforáció). A diasztatikus perforációt úgy definiálják, mint a vakbél falának kifújását, amelyet a disztális vastagbél távoli elzáródásából eredő túlcsordulás okoz. Ez a két típusú perforáció gyakoribb a sugárterápia után vagy kemoterápiában részesülő betegeknél . Legjobb tudomásunk szerint ez az első esetjelentés egy olyan betegről, aki diasztatikus cecalis perforáció által okozott retroperitoneális tályogot mutatott be, míg maga a daganat a növekvő vastagbélben volt.
2. Esettanulmány
egy 75 éves női beteg, akit a sürgősségi osztályon mutattak be, diffúz hasi fájdalomra és a flatus áthaladásának nehézségére panaszkodott az elmúlt 48 órában. A klinikai vizsgálat haspuffadást és érzékenységet mutatott ki. Az auskultáción nem voltak bélhangok. A laboratóriumi eredmények enyhén emelkedett fehérvérsejtszámot (/L) és neutrofiliát mutattak. Sürgősségi CT-vizsgálatot végeztek a hason, amely szabad levegőt és folyadékgyűjtést tárt fel a retroperitoneális térben a cecumhoz közeli kapcsolatban (1.ábra).
a beteg sürgősségi laparotómián esett át, ahol obstruktív daganatot találtak a növekvő vastagbélben. A peritoneális üreg nyilvánvaló kiömlését nem találták, de a cecum zárt perforációja volt a retroperitoneumban (2.ábra). A jobb oldali hemicolectomiát elsődleges oldalsó ileotranszverz anasztomózissal, valamint a retroperitoneális tér alapos kimosásával végeztük (3.ábra). A beteget áthelyezték a műtéti intenzív osztályra, ahol másnap szeptikus sokk miatt elhunyt. A végleges patológiai jelentés a növekvő vastagbél adenokarcinómáját ábrázolta.
3. Beszélgetés
kétféle perforáció társul a vastagbélrákhoz: a tumor nekrózisából eredő közvetlen perforáció és a proximális vastagbél perforációja a daganat által okozott disztális obstrukció miatt, amely kompetens ileocecalis szelep jelenlétében zárt hurkú szindrómát eredményez.
a közvetlen perforációk a leggyakoribbak típus, míg a DIASZTATIKUS perforációk a CRC-betegek kisebbségében fordulnak elő, amint az az irodalomban nyilvánvaló. Mandava et al. retrospektív módon 1551 CRC-beteget elemeztek egy 10 éves periódus alatt, és becsülték, hogy a proximális perforáció 0-ban volt jelen.58% (9 az 1551 betegből) . Carraro et al. áttekintett egy 83 egymást követő CRC-beteget, akiket perforációval kezeltek egy 14 éves időszak alatt egy intézményben, és arról számoltak be, hogy 54 (65%) betegnél a tumor perforációja volt, míg 29-nél (a perforációk 35% – ánál) diasztatikus perforáció volt az elzáródó daganat közelében . Chen et al. megjelent 0,7% – os proximális (2 cm-es cefalád a tumorig) perforáció 1850 CRC-beteg sorozatában (13 proximális perforáció 1850 betegből), míg Hennekinne-Mucci et al. beszámoltak arról, hogy 156 akut bal vastagbél obstrukcióban szenvedő beteg közül 27 esetben fordult elő a vakbélfal szerosális könnye (17,3%) és 2 esetben nyilvánvaló diasztatikus perforáció (0,13%) . Anwar et al., 762 egymást követő beteg prospektíven karbantartott CRC-adatbázisában arról számoltak be, hogy 10 beteg (1,31%) akut vastagbélperforációval rendelkezik a daganat közelében . Lee et al. számolt be arról, hogy 1227 colorectalis beteg között, akiket retrospektív módon elemeztek, a proximális perforáció aránya 0,57% volt (7 beteg) . A diasztatikus perforáció nagyobb százaléka (6 a 363 betegből, 1.6%) jelentette Lu et al. egy retrospektív áttekintésben, amely megpróbálta meghatározni az obstruktív CRC jelenléte miatt bekövetkező ileokolikus ischaemiás változások előfordulását . Érdekes módon, Ozogul et al. számolt be arról, hogy összesen 223 vastagbélrákos beteg közül 26 betegnél a vastagbél perforációja volt a daganat közelében (11,66%), ami a diasztatikus vastagbél perforációval befogadandó betegek legnagyobb jelentett arányát jelenti . Egy tanulmányban Ngu et al., 10-ből 60 (16.7%) akut malignus bal vastagbél obstrukcióval befogadott betegeket jelentettek a cecalis fal pneumatosisának CT bizonyítékával, ami a lehetséges közvetlen perforáció jele, míg csak egyet ismertek fel perforációval a tumor helyén keresztül . Összefoglalva, a DIASZTATIKUS vastagbél perforáció a CRC-betegek körülbelül 0,7-1% – ánál fordul elő Ozogul et al. mint egy kívülálló.
