az érzéstelenítés a bizalomról szól
az emberi agy a legcsodálatosabb dolog a világon. Az agyunk tesz minket azzá, akik vagyunk; egyedivé teszi az embereket, biztosítva személyiségünket, tudatosságunkat és elvont gondolkodásunkat. Az általános érzéstelenítésben részesülő betegek ezt a csodát ránk, aneszteziológusokra bízzák. Ezt a bizalmat kell szolgálnunk, és vissza kell adnunk ezt az egyedülálló szerkezetet károsodás vagy meghibásodás nélkül, amennyire csak lehetséges.
az általános érzéstelenítés során az aneszteziológusoknak számos eszközük van az agy állapotának megfigyelésére. Az egyik ilyen lehetőség az agyi oximetria, amely a frontális kéreg transzkután mérésével becsüli a szövetek regionális oxigénellátását (1). Bár a pulzoximetria évtizedek óta standard monitor, az agyi oximetria pedig több mint három évtizede fejlődött, és több mint két évtizede kereskedelmi forgalomban kapható, az agyi oximetria nem rutin monitor az általános érzéstelenítés során. Az agyi oximéterek, mint a pulzoximéterek, a fényáteresztés és abszorpció módszerét használják az oxigénezett és a deoxigénezett hemoglobin arányának mérésére az agyszövetben (2). Mindazonáltal különbség van a pulzus-oximetria és az agyi oximetria között. A pulzoximéterek technológiája lehetővé teszi a perifériás oxigéntelítettség egyidejű mérését fotoabszorpcióval és pulzusszám pletizmográfiával. Ez utóbbi segít megkülönböztetni az artériás és a vénás vért, és a pulzoximetria csak az oxigénellátásra vonatkozó információkat tükrözi, mivel csak az artériás vért figyeli. Ezzel szemben az agyi oximéterek csak közeli infravörös spektroszkópiát (NIRS) használnak pletizmográfia nélkül; ezért az agyi oximetria nem jelzi az oxigénellátást, hanem a regionális oxigénellátás és a kereslet egyensúlyát. A pletizmográfia hiánya egyszerre hátrány és előny: a mérések függetlenek a pulzáló áramlástól; ezért a NIRS hasznos a cardiopulmonalis bypass során is (3). Mint fentebb említettük, a NIRS hasznos az agyi oxigénfelhasználás monitorozásában. Miért fontos? Az agyi véráramlást és az agyi vérmennyiséget elsősorban az agyi perfúziós nyomás és az agyi érrendszeri ellenállás befolyásolja. Az agyi arterioláris tónus leghatásosabb szabályozó ingere (azaz a cerebrovaszkuláris rezisztencia meghatározója) az artériás vér szén-dioxid. Hiperkapnia esetén az agyi arteriolák kitágulnak, ami mind az agyi véráramlás, mind a vérmennyiség növekedéséhez vezet. Ezzel szemben, ha hypocapnia van jelen, az agyi arteriolák érösszehúzódása következik be, ami csökkent véráramlást és vérmennyiséget eredményez. A Hypocapnia tehát olyan körülményekhez vezethet, ahol az agyi szöveti hipoxia kialakulhat az agyi arterioláris érszűkület miatt a pulzus-oximetriával mért megfelelő artériás oxigéntelítettség ellenére (4). Meg kell jegyeznünk, hogy a magas vérnyomás és a diabetes mellitus bizonyítottan befolyásolja az arterioláris reaktivitást. Ezek a megváltozott reakciók módosító szerepet játszhatnak az agyi deszaturáció pontos diagnosztizálásában. Az artériás szén-dioxidon kívül azonban számos tényező befolyásolja az agyi oxigénellátást (5, 6). Az agyi oximéterek a szövetek oxigéntelítettségét mérik, ami az artériás, vénás és kapilláris vér hemoglobin telítettségét tükrözi. Az agykéregben az átlagos szöveti hemoglobin 70% – ban oszlik el a vénás és 30% – ban az artériás vérben. A hemoglobin eloszlásának változása az artériás és vénás vérben-mint például a hematoma kialakulása, vérzés vagy folyadékterápia által okozott hemodilúció, vagy az arterio-vénás söntök megnyitása-befolyásolja a regionális oxigéntelítettséget (rSO2). A szívteljesítmény, az artériás vérnyomás, az artériás oxigéntartalom, a hemoglobin-koncentráció, a mozgás tárgyai, a neurális gerjesztés, az anesztézia mélysége, a fenilefrin alkalmazása, a nem hemoglobin kromoforok (azaz a melatonin a hajban) és a bilirubin sárgaságban szenvedő betegeknél szintén befolyásolják az agyi regionális oxigéntelítettséget. Ennek ellenére a bőr színe és a melatonin nem befolyásolja az rSO2 értékeket (7-11). Mint korábban Pollard et al. (12) és a közelmúltban Saracoglu et al. (13) leírta a fej helyzetének hatását az agyi oxigéntelítettségre és az agyi véráramlásra általános érzéstelenítés során. Mint már említettük, a NIRS nem képes különbséget tenni az artériás és a vénás hemoglobin telítettség között; az agyi artériás-vénás vértérfogat Arány változásai, amelyek a véráramlás vagy a vénás nyomás változásából eredhetnek, befolyásolhatják a méréseket. Saracoglu és munkatársai. (13) arról számoltak be, hogy a fej és a nyak kiterjesztése a pajzsmirigy-eltávolítás során negatívan és fokozatosan befolyásolja a carotis véráramlását és az agyi oxigénellátást, különösen a műtét végén.
