vita

a CSA ma leggyakrabban paraplegikus betegeknél fordul elő, akik korábban gerincfúziós műtéten estek át traumás SCI miatt, a legtöbb Charcot ízület az első két csigolyán belül jelenik meg, a kezdeti fúziós szegmens farokvégétől távol. Az L1-L2 és az L2-L3 a leggyakrabban érintett régió, a thoracolumbar és a lumbosacralis ízületek mellett. A CSA-ról a Rostral szegmensekben is beszámoltak a műszerek szintjére, bár ez a jelenség ritka. A betegeknél leggyakrabban az alsó hátfájás, az ülő egyensúlyhiány, a gerinc progresszív deformitása (általában kyphosis) és a változó testtartások hallható kattanása jelentkezik. Néhány tanulmány az irodalomban beszámol az ülő tolerancia/deformitás elvesztéséről, mint a CSA leggyakoribb tünetéről; adataink azonban azt mutatják, hogy a hátfájás valamivel magasabb a megjelenési Arány. A CSA diagnosztikai kritériumainak magukban kell foglalniuk a mély fájdalomérzés és a propriocepció romlásával, a bőséges csontreszorpcióval és osteogenesissel jellemzett, már meglévő állapot jelenlétét, valamint a nem specifikus krónikus gyulladás kórszövettani bizonyítékát, hogy meg lehessen különböztetni a CSA-t más gyulladásos és neoplasztikus patológiától. Radiográfiailag minden CSA esetnél porckorong és csigolya pusztulás jelentkezik.

Az öt vagy több csigolyaszegmensen átívelő hosszú szegmensű műszerek karokat hoznak létre, amelyek növelik a CSA kockázatát. A vizsgálatunkban CSA-t fejlesztő betegek hosszú szegmensű konstrukciókkal rendelkeznek, átlagosan 8,0 gerincszegmenssel. A szerkezet végein tapasztalható túlzott biomechanikai terhelés, különösen az oldalirányú hajlítás és a törzs forgása növeli a CSA kialakulásának valószínűségét. Ennek a terhelésnek a kiegészítése olyan fizikai tevékenységekkel, mint a súlyemelés, súlyosbíthatja a hosszú szegmensű konstrukció miatt az ízület által már tapasztalt szuprafiziológiai erőket. A korábbi gerincműtétek laminectomia által kiváltott iatrogén instabilitás szintén növelheti a CSA kialakulásának kockázatát. A CSA többsége a műszerezés vagy a laminectomia régiójában, vagy az eredetileg műtéten átesett régió caudalis végén alakul ki; kivétel ez alól azok a betegek, akik műtéten esnek át a nyaki vagy a felső mellkasi gerincen. Morita et al. ismertesse az ankilozáló spinális hiperosztózis (ASH) hozzáadását az SCI-hez, mint a CSA fejlődésének további kockázati tényezőjét, mivel 9 betegük közül 7 (77,8%) fejlesztette ki a CSA-t az ASH találkozásánál vagy végén. Úgy gondolják, hogy a hamu korlátozza a mobilitást a mobil gerinc szegmensekben, és biomechanikai stressznek teszi ki őket.

a szakirodalom nagy része kombinált elülső-hátsó kerületi fúziót javasol a hardverhibák arányának csökkentése érdekében, és vannak olyan tanulmányok, amelyek alátámasztják ezt az elképzelést. Egy 23 éves CIPA-val rendelkező férfi esetében Csak elülső fúzió történt, a szerzők szerint elegendő választás volt, hacsak a biopsziák nem mutattak aktív fertőzést. Az elülső oszlop csak konstrukció nem, komplikáció a szerzők úgy vélik, valószínűleg elkerülhető lett volna, ha használják a kerületi fúzió helyett. A beteg CIPA következtében minimális következményekkel járt. Megjegyzendő, hogy ez a beteg nem mutatott emelkedett C-reaktív fehérje szintet (0,9 mg/dl), ez a megállapítás ellentmond a CSA diagnosztikával kapcsolatos szakirodalom nagy részének. A C-reaktív fehérje szintjét a CSA diagnózisára jellemző intézkedésként említik. Vannak azonban olyan esetek, mint a Cassidy-eset, valamint az Aydinli-eset, amelyek nem mutatnak pozitív eredményt az emelkedett C-reaktív fehérjeszintre. Általánosságban elmondható, hogy a veleszületett fájdalomérzékenységben szenvedő betegek sokkal korábban kapnak CSA-diagnózist (22,3 vs.46,7 év a barrey et al.). A veleszületett fájdalomérzékenységben szenvedő betegek veszélyeztethetik az új CSA kialakulását a fúzió után, ezért ezeknek a betegeknek a folyamatos monitorozása a legfontosabb.