a vakbél a diasztatikus perforáció leggyakoribb helye, annak a ténynek köszönhetően, hogy Laplace törvénye szerint “egy hosszú hajlékony csőben a legnagyobb átmérőjű hely a legkisebb nyomást igényli a kiszélesedéshez.”Ezért disztális vastagbél obstrukció jelenlétében, általában a bal vastagbélben, valamint az illetékes ileocecalis szelep előfeltételével a cecum a perforáció leggyakoribb helye . Más szavakkal, a bélelzáródás előrehaladása a cecum túlzott dilatációját eredményezi, amely megfelel a vastagbél régiójának a maximális átmérővel és a nagyobb falfeszültséggel. Ez a dilatáció bélperforációhoz vezethet, mivel túlzott nyomást gyakorolnak a falának edényeire, ami hypoperfúziót és másodlagos ischaemiát eredményez. A már létező atheromatikus betegség és vérszegénység felgyorsíthatja ezt a folyamatot . Az ezt követő perforáció széklet peritonitist okoz, és ennek megfelelően növeli a morbiditás és mortalitás ilyen esetekben. A Cecal perforáció leggyakrabban az elülső hossztengelyen található (ellentétben a mi esetünkben), éles, nem gyulladt margókkal . A diasztatikus perforáció egyéb gyakori helyei közé tartozik a májhajlítás, a léphajlítás és a leszálló vastagbél, míg a keresztirányú vastagbél disztális obstrukció miatti perforációjáról csak egyszer számoltak be .
Az ischaemiás változások frank perforációvá történő progresszióját jelző kockázati tényezők közé tartozik a 12 cm-es vakbélátmérő, a régóta fennálló dilatáció és a 80 Hgmm-nél nagyobb intraluminális nyomás. Ezenkívül zárt hurkú bélelzáródás csak kompetens ileocecalis szelep jelenlétében fordulhat elő, amelyet a bárium vizsgálatok a vizsgált populáció csak 10-30% – ában mutattak ki .
CRC jelenlétéből eredő szövődmények esetén, vagy akár, mint manapság gyakran, a nem specifikus hasi fájdalom (NSAP) értékelésében a számítógépes tomográfia (CT) képviseli a leggyakrabban alkalmazott képalkotó technikát, amely szintén könnyebben elérhető. Obstruktív lézió esetén a CT érzékeny képalkotó mód, amely további információkat nyújthat az obstrukció átmeneti pontjáról. Akadályozó vastagbélrákban, Kompetens ileocecalis szeleppel (zárt hurkú elzáródás), a CT azonosíthatja az akadályozó tömeget, amely a proximális vastagbél súlyos dilatációját okozza, míg a vékonybél nem tágul. Ilyen esetekben a 12 cm-nél nagyobb cecalis átmérő vagy a cecalis pneumatosis megállapítását gyakran az ischaemia jeleként értelmezik, és a cecum közvetlen perforációja következhet be. A vastagbél perforációja CT-vel is bizonyítható a vastagbél falának hibájának ábrázolásával, amelyet továbbá folyadék sűrűségű tályog, szabad levegő vagy a perikolikus zsír megfeneklése kísérhet. A szomszédos vastagbél szabálytalan falvastagodásának azonosítása kritikus fontosságú a mögöttes vastagbélrák diagnosztizálásához, ezáltal megkülönböztetve a jóindulatú okok által okozott perforációt. Bizonyos esetekben azonban a nagy tályogot vagy peritoneális kiömlést kísérő súlyos perikolikus gyulladás megnehezítheti a pontos preoperatív diagnózis felállítását . Egy másik képalkotó jellemző, amely korrelált a vastagbél diasztatikus perforációjával, a masszív ascites ( mL) jelenléte, valószínűleg a perforáción átfolyó hígított székletanyag miatt .
