Vita

eredményeink azt mutatják, hogy a nyirokcsomó központi nekrózisának megállapítása a műtét előtti CT-n kórszövettanilag igazolt metasztatikus nyirokcsomó extrakapsuláris terjedésének jelenlétével jár, és hogy a radiográfiai nyirokcsomó központi nekrózisának hiánya 98% – os negatív prediktív értéket hordoz az extrakapsuláris terjedésre. Tekintettel alacsony betegszámára, a jelenlegi tanulmány csak hipotéziseket generálhat, de bizonyítja, hogy egy ilyen típusú nagyobb léptékű vizsgálat érdemes lenne. Mivel a nyirokcsomó extracapsularis terjedése kritikus prognosztikai tényező a fej-és nyaki laphámsejtes karcinómában, egy nagyobb vizsgálatból származó információk hasznosak lehetnek a terápiás döntéshozatal tájékoztatásában.

a gége és hypopharyngealis carcinoma esetek vizsgálatában Carvalho kimutatta, hogy a makroszkopikus nyirokcsomó extracapsularis terjedése volt a túlélés legfontosabb független prognosztikai mutatója; jelenléte 3,5-szeresére növelte a kiújulás kockázatát. Carvalho arra a következtetésre jutott, hogy a nyirokcsomó extracapsularis terjedését szövettanilag is meg kell erősíteni, mivel az ilyen azonosítás elősegítheti a kezelés tervezését is.3 Jose et al. számolt be arról, hogy az aktuáriusi és a betegségmentes túlélést egyaránt negatívan befolyásolta a nyirokcsomó extrakapsuláris terjedésének megállapítása, akár makroszkopikus, akár mikroszkopikus, ami arra utal, hogy bármilyen extrakapsuláris terjedésű eset agresszívebb terápiát igényel.18

a jelenlegi vizsgálatban a műtét előtti CT-vizsgálat azt mutatta, hogy a központi nekrózissal rendelkező nyirokcsomók átlagosan nagyobbak voltak, mint a nekrózis nélküliek; a végső hisztopatológiai elemzés azonban azt mutatta, hogy az extrakapsuláris terjedéssel vagy anélkül rendelkező csomópontok átlagos átmérője nem különbözött egymástól. Ez ellentétben áll számos korábbi vizsgálattal, amelyek közvetlen összefüggést mutattak a nyirokcsomó mérete és az extracapsularis terjedés között. Ez a látszólagos ellentmondás a vizsgálatunkban tapasztalt nyirokcsomó-méretek szélesebb köre miatt következhetett be, összehasonlítva a korábbi tanulmányokkal.2,17

annak bizonyítására, hogy az extrakapsuláris terjedés gyakori volt a 3 cm-nél kisebb nyirokcsomókban, Johnson és kollégái két vizsgálatot végeztek; mindkettő azt mutatta, hogy az extrakapsuláris terjedést a szabadalmak körülbelül 60% – ában találták meg, amelyek nyaki áttétek 3 cm-nél kisebb átmérőjű csomópontokból álltak.1, 13 továbbá a metasztatikus nyirokcsomó extracapsularis kiterjesztésű betegeknél csökkent a túlélési arány és rövidebb volt a betegségmentes intervallum. Ez arra utal, hogy a nyirokcsomó extrakapsuláris terjedése prognosztikus lehet még a kis nyirokcsomókban is. Johnson és kollégái egyik tanulmánya, 349 beteg retrospektív elemzése kimutatta, hogy az extrakapsuláris terjedés szövettani bizonyítéka statisztikailag szignifikáns előrejelzője a betegek túlélésének csökkenésében. Ezenkívül a betegségmentes intervallum és a kiújuló betegség kialakulásáig eltelt idő rövidebb volt az extracapsularis terjedésű betegeknél, beleértve a 3 cm-nél kisebb csomóponti metasztázisokat is.1,13

metasztatikus nyirokcsomó extracapsularis terjedés lehet a leggyakoribb azoknál a betegeknél, akiknél távoli metasztázisok alakulnak ki. Egy 130 betegből álló retrospektív kohorszban Alvi és Johnson azt találta, hogy a távoli metasztázisokkal rendelkező betegek 88% – ának volt nyirokcsomó extracapsularis terjedése, szemben a távoli metasztázisok nélküli csak 60% – kal (p < 0,001).19 Lefebvre et al. hasonló eredményeket kapott a hypopharyngealis és laryngealis rákban szenvedő betegek retrospektív vizsgálatában.19 olyan betegnél, akiknél több mint három metasztatikus nyirokcsomó és nyirokcsomó extracapsularis spread volt, a távoli metasztázisok aránya körülbelül háromszorosa volt, összehasonlítva azokkal a betegekkel, akiknél nem volt nodális metasztázis vagy extracapsularis spread.

