I. probléma/állapot.

a mellkasi fájdalom évente körülbelül 5 millió sürgősségi osztály látogatását teszi ki, és nehéz diagnosztikai kihívást jelenthet.

A. Mi a differenciáldiagnózis erre a problémára?

szív okoz mellkasi fájdalom

• ischaemia – stabil angina, instabil angina, akut miokardiális infarktus*, koszorúér görcs, aorta stenosis

• nem ischaemia – aorta dissection*, szívizomgyulladás, pericarditis

pulmonalis okoz mellkasi fájdalom

• Pleuritis, tüdőgyulladás, tüdőembólia*, pneumothorax* pulmonalis hypertonia

a mellkasi fájdalom gastrointestinalis okai

• nyelőcső – reflux, görcs, nyelőcsőgyulladás, törés*

• epe – kólika, kolecisztitisz, choledocholithiasis, cholangitis

• Pancreatitis

peptikus fekélybetegség – nem perforáló, perforáló*

mellkasfal mellkasi fájdalom okai

• Costocondritis, fibrositis, bordatörés, sternoclavicularis arthritis, herpes zoster (a kiütés előtt), nyaki lemezbetegség

pszichiátriai okok mellkasi fájdalom

• szorongásos zavarok – hiperventiláció, pánikbetegség, elsődleges szorongás

• affektív zavarok – depresszió

• szomatoform rendellenességek – gondolat zavar (fix téveszmék)

*potenciálisan életveszélyes/kialakuló állapotok.

B. ismertesse a diagnosztikai megközelítést/módszert a beteg számára ezzel a problémával.

amikor a fő panasz a mellkasi fájdalom, az első különbségtétel, amelyet meg kell tenni a mellkasi fájdalom emergens és nem emergens okai között. A mellkasi fájdalom kialakuló okainak értékelése a következőket tartalmazza: fókuszált anamnézis és fizikai, 12 vezetéses elektrokardiogram (EKG) és mellkasröntgen (CXR). Miután elkészült a mellkasi fájdalom felmerülő okainak gyors értékelése, részletesebb kórtörténetet és fizikait kell beszerezni a vonatkozó laboratóriumi adatokkal és diagnosztikai vizsgálatokkal együtt.

A probléma diagnosztizálásában fontos történelmi információk.

a fájdalom leírása

hely

Az ischaemiás fájdalom subsernalis lehet. A mellkasi fájdalom pulmonalis okai lokalizálódhatnak a mellkas falán. A mellkasi fájdalom nyelőcső okai gyakran az epigasztrikus területen vannak. Mellkasfal a mellkasi fájdalom okai gyakran egy adott területre lokalizálódnak.

sugárzás

ischaemiás fájdalom sugározhat az állkapocsra és a bal karra. Az aorta disszekciós fájdalom a hátrafelé, az intrascapularis régióba vagy a hasba sugározhat. A nyaki lemezbetegség fájdalma a karokba sugározhat.

minőség

a mellkasi fájdalom bizonyos okai eltérő minőségűek. Az ischaemiás mellkasi fájdalmat nyomás, szorítás és szorítás jellemzi. Az aorta disszekcióját a hátrafelé tartó szakadás vagy szakadás jellemzi. A tüdőembólia pleuritikus mellkasi fájdalommal jár. A Pneumothorax hirtelen éles és pleuritikus fájdalommal jár. A nyelőcső reflux fájdalma égő érzéssel járhat. A mellkasi fájdalom epe-és hasnyálmirigy-okai gyakran hasi fájdalommal járnak.

súlyosság

bár ez nagyon változó, az aorta disszekcióval járó fájdalom, a nyelőcső szakadása, a perforáló fekély és a feszültség pneumothorax súlyos.

kezdet

Az aorta disszekció, a nyelőcső perforáció és a tenziós pneumothorax hirtelen fellépő fájdalommal jár. Az ischaemiás fájdalom fokozott aktivitással járhat. A bordatörések traumával járhatnak.

