megjegyzés
bár az elsődleges szívszarkómák széles korosztályban fordulnak elő, nagyobb valószínűséggel jelentkeznek 65 évesnél fiatalabb betegeknél. Korábbi retrospektív sorozatok azt is megállapították, hogy a szívszarkómás betegek medián életkora a 40-es években volt, az esetek többségét az élet 4.és 5. évtizedében diagnosztizálták (6-12). A nemek tekintetében enyhe férfi túlsúlyt találtunk. A legtöbb korábbi tanulmány megállapította, hogy a rosszindulatú szívdaganatok egyformán elterjedtek mindkét nemben (6-12).
figyelembe véve, hogy a műtéti reszekciót a végleges terápia alappillérének tekintik, és a palliáció hatékony eszközét képviseli (5), nem meglepő, hogy a stádiumtól függetlenül a szívszarkómás betegek többsége ebben a sorozatban műtéten esett át. Valójában a lokalizált betegek 77% – át, a regionális betegségben szenvedő betegek 68% – át műtéti úton kezelték. Érdekes módon a távoli betegségben szenvedő betegek nagy része (41%) műtéti reszekción is átesett. Ez valószínűleg tükrözi a palliatív debulking gyakori szükségességét szívszarkómás betegeknél annak elismerésével párosulva, hogy a lokoregionális progresszió gyakran a halál oka még a metasztatikus betegségben szenvedő betegek körében is. Ezek a megfigyelések visszhangozzák a több intézmény által támogatott agresszív műtéti kezelés irányába mutató tendenciát (6, 8-10, 12).
történelmileg a szívszarkóma vizsgálatok mérete annyira korlátozott volt, hogy a nem szívszarkómákkal való összehasonlítás nem volt tartható. Adataink azt sugallják, hogy a nem szívszarkómákkal ellentétben a szívszarkómák általában fiatalabb betegeknél fordulnak elő, és magasabb fokú és fejlettebb betegségben szenvednek. Angiosarcomák) a szívszarkóma esetek felét képviselik, míg a nem szívszarkómák kevesebb mint 5% – A osztja meg ezt a szövettant. Így a szívszarkómák a szarkómák különálló részhalmazát tartalmazzák.
a szívszarkómák és a hatékony, nem műtéti terápiás lehetőségek hiánya miatt a szívszarkómás betegek továbbra is komor kimenetelűek. Történelmileg a szívszarkóma medián teljes túlélése 11-18 hónap, a 2 éves túlélési arány pedig 14-26% (6,7,13). A vizsgálatunkban részt vevő betegek teljes túlélését az 1. ábra mutatja. A közelmúltban Bakaeen és munkatársai ígéretes 2 éves teljes túlélési arányról számoltak be 62% 27 primer szívszarkómában szenvedő beteg között, akik agresszív multimodális terápiát kaptak. A műtéti kezeléssel azonosított egyértelmű túlélési előny fényében ezek az ígéretes eredmények valószínűleg az R0/R1 reszekció nagyon magas arányának tulajdoníthatók (96%) (12). Mind a 210 beteg elemzése során a stádiumot a túlélés fontos mutatójának találták (2.ábra). Ez utóbbi egyetért Simpson és kollégái tanulmányával, amelyben a metasztatikus betegségben szenvedő betegek medián túlélése 5 hónap volt, szemben a nem metasztatikus betegségben szenvedő betegek 15 hónapjával (9).a
fokozatot a túléléssel kapcsolatos fontos tényezőnek találták a teljes adatokkal rendelkező 93 betegnél. Statisztikailag csak a differenciálatlan / anaplasztikus tumorok jártak rossz túléléssel (3.ábra és 3. táblázat), bár a tendencia a rosszabb túlélés volt, magasabb fokozattal a differenciálás teljes spektrumában. Ezek az adatok ellentmondanak Burke és kollégái tanulmányának, amelyben a szívszarkómás betegek kimenetelét patológiás paraméterekkel értékelték, és megállapították, hogy a differenciált versus differenciálatlan szövettan nem volt szignifikánsan összefüggésben a túléléssel (7). A tumor fokozatának társulása a túléléssel némileg meglepő, mert a lokoregionális progresszió, nem pedig a távoli áttétek, már régóta felismerték a halál elsődleges okaként a szívszarkómában szenvedő betegek körében, és a fokozat általában jobban előrejelzi a távoli áttéteket, mint a lokoregionális progresszió. Adataink felvetik annak lehetőségét, hogy a differenciálatlan szívszarkómában szenvedő betegek egyedülálló részhalmaza lehet a távoli áttétek miatti halál kockázatának. Alternatív megoldásként ez a megállapítás statisztikai anomália lehet. Amikor mind a 210 beteget megvizsgálták, a fokozatot nem találták szignifikánsan összefüggésben a túléléssel.
