Vita

a nekrotizáló fasciitis súlyos állapot, amely halálosnak bizonyulhat, ha nem kezelik azonnal és agresszíven.1-36 az állapotot már Kr.e. 500-ban írta le a modern orvostudomány atyja, Hippokratész: “… az egész testben lévő erysipelák, amelyeket egy triviális baleset vagy egy nagyon kicsi seb okozott … az erysipelák gyorsan elterjedtek minden irányban. A hús, a lábszár és a csontok nagy mennyiségben hullottak el … sok haláleset történt… “67 1952-ben Wilson7 adta a betegségnek a jelenlegi jól megválasztott “nekrotizáló fasciitis” nevet, mivel a fertőzés vízszintesen terjed az alatta lévő izmok fasciáján.1 továbbra is viszonylag ritka állapot, és különösen az olyan prediszponáló betegségekben szenvedő betegek vannak veszélyben, mint a diabetes mellitus, az immunszuppresszió, a végstádiumú veseelégtelenség, a májcirrhosis és a rosszindulatú daganatok vagy az intravénás gyógyszerhasználat.18-18 úgy gondolják, hogy az előfordulás 0,40 eset / 100 000 népesség.116 a 25-30% – os halálozás rendkívül magas, és az elmúlt 60 évben nem változott.12

Ez az állapot a gázképző baktériumok jelenlétének köszönhető a bőr alatti szövetekben, gyakran tompa trauma vagy a bőr kopása miatt. A bőr ezen kopását gyakran trauma,8 a vágás,1920 harapás, hasadás,10 injekció vagy műtéti bemetszés okozza.12122 gyakran előfordul, hogy egy nagyon hétköznapi baleset halálos állapothoz vezethet: Dias et al19 és Kushawaha et al20 leírták a nekrotizáló fasciitis halálos eseteit, miután egy ujjat vágtak, miközben ételt hámoztak. A klinikusoknak fáradtnak kell lenniük a lehetséges fasciitis miatt, amikor a beteg a legutóbbi műtét után korán szeptikussá válik. Raghavendra et al22 olyan esetet mutatott, amelyben egy egyébként egészséges 19 éves férfi gyorsan terjedő nekrotizáló fasciitis alakult ki egy minimális invazív laparoszkópos vakbélműtét után. Subramaniam et al21 leírta a Fournier gangréna esetét, miután a gumiszalag lekötötte az aranyereket, ami kiterjedt debridementhez és egy megszűnt hurok sigmoid kolosztómia kialakulásához vezetett.

a jelenlegi esetben a bőrhibát egy fertőzött faggyúciszta okozta, amelynek eredetét a jelenlegi szakirodalom nem írta le. Sharma et al23 leírt egy esetet, amikor egy fertőzött faggyúciszta nekrotizáló fekélyes sebként mutatkozott be, a szerzők szerint, nekrotizáló fasciitis utánozása. A jelenlegi esettel ellentétben azonban nem voltak szisztémás tünetek vagy korrodált fascia leírt. Bár a fertőzött faggyúcisztát a klinikusok gyakran alábecsülik, mint kisebb problémát, a jelenlegi ESET hangsúlyozza annak lehetséges pusztító hatását.

a nekrotizáló fasciitist nem feltétlenül a bőr megzavarása okozza. Ezt a gyomor-bél traktus perforációja is okozhatja. Haemers et al18 a közelmúltban egy olyan beteget írt le, akinek kiterjedt nekrotizáló fasciitise volt a medence területén a végbél perforációja után tumor. Néha nincs egyértelmű port d ‘Centrum (Port d’ Centrum), és az eredet sem egyértelmű. Chunduri et al24 leírta a nekrotizáló fasciitis esetét, amelyet valószínűleg odontogén eredetű fertőzés okozott, ami kiterjedt nekrotizáló fasciitishez vezetett a fej és a nyak területén. Sharma et al12 mutatott egy esetet, amikor egy 82 éves férfi, aki kifejlesztett egy halálos nekrotizáló fasciitis nélkül kórtörténetében trauma, rovarcsípés vagy horzsolások. Egy másik esetben egy 60 éves, kemoterápiában részesülő nőnél súlyos zúzódások alakultak ki a bal combon és a fenéken, spontán módon, trauma nélkül. A műtéti feltárás nekrotizáló fasciitist mutatott, amely után palliatív rendszert indítottak el, mivel a beteg alkalmatlan volt a kiterjedt debridementre.11

a mikrobiológia alapján a nekrotizáló fasciitisnek két fő típusa van.Az 1225 I. típusú polimikrobiális fertőzés legalább egy anaerob fajjal, gyakran az Enterobacteriaceae tagjaival. A fertőzés helye gyakran a perianális és az ágyék területe, a törzs, a hasfal és a sebészeti sebek. Gyakran immunhiányos betegeknél fordulnak elő. A nekrotizáló fasciitis fertőzések többsége I. típusú (55-75%).1 A jelenlegi esetben a fertőzés polimikrobiális fertőzés is volt Staphylococcus haemolyticus mint anaerob faj. A Stenotrophomonas maltophilia a tenyészetben nehezen kezelhető csíra, amelyet a fasciitis (nem gyakori) előidézőjeként írtak le.26