súlyosbító és enyhítő faktor

Az ischaemiás fájdalom pihenéssel enyhíthető. A perikardiális fájdalom javítható ülve és előrehajolva, vagy súlyosbíthatja az inspirációt és a fekvést. A bordatörés fájdalma lehet helyzeti. Nyaki lemezbetegség a fájdalom súlyosbodhat a nyak mozgásával, köhögéssel vagy tüsszentéssel. Megjegyzendő, hogy az antacidokra és a nitroglicerinre adott válasz nem megbízható.

kapcsolódó tünetek

• légszomj? Az ischaemiás szívbetegség, a mellkasi fájdalom pulmonalis okai, a nyelőcső szakadása, a szorongás légszomjjal járhat.

• ájulás? A tüdőembólia ájulást okozhat. Az aorta disszekció atipikusan jelenhet meg ájulással.

• Hemoptysis? A tüdőembólia és a tüdőgyulladás hemoptysist okozhat.

• hányinger? Az ischaemiás szívbetegség hányingert okozhat, és fokozott kockázattal jár. A mellkasi fájdalom gyomor-bélrendszeri okai hányingert okozhatnak.

• hányás? A nyelőcső szakadását gyakran (de nem mindig) hányás előzi meg.

• hasi fájdalom? A mellkasi fájdalom gastrointestinalis okai, különösen az epe és a hasnyálmirigy, gyakran társulnak egyidejű hasi fájdalommal.

• láz? A Pneumonia, a pericarditis és a myocarditis lázzal járhat. Az alacsony fokú láz tüdőembóliával járhat.

• felső légúti tünetek? A Pericarditis és a myocarditis összefüggésbe hozható a korábbi felső légúti fertőzés (URI) tünetekkel.

• szorongás? Mellkasi fájdalmat okozó szorongásos rendellenességekben látható.

• félelem az irányítás elvesztésétől vagy a haláltól? Mellkasi fájdalmat okozó szorongásos rendellenességekben látható.

• Diaphoresis? Ischaemiás szívbetegség.

a következő orvosi diagnózisok vannak?

• magas vérnyomás? A magas vérnyomás az ischaemiás szívbetegség és az aorta disszekció kockázati tényezője.

• cukorbetegség? A cukorbetegség az ischaemiás szívbetegség kockázati tényezője.

• perifériás érbetegség? A perifériás érrendszeri betegség az ischaemiás szívbetegség markere lehet.

• malignitás? A rosszindulatú daganat a tüdőembólia kockázati tényezője.

volt mostanában?

• Trauma? A Trauma az aorta disszekció, a tüdőembólia, a pneumothorax, a nyelőcső szakadása és a bordatörés kockázati tényezője.

• nagyobb műtét vagy orvosi eljárás? A főbb eljárások a tüdőembólia kockázatát jelentik; a specifikus eljárások azonban növelik a mellkasi fájdalom bizonyos fajtáinak kockázatát (az endoszkópia nyelőcső-problémákkal járhat).

• immobilizációs időszakok? A hosszan tartó immobilizáció a tüdőembólia kockázatát jelenti.

fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak a probléma okának diagnosztizálásában

a fizikai vizsgálat gyakran viszonylag normális lehet mellkasi fájdalomban szenvedő betegeknél. Speciális manőverek (ábécé sorrendben), amelyek segíthetnek Önnek:

légzési hangok hiánya – pneumothorax.

aorta elégtelenség zörej – aorta disszekció.

szív tamponád – aorta disszekció, pericarditis.

csökkent légzési hangok – nyelőcső szakadás, tüdőgyulladás.

emelkedett vérnyomás – aorta disszekció.

láz – tüdőgyulladás, pericarditis és myocarditis.

szív hangok hallható crepitus (Hamman crunch) – nyelőcső szakadás.

a tüdő ütőhangjainak Hiperrezonanciája-pneumothorax.

megnövekedett légzési sebesség – tüdőembólia.

juguláris vénás feszültség – aorta disszekció (szívtamponáddal), pericarditis (szívtamponáddal).

neurológiai hiányok – aorta disszekció.

pericardialis súrlódás dörzsölje – pericarditis.

nyomás a fejre, ami fájdalmat okoz (Spurling manővere) – nyaki lemezbetegség.

pulzus hiány – aorta disszekció.