a műtéti reszekciót általában elengedhetetlennek tartják a szívszarkómás betegek hosszú távú túléléséhez (6-12). Számos tanulmány kimutatta, hogy a teljes reszekcióval rendelkező betegek medián teljes túlélése kétszer olyan hosszú vagy hosszabb (17-24 hónap), mint a hiányos reszekcióval rendelkező betegek medián teljes túlélése (6-10 hónap) (6, 9, 13). Bakaeen et al. különösen agresszív megközelítést alkalmaztak mind a nem metasztatikus, mind a metasztatikus betegségben szenvedő betegeknél. Támogatják a multimodális kezelést, amely műtéti reszekcióból áll (beleértve a tüdő metasztázisok reszekcióját) adjuváns kemoterápiával és/vagy sugárterápiával. A 27 ilyen módon kezelt beteg 1990 és 2005 között végzett vizsgálatában az egyéves teljes túlélés 80,9%, a kétéves teljes túlélés pedig 62% volt. Azt is megállapították, hogy a visszatérő betegség agresszív kezelése jobb túléléssel járt. A további kezelés nélküli betegek medián túlélése 25 hónap volt, míg a további kezelésben részesülők, akár műtéti, akár nem műtéti, medián túlélésük 47 hónap volt (12). Ezek az eredmények jelentősen felülmúlják a történelmi normákat. Mindazonáltal óvatos értelmezésre van szükség a kis betegpopuláció, az R0/R1 reszekció magas aránya (96%), valamint a retrospektív felülvizsgálatokban rejlő torzítások miatt. Mindazonáltal ezek az adatok erősen alátámasztják az agresszív műtéti megközelítések értékét az R0/R1 reszekció elérése érdekében.
az adjuváns terápia szerepe továbbra is rosszul meghatározott a szívszarkómák kezelésében. Llombart-Cussac et al. követett 15 szívszarkómás betegek átlagéletkora 45 akik doxorubicint tartalmazó adjuváns kemoterápiás kezelésen estek át a műtétet követő hat héten belül. A betegek közül hat teljes reszekción esett át, míg a többieknél hiányos reszekció volt. A nem reszekábilis tumoros és alacsony teljesítményű státuszú betegeket kizárták a vizsgálatból. Az optimális betegpopuláció ellenére a medián túlélés ebben a vizsgálatban 12 hónap volt (13). A kombinált szívátültetés és kemoterápia esettanulmányai megismétlik ezeket a kedvezőtlen eredményeket (14).