A Kerületi arthrodesis egylépcsős vagy többlépcsős megközelítéssel érhető el. Egy esettanulmány Kim et al. kerületi arthrodesist ír le egylépcsős poszterolaterális costotransversectomia megközelítéssel, amelyet annak érdekében tettek, hogy elkerüljék a tipikusan az elülső és hátsó műtét többlépcsős kombinációjával járó morbiditást. Suda et al. javasoljon egy szakaszos kerületi arthrodesist is szisztémásan egészséges betegeknél. Az orvosi társbetegségben szenvedő betegek számára azonban többlépcsős kerületi arthrodesis javasolt. Bár nem voltak műtét utáni szövődmények vagy a hardver meglazulásának bizonyítékai, az utólagos CT képalkotás a véglemezek nem megfelelő előkészítését és a hálóketrecek helytelen elhelyezését mutatta, ezt a problémát a szerzők a műtéti megközelítésük korlátozott vizuális képességeinek tulajdonították, valamint a csont és a korong közötti határok megállapításának nehézségei a Charcot ízület körüli hegszövet miatt. Egy másik esetjelentésben, amelyet David et al. egy 44 éves paraplegikus nő, akinek kórtörténetében több elülső és hátsó műtét volt a scoliosis miatt, CSA-t fejlesztett ki L3 és L4 – nél, a korábbi scoliosis fúziója alatt T4-től L2-ig. A scoliosis többszörös elülső műtétei miatt a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az elülső megközelítés jelentős kockázatot jelentene a Charcot szegmens melletti erekre, a gyulladásos tapadás miatt. A szerzők által alkalmazott egylépcsős, hátsó 3 oszlopos reszekciós megközelítés ventrális hozzáférést biztosít az érintett csigolyatestekhez anélkül, hogy a thecalis zsákot átmetszenék, a nem funkcionális gyökerek ligálásával a Charcot szegmensen belül. Azáltal, hogy lehetővé teszi a közvetlen gazda-gazda csontos érintkezést, az eljárás kiküszöböli az elülső és hátsó oszloprugók szükségességét, miközben csökkenti a graft-host helyek számát A csont egyesüléséhez. A szerzők úgy vélik, hogy az egylépcsős, hátsó 3 oszlopos reszekció elsődleges rövidítési megközelítéssel elkerüli a hosszú elülső ketrec vagy allograft szegmens lehetséges szövődményeit. A BMP alkalmazását ebben az esetben el kell ismerni, mivel ez a biológiai anyag köztudottan elősegíti az egyesülést és csökkenti a kezelés sikertelenségének arányát. Míg ezek az esettanulmányok magas fúziós és alacsony hardverhibák arányát sugallják az egylépcsős hátsó megközelítések esetében, az eredmények kis mintaméretük jellege miatt további vizsgálatot igényelnek. Fontos figyelembe venni a nyomon követés hosszát is ezekben a vizsgálatokban, mivel a hardverhiba, mint a műtéti komplikáció a CSA kezelése általában az első 24 hónapon belül jelentkezik műtét után. A szakirodalomban szereplő tanulmányok többsége a műtéti CSA kezelés alacsony kudarcarányáról számol be; ezeket a vizsgálatokat azonban általában a nyomon követés időtartama korlátozza. Ha hosszabb ideig követik, a műtéti CSA meghibásodási aránya jelentősen megnő, ami arra utal, hogy a CSA progresszív rendellenesség még sikeres műtéti fúzió esetén is.