Pulsus paradoxus – pericarditis (szív tamponáddal).

reprodukálható fájdalom – mellkasi fájdalom.

szubkután levegő a mellkasban vagy a nyak – nyelőcső szakadásában.

légcső eltérés – feszültség pneumothorax.

laboratóriumi, radiológiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

laboratóriumi adatok

• Troponin – ischaemiás szívbetegség.

• teljes vérkép – tüdőgyulladás, pericarditis, myocarditis.

• D-dimer – tüdőembólia.

• B-típusú natriuretikus peptid (BNP) – ischaemiás szívbetegség/ pangásos szívelégtelenség.

• átfogó metabolikus panel: veseelégtelenség / epebetegségek.

• ABG: nem rutinszerűen ajánlott, de az emelkedett a-A gradiens segíthet a PE diagnosztizálásában vagy kizárásában.

• vizelet kábítószer-képernyő: kokain által kiváltott ischaemia gyanúja esetén.

radiográfiai adatok

• CXR

  Az aorta – aorta disszekció elmozdulása.

  megnagyobbodott szív sziluett – pericarditis.

  szabad levegő – perforált fekély.

  Infiltrate – pneumonia.

  Lack of vascular markings (Westermark’s sign) – pulmonary embolism.

  Loss of aortic contour – aortic dissection.

  Pleural effusion – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture.

  Pneumomediastinum – esophageal rupture.

  Pneumothorax – pneumothorax.

  Widened mediastinum – aortic dissection, esophageal rupture.

• Computed tomography (CT) – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture, pneumonia. Jelenleg a vizsgálatok folyamatban vannak hármas kizárás (TRO) CT-vizsgálatok, amelyek egyidejűleg kizárják az aorta disszekcióját, a CAD-t és a PE-t. Ezek a TRO CT vizsgálatok fokozott sugárterheléssel járnak.

• mágneses rezonancia képalkotás (MRI) – aorta disszekció.

• hasi ultrahang – epebetegség.

• szellőztető perfúziós vizsgálat – tüdőembólia.

szívvizsgálat

• EKG.

  konkáv ST szegmens emelkedés T hullám inverzióval és PR depresszióval – pericarditis.

  alacsony feszültség a végtagokban – szív tamponád (amely a pericarditishez és az aorta disszekcióhoz kapcsolódik).

  bal kamrai hipertrófia (LVH) – aorta disszekció.

  jobb szív törzs – tüdőembólia.

  S1Q3T3 (kiemelkedő S hullám az I. ólomban, Q hullám a III. ólomban és fordított T hullám a III. ólomban) – tüdőembólia.

  konkáv ST szegmens emelkedés T hullám inverzióval és PR depresszióval – pericarditis.

  alacsony feszültség a végtagokban – szív tamponád (amely a pericarditishez és az aorta disszekcióhoz kapcsolódik).

• transthoracikus echo – aorta disszekció, pericarditis, ischaemiás szívbetegség.

• Transesophagealis echo – aorta disszekció: hasznos gyors teszteléshez, különösen instabil betegeknél.

• szív CT – ischaemiás szívbetegség.

• szív MRI – ischaemiás szívbetegség, aorta disszekció, kardiomiopátiák.

• stresszteszt (testmozgás, adenozin, dobutamin) nukleáris szív képalkotással – ischaemiás szívbetegség.

