történelem

egy 22 éves nőt, akinek a kórtörténetében kábítószerrel való visszaélés volt, az anyja eszméletlenül és nem reagál egy barátja házában. Azt jelentették, hogy 2 hetes anamnézisében nem reagált és hányt. A sürgősségi orvosi szolgálatok egy helyi kórházba vitték.

a felvételkor a beteg általános tónusos-klónusos rohamot tapasztalt, és a légutak védelme érdekében intubálták. Jelentősen hyponatremiás volt, vizelet toxikológiai eredményei negatívak voltak, a fej számítógépes tomográfiás (CT) képei állítólag normálisak voltak (a képek nem érhetők el). A nátriumszintjét 11 óra alatt gyorsan korrigálták. A kezdeti nátriumszint 113 mmol/L. öt órával később 124 mmol/L, majd 6 órával később 136 mmol / L. a kórházi kezelés első napjaiban a beteg teljesen nem reagált. A kórházi kezelés 5. napján spontán módon kinyitotta és becsukta a szemét, de nem követte a parancsokat vagy a mozgásokat. A Soros elektroencefalogramok polimorf delta ritmust mutattak, ami összhangban áll a súlyos hipoxiás encephalopathiával. A 2 héttel később végzett mágneses rezonancia (MR) képalkotás állítólag kiterjedt korlátozott diffúziót mutatott az agykéregben, a thalami-ban és a pons-ban (a képek nem érhetők el). Mentális állapota körülbelül 2 hónapig változatlan maradt, ekkor áthelyezték egy harmadlagos gondozási központba.

a harmadlagos gondozási központba való felvételkor ismét megfigyelték, hogy spontán módon kinyitja és becsukja a szemét. A neurológiai vizsgálat jelentős eredményei a következők voltak: decerebrate testtartás, bilaterális hypertonia a felső végtagokban, Babinski reflex a jobb oldalon, normál (lefelé) talpi reflex a bal oldalon.

képalkotó eredmények

nem megerősített CT röviddel azután, hogy a beteget átvitték a tercier gondozási központba, nagy, jól körülhatárolt hypoattenuációs területet tártak fel a pons – on belül (,1a.ábra,) a hypoattenuáció kétoldalú szimmetrikus gócaival a thalamiban (,,1b. ábra), ozmotikus demielinizációs szindrómára utaló eredmények.

a bazális ganglionokban, a thalamiban és a pons-ban kiemelkedő szignál rendellenességeket észleltek a későbbi T2-súlyozott felvételeken, amelyek ozmotikus demielinizációs szindrómára utalnak (, 2a., 2b.,,,. ábra). A diffúzióval súlyozott képek megnövekedett jelintenzitást mutattak a bazális ganglionokban, a thalami-ban és a pons-ban, egybehangzóan megnövekedett ADC-értékekkel, a T2 ragyogásra utaló eredmények (,,,ábra 2C, ,2D,). A FLAIR és a közepes súlyozású képeken kétoldali kortikális T2 megnyúlást figyeltek meg a konvexitásokon, finom kapcsolódó diffúziós rendellenességekkel, kortikális lamináris nekrózisra utaló eredményekkel (,,,,,2e ábra).

patológiai Értékelés

a metszésnél a temporális és parietális lebenyek agykérgi szalagjának vastagsága normális volt, de puha és sápadt, hiperémiás sávval, amely a szürkeállomány–fehérállomány csomópontot hangsúlyozta (,3a.ábra). A temporális és parietális lebenyek ezen területeinek mikroszkópos vizsgálata neuronális lemorzsolódást, számos histiocytát és fokális dystrophiás meszesedést tárt fel (,, 3b.ábra). Ezek a bruttó és szövettani leletek corticalis laminaris necrosisra utaltak. Ezen túlmenően, bár a kisagy normálisnak tűnt a bruttó vizsgálat során, a szövettani elemzés során a Purkinje sejtek majdnem teljes elvesztését figyelték meg, társult Bergmann gliosissal. A lamináris nekrózishoz hasonlóan a Purkinje sejtek Bergmann gliózissal történő elvesztése hipoxiával vagy anoxiával jár.