a stabilitás fenntartásához és a hardverhibák csökkentéséhez szükséges műszerek mértéke továbbra is ellentmondásos téma. A korábbi fúziós szegmensek mellett műszeres műszerekkel nem rendelkező csigolyaszegmensek fokozottan veszélyeztetik az új Charcot ízületek kialakulását. A szomszédos korábbi fúziós szinteket be kell építeni a CSA műtéti szintjébe a pseudarthrosis megelőzése érdekében. A CSA visszaesésének megakadályozása érdekében egyes szerzők a hátsó fúzió kiterjesztését javasolták az első szakrális csigolyáktól legalább az első szintig egy érzékeny területen. Azoknál a betegeknél, akiknél az ilium konstrukciós kiterjesztése van, csökkent a másodlagos CSA kialakulásának kockázata az ágyéki gerincben végződő konstrukciókkal rendelkező betegekhez képest. A műszerek kiterjesztése a keresztcsontra vagy az iliumra egy négyrúdos lumbopelvic konstrukción keresztül megakadályozhatja az új Charcot ízületek kialakulását a konstrukciótól távol, valamint megakadályozhatja a hardverhibát. Az ágyéki CSA esetén ajánlott a fúzió kiterjesztése az iliumra. Figyelembe kell venni azonban a lumbális gerinc csökkent mobilitásának a napi feladatokat magában foglaló betegfunkcióra gyakorolt hatását. Quan és Wilde egy esettanulmányt írtak le egy 42 éves kaukázusi férfiról, aki teljes T6 paraplegiával és autonóm diszreflexiára utaló tünetekkel jelentkezett 21 évvel egy traumatikus SCI esemény után. A kerületi arthrodesis elérése érdekében végzett többszörös műtétek után a beteg az L5 és az S1 csavarok kétoldali meglazulását tapasztalta, ami revíziós műtétet és a hátsó rekonstrukció caudalis kiterjesztését eredményezte az iliumig. Tíz héttel később a beteg intertrochanterikus combnyaktörést szenvedett, amelyet valószínűleg a stressz biomechanikai átadása okozott a spinopelvikus fúzióból a csípőízületbe. Míg a spinopelvikus fúzióról kimutatták, hogy csökkenti a hardverhibák arányát a lumbosacralis csomóponton keresztül; a proximális femorális elégtelenség töréseit is kockáztatja. Kritikus figyelembe venni ezeket a kockázatokat annak értékelésekor, hogy ki kell-e terjeszteni a műszert az iliumra. Ezenkívül döntő fontosságú a csípő mozgási tartományának felmérése a műtét előtt, mivel a csípő korlátozott mozgása megnövekedett kompenzáló ágyéki mozgást eredményezhet ülő vagy fekvő helyzetben, ami ronthatja a fúzió minőségét. Fúzió az iliumhoz korlátozott csípő mozgástartományban a napi aktivitási funkció jelentős elvesztését is eredményezheti.

autonóm dysreflexia és egyidejű fertőzés jelentkezhet CSA esetén. A sci rostral-tól T6-ig szenvedő betegeknél fennáll az autonóm dysreflexia kialakulásának kockázata, az agy és a splanchnikus érrendszer közötti kapcsolatok megszakadása miatt. Fontos megjegyezni, hogy míg a CSA-ban szenvedő betegek többsége a gerinc instabilitásának, deformitásának, alsó hátfájásának és a mozgáson hallható kattanó hangoknak a tüneteivel jár, az autonóm diszfunkcióval rendelkező CSA összes bejelentett esete hangsúlyozza a magas vérnyomás okozta fejfájás és izzadás fő panaszait a beteg bemutatásakor. Összhangban azzal az elmélettel, hogy a SCI rostral a T6-hoz fokozott kockázatnak van kitéve az autonóm diszreflexia kialakulásában, Selmi et al. jelentés két olyan CSA-s betegről, akiknél autonóm dysreflexia alakult ki kezdeti SCI-vel a C7-T1 és a C5-C6-on. Az ágyéki gerinc instabilitása az autonóm diszreflexia ritka kiváltójaként is működhet, amint azt egy beteg bemutatta Zyck et al. L5-S1 instabilitás. Míg a CSA által kiváltott autonóm diszreflexia etiológiája továbbra sem tisztázott, az irodalomban szereplő elméletek a presacralis idegplexusra gyakorolt nyomást javasolták retroperitoneális zsigerek másodlagos a CSA gerinc instabilitása mint lehetséges mechanizmus. A húgyúti rutin röntgenfelvételek SCI-ben szenvedő betegeknél elősegíthetik a kezdeti diagnózist.