C. Az egyes diagnózisok diagnosztizálásának kritériumai a fenti módszerben.

diagnózis: Ischaemiás szívbetegség

• történelem – fájdalom: a) nyomás, szorítás és szorítás jellemzi, b) fokozott aktivitással és pihenéssel enyhíthető, c) légszomjjal és hányingerrel társulhat. A kockázati tényezők közé tartozik a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a hiperkoleszterinémia, a dohányzás, valamint az ischaemiás szívbetegség családi története.

• fizikai vizsga – nincs konkrét manőverek.

• Labs-a) troponin emelkedés – egészséges emberek vérében nem észlelhető, mind érzékeny, mind specifikus, b) agyi natriuretikus peptid (BNP) – csak a kockázati rétegződésben segít.

• Radiológia – CXR a mellkasi fájdalom egyéb okainak kizárására.

• szívvizsgálat.

  EKG-ST szegmens emelkedés jelenléte, ST szegmens depresszió jelenléte, T hullám inverziók jelenléte. Ha a standard EKG nem meggyőző, és a betegnek továbbra is ischaemiás tünetei vannak, további vezetékeket kell rögzíteni a jobb kamrai szabálysértés vagy a bal circumflex elzáródás kimutatására (v3r, V4R és V7 – V9 esetén észlelhető).

  stressz echokardiográfia – falmozgató képalkotás és kockázati rétegződés.

  szív CT-anatómiai koszorúér-körülhatárolás: hasznos alacsony vagy közepes valószínűségű mellkasi fájdalom esetén a sürgősségi osztályon jelentkező betegek ischaemia jelei nélkül EKG-n vagy nem meggyőző szív troponin a CAD kizárására. Ismert CAD-ben szenvedő betegeknél nem hasznos.

  szív MRI – anatómiai és funkcionális képalkotás: meg tudja különböztetni a hegeket a közelmúltbeli jogsértésektől, valamint más kardiomiopátiától, mint például a myocarditis és a Takotsubo kardiomiopátia.

  stresszteszt (testmozgás/ adenozin / dobutamin) nukleáris képalkotással – perfúziós képalkotás és kockázati rétegződés.

diagnózis: aorta disszekció

• történelem – a fájdalmat a szakadás és a szakadás jellemzi, amely hirtelen fellépő és súlyos természetű. Lehet jelen syncope. A kockázati tényezők közé tartozik a magas vérnyomás, az arterioszklerózis, az előrehaladott életkor, a Marfan-szindróma, a kötőszöveti betegség és a Turner-szindróma.

• fizikális vizsgálat-a következők lehetnek jelen: magas vérnyomás, pulzushiány vagy vérnyomáskülönbség >20 mm A jobb és a bal kar között, neurológiai hiány, aorta elégtelenség zörej, szívtamponád és emelkedett jugularis vénás feszültség (ha szívtamponád van).

• Labs – troponin és teljes vérkép (CBC) beszerzése más okok kizárására. Az emelkedett D-dimer is alkalmazható az akut aorta disszekció kizárására olyan betegeknél, akiknél a betegség valószínűsége alacsony.

• Radiológia – a CXR a következőket mutathatja: kiszélesedett mediastinum, az aorta kontúrjának elvesztése, az aorta elmozdulása és pleurális folyadékgyülem.

• szívvizsgálat – a transzesophagealis echo, a mellkas CT vagy a mellkas MRI-je mind diagnosztizálhatja és tovább jellemezheti a boncolást.

• fontos pont – az azonnali és maximális szakadás vagy szakadás hármasa fájdalom, pulzus vagy vérnyomáskülönbség, valamint a mediastinalis kiszélesedés az aorta disszekcióban szenvedő betegek akár 96% – át is azonosíthatja.

diagnózis: Pericarditis

• történelem – a fájdalom éles fájdalom, amely a hátrafelé, a nyakra vagy a vállakra sugározhat, és inspirációval és fekve súlyosbodhat, miközben felült és előrehajolt. A Dyspnea is társulhat ehhez. A felső légúti fertőzés megelőzheti ezt.

