Vita
a szájüreg anatómiája jelentős szerepet játszik a cervicofacialis fertőzés terjedésében. Beszámoltak arról, hogy ezeknek a fertőzéseknek 75% – a általában odontogén eredetű (4).A mandibularis fogak fertőzése, amelyek gyökércsúcsai a mylohyoid izom alatt vannak, általában cellulitist okoz,amely a submandibularis térben kezdődik; azonban a mandibularis fogak fertőzése, amelyek gyökércsúcsai ezen izom felett vannak, cellulitist okoz, amely a szublingvális térből indul ki (5). Ez utóbbi a szájpadló ödémájához és a gyors légúti kompromisszumhoz vezet.A terhesség alatt általában emelkedik az ösztrogén és a progeszteron szintje. Ezek a hormonok nagyrészt felelősek a terhes nőknél megfigyelt jelentős fiziológiai változásokért. Ezeknek a hormonoknak az együttes hatása felelős a fogplakk irritációjára való fokozott érzékenységért terhesség alatt, ami ínyszöveti gyulladáshoz és a legkisebb perturbáció esetén vérzéshez vezet (11,12). A terhes nőknél is sokkal nagyobb a fertőzés kockázata, mint a nem terhes nőknél (4,5). A terhes nőknél ez a fertőzésre való hajlam összefüggésben lehet a csökkent neutrofil kemotaxisból, a sejtek által közvetített immunitásból és a természetes gyilkos sejtek aktivitásából eredő csökkent immunválasszal (13,14).
a jelen tanulmányban megfigyelt 13,7% – os prevalencia arány magasabb, mint a korábbi tanulmányokban beszámoltak (15,16) ez összefüggésben lehet azzal a ténnyel, hogy a jelen vizsgálatban részt vevő betegek többsége elsősorban Nigéria szegény vidéki területeiről származott, ahol az alultápláltság fontos kérdés lehet, fokozva a fogászati fertőzés progresszióját a terhesség hátterében. A kórházi felvétel időtartama a jelen vizsgálatban megfigyelték, hogy növekszik az érintett fasciális terek növekvő számával a bemutatón, és ez a megállapítás összhangban van az általános populáció korábbi eredményeivel, amint azt Fomete et al (17). Ez összefügghet azzal a ténnyel, hogy a sok tér bevonásával járó betegek többsége nagyobb valószínűséggel volt a mély nyaki fasciális terek bevonása a felületes terek mellett. A növekvő fasciális tér bevonása valószínűleg összefügg a légúti kompromisszummal, alkotmányos tünetekkel és alultápláltsággal odynophagia. Mindezek a tényezők hozzájárulhatnak a késleltetett helyreállításhoz.
ezeknek a betegeknek a megfelelő és azonnali ellátása elengedhetetlen, mivel két személy (azaz a terhes beteg és a meg nem született gyermek) súlyos szövődmények kockázatának vannak kitéve. Ezeknek a káros hatásoknak a patomechanizmusa nem feltétlenül függ össze a gram-negatív anaerobok aktivitásával, amelyekről ismert, hogy endotoxinokat és lipopoliszacharidokat termelnek. Kidolgozzák a helyi gyulladásos mediátorokat, következésképpen fontos szerepet játszanak a méhnyak progressziójában. A kapott gyulladásgátló citokinekről megállapították, hogy felelősek a placenta módosításaiért, amelyek terhességgel kapcsolatos szövődményeket okoznak (5).A jelen vizsgálatban a legfiatalabb beteg életkora 20 év volt, ami tükrözheti a szülés fiatal korát a vizsgálati régióban, összehasonlítva az Osunde et al (18). A terhesség nagyon fiatal korban gyakran bonyolult a vérszegénységgel, mint az idősebb korcsoportoknál. Ezeknél a betegeknél a vérszegénység korlátozhatja az alanyok képességét a fertőzések ellenállására.
bár a jelen vizsgálatban részt vevő betegek többsége a terhesség harmadik trimeszterében volt, és ugyanabban az időszakban kezelték, Wong et al. (15) azon a véleményen vannak, hogy az első és a harmadik trimeszterben kerülni kell a kisebb rutinszerű fogászati kezeléseket. Mindazonáltal ezeket a terhesség második trimeszterében kell elvégezni. Megjegyezték azonban, hogy a sürgősségi ellátást az időtartamtól függetlenül kell megkezdeni, és a beteg vagy a klinikus késleltetése vagy elkerülése gyakran felelős a súlyos terjedésért.