Ez a tanulmány az agyi oximetria új alkalmazási területét jelzi, amelyet széles körben használnak a neonatológiában; gyermekgyógyászat; mellkasi, érrendszeri, szív-és neuroanaesthesia; és neurológia (14, 15). Az agyi oximetria alkalmazását carotis endarterectomiában az agyi hypoperfúzió diagnosztizálására és annak meghatározására, hogy mely betegek kaptak szelektív tolatást, összehasonlították az elektroencefalográf monitorozással és a transzkraniális Dopplerrel. Az azonban továbbra sem világos, hogy az agyi oximetria megbízható klinikai monitorként szolgál-e a carotis endarterectomiában (16). Az agyi oximetriát traumás fejsérült betegeknél is alkalmazták. Jó érzékenységgel rendelkezik a CT-vizsgálattal korreláló intrakraniális hematómák kimutatására (17). Számos tanulmány feltárta a NIRS alkalmazását a szívműtétben. Kimutatták, hogy az agyi oximetriával vezérelt szív anesztézia, különösen a cardiopulmonalis bypass során, jelentősen csökkentette a mortalitást és a morbiditást, és rövidebb ideig tartott az intenzív osztályon. A csökkent rSO2 értékek aktív kezelése megakadályozta a hosszan tartó agyi deszaturációt és a posztoperatív kognitív diszfunkció előfordulásának csökkenését. Más vizsgálatok azonban nem találtak összefüggést az eredmény és az agyi oxigéntelítettség között (18, 19). A mellkasi érzéstelenítés területén számos kézirat leírta a posztoperatív kognitív diszfunkció fokozott előfordulását, ha az agyi oxigéntelítettség több mint 20%-kal csökkent a kiindulási értékhez képest, az érzéstelenítés indukciója előtt mérve egy tüdős szellőzés során (20, 21). Ha azonban a normokapniát fenntartották az egy tüdős szellőzés során, elkerülve mind a hiper -, mind a hipoventilációt, az agyi oxigéntelítettséget a kiindulási érték felett tartották fenn, ami egy lélegeztetési stratégia, amely megakadályozhatja a posztoperatív kognitív diszfunkciót (4). A rutinszerű agyi oximetriás monitorozás az általános érzéstelenítés során hasznos lehet a magas kockázatú betegeknél, bár a bizonyíték arra, hogy az agyi deszaturáció korai felismerése és a célzott beavatkozás javíthatja a neurológiai eredményt, eddig megfoghatatlannak bizonyult. Azok a betegek, akik tengerparti műtéten esnek át a tengerparti szék helyzetében, ami hipotenziót eredményezhet, részesülhetnek az agyi vér és az oxigéntelítettség monitorozásában (22). Ezenkívül a NIRS monitorozása hasznos lehet prostatectomián átesett idős betegeknél, akiknél hemodilúció és hypotonia léphet fel, ami ronthatja az agy oxigénellátását. Azonban a fenilefrin használata az átlagos artériás nyomás fenntartására szintén csökkenti az rSO2-t, és növeli a hiperventiláció által okozott hypocapnia (23). Korábbi tanulmányok arról számoltak be, hogy a nőgyógyászati laparoszkópos eljárások során Trendelenburg helyzetben az agyi oxigéntelítettség csökken. A spinális érzéstelenítés csökkenti az agyi oxigéntelítettséget is a hipotenzió ami előfordulhat (24). Laparoszkópos kolecisztektómia fejjel felfelé is vezethet agyi deszaturáció az átlagos artériás nyomás fenntartása ellenére 80 Hgmm felett (25).
a közeli infravörös spektroszkópiai technológia és az agyi oximetria korlátai vannak. Először is, a regionális szöveti oxigéntelítettség széles intra – és interindividuális kiindulási variabilitása van. A normál tartomány 60% és 75% között van, az abszolút kiindulási értékek variációs együtthatója körülbelül 10% (26). Ez azt jelzi, hogy az agyi oximetriát leginkább trendfigyelőként használják, és az agyi ischaemia hipoxia abszolút küszöbértékeit óvatosan kell kezelni (27). Másodszor, a jelenleg kereskedelmi forgalomban kapható NIRS eszközöket általában úgy tervezték, hogy a homlokra helyezzék őket, és nem képesek észlelni a megfigyelt helytől mélyen elhelyezkedő területeken bekövetkező változásokat, bár a globális agyi oxigénellátás értékelhető (28).
Összefoglalva, az agyi oximetria ígéretes technológia, mivel figyeli az emberi agy alapvető és fontos paramétereit. A felelősségteljes használat érdekében fontos tudni, hogy a különböző fiziológiai folyamatok hogyan befolyásolják az agyi NIRS mérését. Meg kell jegyeznünk, hogy a beavatkozási protokollok sikerességi aránya, amelyeket javasoltak az agyi deszaturáció kijavítására, rosszul számoltak be. Csak néhány randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek annak tesztelésére, hogy az agyi oximetriával vezérelt intraoperatív beavatkozás javítja-e a neurológiai vagy összetett eredményeket. Annak ellenére, hogy az előzetes eredmények ígéretesnek tűnnek, jól megtervezett, nagyszabású, randomizált kontrollált vizsgálatokra van szükség az agyi oximetria rövid és hosszú távú kimenetelre gyakorolt kedvező hatásainak értékeléséhez (29). A bizonyítékok hiánya ellenére az aneszteziológusoknak gondoskodniuk kell a betegek agyi állapotáról, és legjobb tudásuk szerint a betegek bizalmát kell szolgálniuk. Az agyi oxigéntelítettség monitorozása megfelelő eszköz lehet ehhez (30).