a II-es típus egy monomikrobiális fertőzés, invazív a csoportgal-hemolitikus Streptococcus vagy néha más Streptococcus vagy Staphylococcus. A fő fertőzési helyek a fej, a nyak és a végtagok. Típus egyébként egészséges, fiatal, immunkompetens betegeknél fordulhat elő.2 gyorsan előrehaladhat (24-48 óra), és az esetek 30% – ában streptococcus toxikus sokk szindrómával kombinálva történik.12

egyesek egy harmadik kategóriát állítanak fel, tengeri vibriók fertőzései formájában.12 Kushawaha et al20 leírta azt az esetet, amikor egy 81 éves, végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegnél a Vibrio vulnificus fertőzése alakult ki, a rákok tisztítása miatti szúrási sérülés után. Számos műtéti eltávolításra volt szükség, de az orvosok meg tudták őrizni az érintett végtagot.

a nekrotizáló fasciitis diagnózisa mindenekelőtt klinikai diagnózis.27 fontos tünetek a fájdalmas erythema, az erythema határain túli (szélsőséges) fájdalom, duzzanat, láz és néha bőranaesthesia, bullae és crepitus.1227 az utóbbi kettőt gyakran úgy gondolják, hogy a conditio sine qua non nekrotizáló fasciitis; azonban csak az esetek 13-31% – ában vannak jelen.2 a korai felismerés elengedhetetlen: Vijayan et al10 nemrégiben leírt egy halálos esetet, amikor egy fertőzött hasadást nekrotizáló fasciitissel egy szeptikus és nem reagáló 91 éves férfiban tévesen diagnosztizáltak teljes vastagságú égési sérülést, ami végül a kezelés késleltetéséhez vezetett.

a klinikai diagnózis elősegítése érdekében Wong és szerzőtársai 4 bevezették az LRINEC-et, egy olyan pontszámot, amelyben a teljes fehérvérsejtszám, a hemoglobin, a nátrium, a glükóz, a szérum kreatinin és a C reaktív protein változókat használják a nekrotizáló fasciitis valószínűségének előrejelzésére. Az 5-nél alacsonyabb pontszám alacsony kockázatú, a 6-7-es pontszám közepes kockázatú, a 8-as vagy annál magasabb pontszám magas kockázatot jelent a nekrotizáló fasciitisben.

ha kétségei vannak, képalkotó módozatokat lehet használni. Az MRI az ajánlott módszer annak megállapítására, hogy van–e a fascia oedema vagy más lágyszöveti folyadék1-3; esetünkben azonban ez nem volt lehetséges az érintett terület bilaterális teljes csípőprotézisei miatt. Ezért úgy döntünk, hogy CT-vizsgálatot használunk annak megállapítására, hogy voltak-e szubkután léggyűjtések a fascia felett. Egy másik diagnosztikai módszer a fagyasztott szakasz biopszia elvégzése helyi érzéstelenítés alatt.28 mindazonáltal nagyon világosan meg kell jegyezni, hogy a diagnosztikai módszerek alkalmazása nem vezethet az operatív beavatkozás késleltetéséhez. Számos tanulmány kimutatta, hogy a beavatkozás késése a halálozás növekedéséhez vezet.1229-31

a nekrotizáló fasciitis kezelése a legfontosabb az agresszív műtéti eltávolítás.1-37-1013-2224-272930 ha a kezelés csak antibiotikum terápiából és támogatásból áll, akkor a mortalitás 100%.11112 minden nekrotikus szövetet el kell távolítani a baktériumok terhelésének csökkentése és az anaerob baktériumok oxigénnek való kitettsége érdekében. A eltávolítás során a sebet minden irányban meg kell vizsgálni, hogy további fertőzési zsebeket találjanak.1 a fedő bőrt is ki kell reszekálni, még akkor is, ha normálisnak tűnik: Andreasen et al27 kimutatta, hogy a reszekált fedő bőrt, amely makroszkopikusan normálisnak tűnt, mikroszkopikusan érintette kiterjedt korai érrendszeri trombózis és vasculitis.3. az első eltávolításnak kiterjedtnek kell lennie, mivel a kezdeti hiányos eltávolítás jelentősen növeli a mortalitást.2 a kezdeti eltávolítást követően a sebeket fel kell öltöztetni, és a betegnek intenzív osztályra kell mennie támogatás és antibiotikum terápia céljából. A sebeket gyakran ellenőrizni kell, és szükség esetén további eltávolításokat kell végezni.1-327 ha a beteg stabilizálódott, és mentes a fertőzéstől, a visszamaradt seb skingrafttal vagy sebészeti szárnyakkal kezelhető.1-3527