A pons markánsan abnormálisnak tűnt mind a bruttó, mind a mikroszkópos vizsgálat során. A pons közepén volt egy 2,3 cm-es, jól körülhatárolt, szimmetrikus, rombuszos terület, amely puha és barnás volt (, 4a.ábra,,). A szövettani analízis során bőséges habos histiocytákat, reaktív neuronokat és gyulladás hiányát figyelték meg (,, 4b.ábra). Luxol gyors kék festés ezen a területen mutatott veszteség mielin (,,, ábra 4c). A neurofilamentum fehérje festése a neuronális axonok megőrzését mutatta. Ezek az eredmények a központi Pontin mielinolízisre utalnak. Ezenkívül a külső kapszula kétoldalú mielinolízisét is megfigyelték. A kérgi fehérállomány fennmaradó része figyelemre méltó volt. Végül a gerincvelő vizsgálata a corticospinalis traktusok sápadtságát és degenerációját mutatta, amelyek arra utalnak, hogy ezeket a traktusokat sértik a pons szintjén.

Vita

a centrális Pontin myelinolysist 1959-ben írták le,mint alkoholos és alultáplált betegeknél észlelt állapotot (, 1). Ezeknél a betegeknél spastic quadriplegia, pseudobulbar bénulás (melyet fej-és nyaki gyengeség, dysphagia és dysarthria jellemez) vagy encephalopathia alakult ki a pons központú nem gyulladásos demielinizációval összefüggésben. 1962-ben megjegyezték, hogy ez a mielinolízis szindróma a pons-on kívül is előfordulhat, ezt az állapotot extrapontin mielinolízisnek nevezik. Az extrapontin myelinolysis helyszínei közé tartozik a bazális ganglionok és az agyi fehérállomány, ritkábban a perifériás kéreg, a hippocampi és az oldalsó geniculate testek (,2). Az extrapontin mielinolízis általában a központi Pontin mielinolízissel együtt fordul elő; azonban izoláltan is megfigyelhető (,3). Az ozmotikus demielinizációs szindróma kifejezést mindkét entitás felölelésére használják.

Az 1970-es és 1980-as években világossá vált, hogy a betegség nemcsak alkoholos vagy alultáplált betegeknél fordult elő, hanem általában a hyponatremia gyors korrekciójával is társult,amelyben a nátriumszint több mint 12 mmol/L/d (, 4). Az ozmotikus demielinizációs szindrómában szenvedő betegek általában súlyos elektrolitzavarokkal járnak, amelyek rohamokhoz vagy encephalopathiához vezetnek. Amint a normonatremia helyreáll, a mentális állapot javul, és 48-72 órán belül normalizálódhat, csak napokkal később gyorsan romlik. A mentális romlás második periódusában a tünetek közé tartozik a dysarthria, a dysphagia, a később görcsössé váló petyhüdt quadriparesis, valamint a vízszintes tekintet bénulása (,3,,5,,6). Kóma vagy delírium általában következik (,3).

az ozmotikus demielinizációs szindróma gyakrabban érinti a férfiakat, mint a nőket,és ez a leggyakoribb a középkorú betegeknél (, 2). A myelinolysis mechanizmusa nem teljesen ismert; úgy gondolják azonban, hogy az intramielinitikus hasításhoz, vacuolizációhoz és a mielinhüvelyek repedéséhez kapcsolódik, amelyet feltehetően ozmotikus hatások okoznak a nátriumszint korrekciójának beállításában (,5). A hüvelyeket alkotó oligodendrociták különösen érzékenyek az ozmotikus változásokra; ezért az ozmotikus demielinizációs szindrómában bekövetkező változások eloszlása párhuzamos az oligodendroglia sejtek eloszlásával (, 5,, 6). Az alkoholista és alultáplált betegek általában hiányosak a szerves ozmolitákban,ami olyan állapot, amely nagyobb kockázatot jelenthet az ozmotikus demielinizációs szindróma kialakulására (, 6). További komorbid állapotok, amelyek hajlamosítják a betegeket az ozmotikus demielinizációs szindrómára, magukban foglalják a diuretikumok hosszan tartó alkalmazását; májelégtelenség; szervátültetés, különösen májátültetés ciklosporinnal; kiterjedt égési sérülések (, 6,,7).

az ozmotikus demielinizációs szindróma képalkotó eredményei általában elmaradnak a klinikai tünetektől, és a tünetek megjelenését követő 1-2 héten belül megszerzett képek gyakran nem mutatják a betegség jellemzőit (,5,,8). A tünetek 2 hetes fennállása után végzett képalkotást támogatták a diagnózis megerősítésében, bár az ozmotikus demielinizációs szindróma nem zárható ki önmagában képalkotással (,5,,9). Újabb tanulmányok megjegyezték, hogy a myelinolysis területein korlátozott diffúzió figyelhető meg a tünetek megjelenése után 24 órával, ezért egyes szerzők a diffúzióval súlyozott képalkotás elvégzését támogatják a betegség korai szakaszában (,5).