a fogak kivonása az odontogén eredetű cervicofacialis cellulitis kezelésének szerves összetevője; azonban a mikroorganizmusok belépési portáljaként működhet. Az ebből eredő gyulladásos mediáció megteremtheti a szisztémás gyulladásos válasz színpadát, amely a magzati szorongáshoz vezet (19). Az érintett mikroorganizmus-szer beléphet a véráramba, és ezt követően intrauterin fertőzéshez és a kapcsolódó káros terhességi eredményekhez vezethet, ami koraszülést, alacsony születési súlyt, magzati növekedés korlátozását, pre-eclampsiát és vetélést eredményezhet (20).A fertőzés terjedésének ez a lehetősége indokolja az antibiotikum borításának szükségességét a foghúzás előtt, különösen terhes betegeknél, akiknek megváltozott immunfunkciói lehetnek. A kivont fog aljzata gyakran a fertőzés vízelvezető hozzáférésének részét képezi, ami a dekompressziós folyamat javulását eredményezi. Az extrakció idejét meghatározó tényezők közé tartozik a szájnyílás elérhető mennyisége, a beteg stabilitása az extrakcióhoz, valamint a sebész tapasztalata.
a szájnyílás gyakran korlátozott a cervicofacialis cellulitisben, és izomgörcs következménye, amelyet a fertőzés terjedésének korlátozására szolgáló védőmechanizmusnak tekintnek. A szájnyílás gyakran javul, amikor az antibiotikumok beadása megkezdődött és a vízelvezetés megkezdődött. A bemutatáskor azonban néhány beteg általában szorongásban van és nem működik együtt a légzési distressz miatt. Az ilyen betegek extrakciója elhalasztható, amíg stabilizálódnak.
különböző technikák léteznek a fogak kivonására cervicofacialis cellulitisben szenvedő alanyoknál. Azok a sebészek, akik ismerik ezeket a technikákat, képesek lehetnek kivonni a sértő fogat a kezdeti bemutatáskor, különösen azokban az esetekben, amikor a fogkivonás várhatóan szerepet játszik a cellulitisz dekompressziójában. Az extrakció idejének ebben a vizsgálatban megfigyelt változása a száj nyitásának megfelelőségével függött össze a kezdeti bemutatáskor.
a terhesség alatt választott gyógyszer fontos szempont ezen betegek kezelésében. Ez tájékoztatta az Egyesült Államok Élelmiszer-és Gyógyszerügyi Hivatalát, hogy a terhesség alatt a gyógyszereket öt csoportba sorolja (azaz a, B, C, D és X) toxicitásuk alapján. A Penicillin volt az előnyben részesített gyógyszer, és ez a megállapítás hasonló a korábbi vizsgálatokhoz mind az általános populációban, mind a terhes betegeknél (17,18,21). A Penicillin egy A osztályú gyógyszer, és széles körben elérhető / viszonylag olcsó ebben a környezetben. Széles körű elérhetősége és megfizethetősége azonban gyakori visszaélésekkel jár. A tetraciklin és az aminoglikozidok gyakran terhesség alatt ellenjavalltaka fogak elszíneződése, a fejlődő csontra gyakorolt hatás, illetve az ototoxicitás) 10.( Bár a metronidazol alkalmazása potenciális teratogén hatása miatt viszonylag ellenjavallt, akkor adják be, ha az előny meghaladja a kockázatot )10).
az analgetikumokat terhesség alatt óvatosan kell alkalmazni. Kerülni kell a gyakori fájdalomcsillapítókat, például az aszpirint, különösen a harmadik trimeszterben, mivel összefüggenek a szállítási szövődményekkel, különösen a szülés utáni vérzéssel. Mindazonáltal a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek általában ellenjavalltak ugyanabban az időszakban, mivel képesek késleltetni a munka kezdetét és a ductus arteriosus korai lezárását, ami jobb oldali szívelégtelenséghez és ennek következtében magzati hidropshoz vezet (10). Az opioidok veszélyesek lehetnek, különösen a szülés előtti utolsó néhány órában, mivel a metabolit a szülés idején még mindig a magzati keringésben lehet, ami légzésdepressziót eredményez.
ebben a vizsgálatban a betegek genny mintáit nem küldték mikroszkópiára, tenyésztésre és érzékenységre. Ez azért van, mert ezek az alanyok a legtöbb esetben megkezdték az antibiotikum-terápiát néhány nappal a bemutató előtt. Sőt, anaerob kultúra nem volt lehetséges létesítményünkben a vizsgálati időszak alatt. A cervicofacialis cellulitisben szenvedő betegek antibiotikumokkal való visszaélése a bemutatás előtt ebben a környezetben már korábban kiemelte Fomete et al (17). A rosszul kontrollált komorbid egészségi állapotokat a cervicofacialis cellulitisben szenvedő terhes nők rossz prognózisával is összefüggésbe hozták. Osunde et al. (18) a vizsgált betegek egyikében a kontrollálatlan diabetes mellitusban szenvedő terhes betegek túlnyomó szepszisét észlelték a halálozás okaként. A jelen vizsgálatban csak két társbetegségben szenvedő alany nem mutatott különbséget az eredményekben, összehasonlítva más betegekkel, valószínűleg azért, mert egészségi állapotuk kontrollált volt.