az összes fent említett tanulmány alátámasztja azt a jól elfogadott elméletet, miszerint a nyirokcsomó extrakapsuláris terjedése előrehaladott vagy magas kockázatú betegséggel jár.

ebben a vizsgálatban a végső elemzés azt mutatta, hogy a radiográfiai nyirokcsomó központi nekrózisának érzékenysége és specifitása az extracapsularis spread kimutatásában 95, illetve 85% volt, és hogy a radiográfiai nyirokcsomó központi nekrózis pozitív prediktív értéke 68,8% volt az extracapsularis spread esetében. Ezenkívül a radiográfiai nyirokcsomó központi nekrózisának magas negatív prediktív értéke volt, 98 százalék, ami azt jelzi, hogy a radiográfiai központi nekrózis nélküli betegnek valószínűleg nem lesz extrakapsuláris terjedése.

• a nyirokcsomó központi nekrózisának megállapítása a műtét előtti számítógépes tomográfián (CT) a kórszövettanilag azonosított metasztatikus nyirokcsomó extracapsularis terjedésének jelenlétével jár

• Az ilyen központi nekrózis a műtét előtti CT-n a metasztatikus nyirokcsomó extracapsularis terjedésének érzékeny mutatója; a nyirokcsomó átmérője nem

• Az ilyen központi nekrózis hiánya magas negatív prediktív értéket mutat a metasztatikus nyirokcsomó extracapsularis terjedésére

érdekes módon a CT-n központi nekrózisként azonosított nyirokcsomók csak 25% – ánál találtak tényleges nekrózist a végső hisztopatológiai elemzés során. Ez a kezdeti CT-vizsgálat és a műtét közötti hosszabb időintervallumnak tulajdonítható (átlagosan körülbelül három hónap), egyes esetekben a beavatkozó sugárterápia hatásainak, valamint a sebészeti patológus által alkalmazott speciális technikának. Ezenkívül a CT-n központi nekrózisként azonosított nyirokcsomók majdnem 25% – ának központi fibrózisa volt, amikor a mintákat később újra megvizsgálták a jelen vizsgálathoz. Ez valószínűleg a nekrotikus mag fokozatos műtét utáni átalakulásából származott.

a tanulmány számos gyengeségét elismerjük. (Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy ez egy kísérleti tanulmány volt, és hogy egy hasonló irányú nagyobb tanulmányra van szükség az erősebb bizonyítékok szolgáltatásához.) Az egyik fő gyengeség a kis mintaméret volt. A szelekciós torzítás lehetősége létezik; az eseteket azonban egymás után vették fel. A negatív eredmények oka lehet az alacsony mintaméret és az alacsony statisztikai teljesítmény. Nem lehetett teljesen biztos abban, hogy a hisztopatológiailag vizsgált nyirokcsomók azonosak voltak a CT-n azonosított csomópontokkal. Biztosak vagyunk azonban abban, hogy a csomópontok megbízhatóan illeszkedtek egymáshoz, abban a csomóponti állomásokat aprólékosan körülhatárolták intra-operatívan, és nem volt olyan eset, amikor egy csomóponti állomás egynél több nyirokcsomót tartalmazott volna központi nekrózissal vagy extracapsularis terjedéssel. A radiográfiailag és kórszövettanilag azonosított csomópontokat a kezelő sebész, patológus és radiológus együttműködésével illesztették össze. Általában azonban ez a fajta hiba hajlamos heterogenitást adni a mintánkhoz, és alábecsülni a korrelációkat. Sorozatunk második figyelmeztetése az volt, hogy több beteg beavatkozó sugárterápiát kapott a CT-vizsgálat és a nyaki boncolás között. Nem lehetünk biztosak abban, hogy ez nem változtatta meg eredményeinket, bár nem hisszük, hogy szisztematikus elfogultságot vezetett volna be – nincs bizonyíték arra, hogy a sugárzás extrakapsuláris terjedést okozna a központi nekrózisú nyirokcsomókban, de más nyirokcsomókban nem. Ha valami, az ilyen sugárzás hajlamos lenne nyirokcsomó-regressziót okozni, és egy ilyen hatás hígítaná (nem növelné) asszociációink erejét. Az alcsoport-analízis során (az adatok nem szerepelnek) nem volt különbség a centrális nekrózis vagy az extracapsularis terjedés arányában, összehasonlítva a besugárzott és a nem besugárzott eseteket.