a CT kevésbé érzékeny,mint az MR képalkotás az ozmotikus demielinizációs szindróma ábrázolásában (, 10). A myelinolysis területei hypoattenuating, általában a pons basilaris részében helyezkednek el, tömeghatás nélkül. A pontine tegmentumot gyakran megkímélik. A hypoattenuáció területei gyakran a ponokon kívüli területeken is megfigyelhetők (pl. a bazális ganglionokban és a thalamusban); ezek az eredmények extrapontin myelinolysisre utalnak (, 11).

a szimmetrikus trident alakú terület a központi pontokban jellemző megállapítás a T2-súlyozott és FLAIR MR képeken. A ventrolaterális pons és a corticospinalis traktusok pontine része általában megkímélik (,2,,5,,12). A csökkent jelintenzitás az érintett területeken, tömeghatás nélkül, klasszikus megállapítás a T1-súlyozott képeken. Ritkábban a sérülések izointenzívek a környező agyszövethez képest a T1 súlyozott képeken. A léziók általában nem fokozódnak a kontrasztanyag beadása után (, 2,,13). Esettanulmányok szerint a korlátozott diffúzió korábban látható,mint a klasszikus eredmények az ozmotikus demielinizáció területein a T2-súlyozott képeken (, 5,, 14). Mivel képeinket több mint 2 hónappal a beteg hyponatremia gyors korrekciója után kaptuk, a demielinizáció területén az ADC értékek már nem csökkentek. A külső kórházban végzett MR képalkotó értékelés jelentései 2 héttel a nátriumszint korrigálása után megállapították, hogy korlátozott diffúziót azonosítottak.

az agykérgi lamináris nekrózis bizonyítékát, amely gyakran előfordul hypoxia esetén is, a képalkotás és a patológiai elemzés során is megfigyelték. Bár a beteg nem volt hipoxiás a harmadlagos gondozási központban, és a külső kórházból származó transzferrekordok nem jelentettek hipoxiás epizódokat a felvétele során, a kezdeti kórházi kezelés előtt körülbelül 2 hétig nem reagált, amely idő alatt többször hányt, és nagy a kockázata a hipoxiás epizódnak. A kérgi elváltozások oka lehet hipoxia, amely a 2 hetes nem reagálás során jelentkezett.

a bruttó vizsgálat során az ozmotikus myelinolysis által érintett régiók lágy barnás területekként jelennek meg, amelyek jellemzően kétoldalúak és szimmetrikusak (,2). A szövettani elemzés során ezek a régiók bőséges habos histiocitákkal rendelkeznek limfociták vagy neutrofilek infiltrációja nélkül. A Luxol gyors kék festés elhatárolja a demielinizáció területeit, a neurofilamentum fehérje festés pedig a neuronális axonok megőrzését mutatja.

mivel nem végeztek nagy klinikai vizsgálatokat az ozmotikus demielinizációs szindróma kezelésére, a kezelés nagyrészt támogató. Az esettanulmányok azt sugallják, hogy a szteroidok, az intravénás immunglobulin és a tirotropin-felszabadító hormon hasznos lehet; azonban nincs olyan eredmény, amely egy nagyszabású kísérletből támogatná ezen terápiák alkalmazását. Bár az állatkísérletek eredményei azt sugallják, hogy a hyponatremia újbóli bevezetése előnyös lehet,kevés kutatást végeztek embereken (, 3,, 15).

az ozmotikus demielinizációs szindróma prognózisa változó,és nincs nyilvánvaló kapcsolat a klinikai jellemzőkkel vagy a képalkotó eredményekkel (, 3). 34 központi Pontin mielinolízisben szenvedő beteg vizsgálatában kettő meghalt; 10-en túlélték, de jelentős neurológiai következményekkel maradtak, amelyek miatt képtelenek voltak segítség nélkül élni; 11-nek volt némi hiánya,de képesek voltak gondoskodni magukról; 11-en pedig teljesen felépültek (, 16).

betegünknek klinikai, radiológiai és patológiai eredményei voltak, amelyek jellemzőek az ozmotikus demielinizációs szindrómára. 2 hónapos kórházi ápolás után, amely magában foglalta a harmadlagos gondozási központba történő áthelyezést, a kényelmi ellátás kivételével mindent visszavontak. A beteg nem sokkal később meghalt.