• fizikális vizsgálat – jelentős eredmények közé tartozik a láz, a pericardialis súrlódás dörzsölése és a szív tamponádja a kapcsolódó jugularis vénás puffadással, hipotenzióval és pulsus paradoxusszal.

• Labs – a CBC megnövekedett fehérvérsejt (WBC) számot mutathat; az eritrocita ülepedési sebesség, a laktát-dehidrogenáz és a c-reaktív fehérje emelkedhet.

• Radiológia – a CXR megnagyobbodott szív sziluettet mutathat (vizes palack konfiguráció) tiszta tüdőmezőkkel, amelyek szív tamponádra utalnak. Az oldalsó CXR Oreo cookie jelet mutathat.

• szívvizsgálat.

  EKG – konkáv ST szegmens emelkedés T hullám inverzióval és PR depresszióval. Pericardialis effúzióban szenvedő betegeknél alacsony feszültségű komplexek voltak láthatóak alternamokkal.

  transthoracikus echokardiográfia – perikardiális effúziót mutathat. A szívtamponádra utaló jellemzők közé tartozik bármely cardia kamra összeomlása, a legkorábbi jel a jobb pitvar diasztolés összeomlása.

  Megjegyzés: A myopericarditist akkor diagnosztizálják, ha bizonyíték van a pericarditisre, vagy a szívenzimek megnövekedett szintjével, vagy a fókuszos vagy diffúz depressziós bal kamrai funkció új megjelenésével a képalkotás során más ok hiányában.

diagnózis: tüdőgyulladás

• történelem – magában foglalhatja a láz, köhögés / váladék, URI tünetek, mellhártyagyulladás mellkasi fájdalom. Az idősek a mentális állapot megváltozásával járhatnak.

• fizikai vizsgálat – jelentős eredmények közé tartozik a láz, a rales, a csökkent légzési hangok és a bronchiális légzési hangok.

• Labs – a CBC megnövekedett WBC-t mutathat.

• Radiológia – a CXR és a mellkasi CT infiltrációt mutathat.

• szívvizsgálat – EKG-t kaphat más okok kizárására.

diagnózis: tüdőembólia

• történelem – magában foglalja a pleuritikus fájdalmat, légszomjat, ájulást, hemoptysist és szívmegállást. A kockázati tényezők közé tartozik a megnövekedett életkor, a közelmúltbeli műtét, a rosszindulatú daganat, a terhesség, a trauma és a korábbi thromboemboliás betegség.

• fizikai vizsgálat – normális lehet, de megnövekedett légzésszámmal, tüdőinfarktushoz kapcsolódó pleurális dörzsöléssel vagy tompasággal jár ütőhangszerek effúzióval társítva.

• A Labs – D-dimer hasznos a tüdőembólia kizárásában alacsony kockázatú betegeknél.

• Radiológia.

  CXR-a normálistól az atelectasiáig terjedhet, folyadékgyülem, emelkedett hemidiaphragm, ritkán a PE klasszikus jelei láthatók a CXR-en, beleértve a pleurális alapú ék alakú hibát vagy Westermark jele.

  CT Mellkas PE protokoll szerint – a kockázati rétegződéstől függően diagnózist nyújthat.

  szellőzés / perfúzió (V/Q) vizsgálat – a kockázati rétegződéstől függően diagnózist nyújthat, gyakran későbbi képalkotást eredményez a meghatározatlan vizsgálatok nagy száma miatt.

• szívvizsgálat.

  EKG-a leggyakoribb megállapítás a sinus tachycardia, bár jobb szív törzs, teljes vagy hiányos RBBB és S1Q3T3 (kiemelkedő S hullám ólom I, Q hullám ólom III és fordított T hullám ólom III) Látható.

  troponin – emelkedett lehet, ami a rövid távú mortalitás és a súlyos nemkívánatos események fokozott kockázatára utal.

diagnózis: Pneumothorax

• történelem – pleuritikus, éles fájdalommal és légszomjjal jár. A kockázati tényezők közé tartozik a dohányzás, a korábbi pneumothorax, a krónikus obstruktív tüdőbetegség, a mögöttes tüdőbetegségek, a trauma és a légköri nyomás hirtelen változása.