a retroperitoneális tályog multifaktoriális eredetű lehet,és általában a gasztrointesztinális vagy urogenitális traktus fertőzései miatt másodlagos. Ha nem lehet határozott etiológiát felfedezni, akkor elsődlegesnek tekintik. Fontos hajlamosító tényezők a diabetes mellitus, az izom trauma és a HIV-pozitív egyének. A retroperitoneális tályogok leggyakoribb okai a duodenum, a hasnyálmirigy, a terminális ileum, a függelék, valamint a növekvő és csökkenő vastagbél fertőzései. A retroperitoneális tályogok emellett mikrobiális ágensekből, például tuberkulózisból, Staph-ból származhatnak. aureus, E. coli, Bacteroides fajok vagy más ritka baktériumok, például az Actinomyces Fajok . Mivel a cecum (disztális obstruktív rák esetén) általában leggyakrabban az elülső hossztengelyen perforálódik , nem meglepő, hogy csak egy esetjelentés van egy retroperitoneális diasztatikus cecalis perforációról, amely azonban szubkután nyaki emfizémaként és pneumomediastinumként nyilvánul meg, nem pedig retroperitoneális tályogként .
a kárelhárítási műtét alapelvei akkor is alkalmazhatók, ha a sebész diasztatikus vastagbélperforációval szembesül, nevezetesen a forrásszabályozással és a beteg további újraélesztésével az intenzív osztályon. A jobb hemicolectomia és az ileostomia disztális vastagbélfistulával intraperitoneális anastomosis nélkül általában indokolt (diasztatikus cecalis perforáció esetén), mivel az anasztomotikus szivárgás aránya nagyon magas generalizált peritonitisben. A legsérülékenyebb betegeknél a perforáció kolosztómiaként exteriorizálható, így biztosítva a forráskontrollt és kiküszöbölve egy nagyobb eljárás szükségességét . Esetünkben a retroperitoneális tér elvezetése is szükséges volt a károk ellenőrzéséhez. Ha a beteg helyzete megengedi, az elsődleges daganat eltávolítása a műtéti onkológia elveit követve megfontolható az indexműtét során, feltéve azonban, hogy nincs távoli áttét .
a diasztatikus perforáció komor perioperatív mortalitást hordoz, amely a jelentések szerint akár 90% is lehet, valamint rosszabb hosszú távú eredmény a tumor helyének perforációjához képest . Továbbá, ha közvetlen tumor perforációval találkozunk, a peritoneális üreg kiömlésének lehetősége folyékony ürülékkel sokkal kisebb. Ez részben annak köszönhető, hogy a peritumorális gyulladásból kiömlött tartalom széttagolódik, valamint azért, mert a disztális vastagbél tartalma sokkal kevésbé folyékony a jobb vastagbélhez képest. Ezenkívül a diasztatikus perforációval rendelkező betegeknél mindig a katasztrófát megelőző bélelzáródás tünetei jelentkeznek, mint például éhezés és dehidráció, ami veseelégtelenséghez vezethet . A perforáció tehát egy” második találat ” jelenség, amely a beteg amúgy is bizonytalan állapotának kiegyensúlyozatlanságával fenyeget.
4. Következtetés
mivel a radioterápia és a kemoterápia szerepe a CRC-ben bővül, és mivel a populáció öregszik, a diasztatikus vastagbélperforáció előfordulása nőhet. Bár jelenleg ritka esemény, hogy sok sebész nem találkozhat egész karrierje során, szem előtt kell tartani, hogy a pneumoperitoneum nem mindig a tumor perforációjának köszönhető, és hogy a perforáció helyének megfelelő keresése magában foglalja az egész vastagbél.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a cikk közzétételét illetően.