érdemes megjegyezni, hogy a terhes nők részt vesznek az antenatális klinikákon, valamint a cervicofacialis cellulitis prognózisával való valószínű kapcsolat. A jelen sorozat betegeinek többsége antenatális klinikákon vett részt, klinikai állapotuk javulása pedig az esetleges mentesítést eredményezte. Ez a megállapítás eltér az Osunde et al. (18) a who 20% – os halálozást regisztrált a vizsgált esetekben. Az antenatális klinikákon való részvétel eredménye a betegek többsége (80%) hozzájárulhatott ehhez a gyenge eredményhez. A terhes nőket figyelemmel kísérik a szülés előtti látogatások során, hogy gyorsan megállítsák és megszakítsák a kellemetlen eseményeket. A látogatások során megfigyelt paraméterek közé tartozik a hematokrit, a megfelelő táplálkozás és más egészségügyi állapotok. Az összes fent említett tényező figyelembevétele biztosítja a biztonságos terhességet és a szülést.
további megállapítások az irodalomban, amelyekről megállapították, hogy javítják a prognózist ezeknél a betegeknél az újszülött szülése, különösen azokban az esetekben, amikor szülészeti indikáció van (22). A szülést olyan esetekben jelzik, amikor a magzati nyomon követés nem biztosított, ami a magzati hipoxia vagy acidózis következménye lehet (22). Beszámoltak arról, hogy az anyák egészségi állapota az ilyen szüléssel azonnal javul. Az ezzel a szállítással kapcsolatos fiziológiai változások állítólag javítják a szellőzés állapotát. A funkcionális maradék kapacitás és a légzési megfelelés növekedése a rekeszizom lefelé történő elmozdulását követően, amely a szülés után következik be, megfigyelték, hogy fokozza a gázcserét, ami a hipoxémiás állapot csökkenéséhez vezet.
bár Houghtet al. határozottan támogatták az LA szerinti választható tracheostómiát ezekben az esetekben az irodalom kimerítő áttekintését követően, mintegy 75 esetre hivatkozva, a jelen vizsgálatban részt vevő betegek egyikének sem volt tracheostomia (23). A tracheostomia csak akkor szükséges, ha a rutin bemetszés és a dekompresszió hatástalan a felső légúti obstrukció enyhítésében. A tapasztalatlan kezekben a tracheostomia kihívást jelenthet, különösen a cellulitikus változásokat követő, már torz nyaki anatómia miatt. Fennáll annak a veszélye is, hogy a szeptikus fókusz szétterjed azáltal, hogy a nyakon keresztül megnyitja és szennyezi a fasciális síkokat, ami lehetséges mediastinalis inváziót eredményez (24). A terhesség képalkotó vizsgálati módozatait, bár nem abszolút ellenjavallatokat, óvatosan kell alkalmazni, különösen az első trimeszterben, amely alatt az organogenezis bekövetkezik (25). A méhen belüli besugárzás okozta magzati rendellenességek lehetősége a terhesség harmadik-nyolcadik hetében a legnagyobb, amikor a sejtek nagyrészt pluripotensek, nem pedig totipotensek.
a fejlődő magzatra gyakorolt determinisztikus hatások Küszöbdózisai a 100-500mGy tartományban vannak (25). Kimutatták, hogy az 5-10 cGy-nél kisebb besugárzási dózisok, amelyek az ezekben az esetekben szükséges átlagos besugárzási dózisnál kisebbek, nem járnak a veleszületett rendellenességek kialakulásának fokozott kockázatával. Egyetlen orthopantomogram (OPG) általában elegendő információt nyújt elfogadható besugárzási expozíció esetén (26).
Bárszámítógépes tomográfia (CT) vizsgálat elfogadható besugárzási dózist eredményez kevesebb, mint 10cgy, OPG-vel nagyobb expozíciót biztosít, mint a megnevezett dózis; ezért csak akkor lesz előnyös, ha erős klinikai indikáció van, különösen akkor, ha szükség van a gennygyűjtés meghatározására a nyakban, vagy amikor a beteg nem reagál a műtéti kezelésre (27,28).
Wong et al. ajánlott ultrahangos gépek használata nagyfrekvenciás szondákkal a CT-vizsgálatok során ezeknél a betegeknél, mivel képes a nyak közepes vagy nagy gennygyűjteményeinek körvonalazására is a sugárterhelés kockázata nélkül (15).