a szívszarkómák kezelésében a sugárterápiára vonatkozó adatok még kevésbé bőségesek. A Movsas és munkatársai egy 51 éves férfiról számoltak be, aki nem kezelhető, magas fokú szarkómával rendelkezik, amely magában foglalja mind a jobb, mind a bal pitvarot, valamint a tricuspidot, metasztatikus betegség bizonyítéka nélkül (17). A végleges terápia hiperfrakcionált (naponta kétszer) RT-ből állt, összesen 70, 5 Gy-ig, radioszenzibilizátorral (5′ – jodód-oxiuridin). 5 év alatt a beteg betegségmentes maradt. E siker ellenére adataink határozottan azt sugallják, hogy az RT nem előnyös elsődleges kezelési mód. Továbbá adataink arra utalnak, hogy az adjuváns RT nem nyújt statisztikailag szignifikáns túlélési előnyt többváltozós elemzésként, figyelembe véve a műtéti kezelés variációit, nem sikerült azonosítani az RT-t a teljes túlélés előrejelzőjeként. Bár ez a megállapítás megfelel annak a bizonyítéknak, hogy az adjuváns RT helyi kontroll-előnyt nyújt, de nem túlélési előnyt, nem szívszarkómás betegeknél óvatosan kell értelmezni. Mivel úgy tűnik, hogy a lokoregionális progresszió a halálozás fő oka a szívszarkómában szenvedő betegeknél, a helyi kontroll szorosabban kapcsolódhat a teljes túléléshez, összehasonlítva a nem szívszarkómás betegekkel. A sorozatunkban RT-t kapott betegek medián túlélése 11 hónap volt, szemben az RT-t nem kapó betegek mindössze 4 hónapjával. Így, bár a műtéti terápia egyértelműen a szívszarkómák legfontosabb helyi terápiája, adataink nem zárják ki annak lehetőségét, hogy az RT kis túlélési előnyt biztosíthat. Továbbá, az RT potenciális késői toxicitását a szívszövetre és a környező struktúrákra egyensúlyba kell hozni a gyenge eredményekkel ebben a populációban. Bár az adjuváns terápia egyértelmű előnyei a szívszarkóma kezelésében nem azonosíthatók, a műtéti kivágás elsőbbsége azt sugallja, hogy a kemoterápiát, az RT-t vagy mindkettőt figyelembe kell venni megfelelő betegeknél, akiknél nem reszekábilis betegség jelentkezik.
az elsődleges szívszarkómák lokálisan agresszív jellegének fényében a szívátültetést javasolták a betegség gyógyító megközelítéseként. Néhány esettanulmány azonban kimutatta, hogy a szívátültetés korlátozott javuláshoz vezet a túlélésben, a betegek vagy metasztatikus betegség vagy transzplantációval kapcsolatos szövődmények 2-4 éven belül (14-16). Uberfuhr és mtsai. kombinált szívátültetés neoadjuváns vagy adjuváns terápiával a hematológiai terjedés szabályozására tett kísérlet érdekében 4 betegnél. Sajnos a négy beteg közül három távoli áttétekben halt meg 2 éven belül, míg a negyedik beteg 37 hónappal a műtét után halt meg jobb szívelégtelenségben, betegség progressziója nélkül (14). Figyelembe véve az esettanulmányok rendkívül kis betegszámát, a transzplantáció hatékonyságát nem lehet megfelelően értékelni. A rendelkezésre álló szívdonorok szűkösségének fényében a szívátültetés valószínűleg nem széles körben elfogadott a szívszarkóma kezelésében.
ennek a tanulmánynak számos korlátja van. Először is, bár tanulmányunk sokkal nagyobb populációval rendelkezik, mint más szívszarkóma sorozat, a betegek száma még mindig kicsi. Másodszor, bár a SEER adatbázis egyedülálló eszközt jelent a nem gyakori rosszindulatú daganatok vizsgálatához, nem nyújt minden olyan jellemzőt, amely befolyásolhatja a túlélést és a kezelési döntéseket. Például a betegek társbetegségei és a reszekciós margó állapota mély hatással lehet mind az eredményre, mind a vezetői döntésekre, de nem rögzítik a SEER adatbázisban.
összefoglalva, a kardiális szarkómák a szarkómák ritka és különálló alcsoportja. Sajnos a rossz túlélés a szabály. Ezeknél a betegeknél a helyi kontroll és a túlélés elsődleges kezelése továbbra is a műtét marad. Az adjuváns terápiák alkalmazását azonban egyénre szabott alapon kell mérlegelni, különösen a nem reszekábilis betegség.