a fertőzést mind a CSA kockázati tényezőjeként, mind szövődményeként azonosították. A szakirodalom azt sugallja, hogy a visszatérő fertőzésekben, különösen a húgyúti fertőzésekben szenvedő paraplegikus betegeknél fokozott a CSA kialakulásának kockázata, amint azt egy 57 éves paraplegikus férfi esete is alátámasztja, akinek CSA-ja van, és kórtörténetében többszörös urogenitális fertőzés és meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus szerepel. A fertőzés, mint a CSA szövődménye ritka, 9,5% – os (8/84) arány, amint azt a tanulmányunk bemutatja, és 17,4% (4/23), amint azt Jacobs et al. A fertőzött CSA elváltozások, bár az irodalomban ritkán számoltak be, bonyolult forgatókönyvet mutatnak be. A szubkután ciszta fistulaképződése a háton vagy hematogén terjesztés javasolt a fertőzött CSA elváltozások okai. Két esetben fertőzött CSA-val, Morita et al. javasoljuk, hogy az antibiotikumos kezelés vagy a szubkután fistula eltávolítása nem elegendő, ha a fertőzött CSA elváltozás lebomlik, elsősorban azért, mert mindhárom gerincoszlop degenerációja és a súlyos instabilitás széles körű fertőzést és gyulladást eredményez. Míg a CSA műszerezési technikák többsége belső rögzítéssel jár, Suda et al. leírták a perkután külső gerinc rögzítésének előnyeit a fertőzött CSA kezelésében.

bár a CSA esetek többsége ma másodlagos a traumás SCI-hez képest, úgy gondoljuk, hogy fontos röviden megvitatni a CSA ritkább okait és tüneteit. Az irodalomban végzett vizsgálatok a CSA ritka eseteiről számolnak be Parkinson-kórban szenvedő betegeknél, bár a két patológia között nem állapítottak meg végleges összefüggést. van Eeckhoudt et al. egy 65 éves nő esetéről számoltak be, akinek kórtörténetében mind az 1-es típusú diabetes mellitus, mind a Parkinson-kór szerepelt, de nem tudták véglegesen megállapítani, hogy a Parkinson-kór súlyosbította-e a CSA-t. Megjegyzendő, hogy a betegek C-reaktív fehérje 1,4 mg/dl-nél emelkedett (normál <1 mg/dl), összhangban a C-reaktív fehérjéről, mint a CSA specifikus diagnosztikai markeréről szóló irodalommal. CSA-ról is beszámoltak a vaszkuláris lézió, mint pl gerinc arteriovenosus malformáció. Bishop et al. ismertesse a CSA esetet, amelyben egy 38 éves férfi hasi diszkomfortot és növekvő hasi kerületet mutat be a masszív csontpusztulás és a cisztás képződés következtében, hiperémia a retroperitoneális térben. Ami a CSA ritka tüneteit illeti, az Oni és a Dajoyag-Mejia a növekvő cephalad szenzoros veszteség esetéről számol be. Bár a CSA diagnózisára nem specifikus, a szerzők a cephalad szenzoros veszteséget javasolják klinikai megnyilvánulásként, amely alátámasztja annak diagnózisát. A fertőző és neoplasztikus etiológiára vonatkozó negatív tesztek végül a CSA diagnózisához vezettek. Végül a progresszív deformitást felgyorsíthatja egy intrathecalis baklofen katéter, növelve a CSA kialakulásának kockázatát.

konzervatív kezelés indokolt lehet olyan idős betegeknél, akiknél a műtét ellenjavallt orvosi társbetegségek állnak fenn. Ez továbbra is lehetőség a korai stádiumú CSA-betegek számára; mivel azonban a teljes SCI-ben szenvedő betegek ki lehetnek téve a húgyúti visszatérő fertőzésnek vagy a szakrális decubitus fekély, a CSA-fertőzés kockázatát figyelembe kell venni a kezelés módjának kiválasztása előtt. Egy tanulmány szerint Aebli et al., A megnövekedett érzéstelenítés kockázata miatt műtét nélkül kezelt 7 beteg közül 3 10 hónapon belül meghalt, ami arra utal, hogy a konzervatív kezelés növeli a halálozás kockázatát.

a szakirodalomban szereplő vizsgálatok többségét a követés időtartama korlátozza. Javasoljuk a jövőbeni tanulmányokat a CSA műtéti eredményeinek elemzésére hosszabb követési időszak után. Szakirodalmi áttekintésünk azt is feltárta, hogy nincsenek tanulmányok a radiográfiai fúzió és a funkcionális kimenetel közötti kapcsolatról. Mivel a stabilizációs műtét mérlegelésekor fontos figyelembe venni a lehetséges funkcionális hatást, ezt javasoljuk a jövőbeni tanulmányi téma.