• fizikai vizsgálat – légzési distressz, légzési hangok hiánya, hiperrezonancia az ütőhangokhoz, a légcső eltérése (feszültség pneumothoraxban), jugularis vénás feszültség (feszültség pneumothoraxban).

• Labs – CBC és troponin beszerzése más okok kizárására.

• Radiológia – a függőleges CXR általában diagnózist nyújt, néha más okokból kapott CT mellkason is látható. A CT Mellkas felhasználható a pulmonalis bleb (a szubpleurális légzsebek kis területei) megkülönböztetésére a valódi pneumothoraxtól.

• szívvizsgálat – EKG beszerzése más okok kizárására.

diagnózis: nyelőcső szakadás

• történelem – hányás, amelyet súlyos mellkasi fájdalom, légszomj, szubkután emfizéma, keringési összeomlás, szepszis jelei követnek.

• fizikai vizsgálat – csökkent légzési hangok, szívhangok hallható crepitus (Hamman crunch), szubkután levegő a mellkasban vagy a nyakban.

• Labs – a CBC emelkedett WBC-t mutathat.

• Radiológia.

  a CXR pneumomediastinumot, hypopneumothoraxot, pleurális effúziót vagy mediastinalis kiszélesedést mutathat.

  kontraszt oesophagogram: általában megállapítja a diagnózist, és feltárja a perforáció helyét és mértékét.

  a mellkas CT-vizsgálata megerősítheti a diagnózist: instabil betegeknél vagy nem együttműködő betegeknél hasznos. Szintén hasznos a vízelvezetést igénylő folyadék intraoracic vagy intraabdominalis gyűjtésének értékelésére.

• szívvizsgálat – EKG beszerzése más okok kizárására.

• fontos pont – a betegek legfeljebb 50% – ánál nincs hányás.

diagnózis: epebetegség

• történelem – hányinger, hányás, láz, hasi fájdalom, amely a jobb váll területére sugározhat, sárgaság.

• fizikai vizsgálat – láz, jobb felső kvadráns fájdalom, Murphy jele.

• Labs – a CBC emelkedett fehérvérsejtszámot mutat, a májfunkciós tesztek (LFTs) a bilirubin és az aminotranszferázok emelkedését mutatják.

• Radiológia.

  a has ultrahangja: megkülönböztetheti a kolecisztitist, a cholelithiasist, a choledocholithiasist. A radiológiai Murphy-jelek vizualizálása az epehólyag falának megvastagodásával/ödémájával együtt, amely erősen utal az akut kolecisztitiszre.

  hepatobiliáris iminodiecetsav (HIDA) vizsgálat: ha a diagnózis nem egyértelmű a has ultrahangja során, HIDA érhető el. Ha az epehólyag nem látható a kontraszt beadása után, erősen utal az akut kolecisztitiszre.

  a has CT-vizsgálata: a has ultrahangjával együtt alkalmazható; hasznosabb, ha az akut kolecisztitisz vagy más diagnózis komplikációját fontolgatják. A CT nem képes kimutatni az összes epekövet, mert sok kő izodense az epével.

  mágneses rezonancia cholangiopancreatography (MRCP): hasznos, ha aggodalomra ad okot a kő a közös epevezetékben vagy cisztás csatornában.

• szívvizsgálat – EKG-t kaphat más okok kizárására.

diagnózis: Pancreatitis

• történelem – hasi fájdalom, amely a hátba sugározhat, hányinger és hányás.

• fizikai vizsgálat – láz, tachycardia, lehetséges hipotenzió, hasi fájdalom, csökkent bélhangok.

• Labs – a CBC megnövekedett WBC-t mutathat, emelkedett hematokrit a hemokoncentrációból, emelkedett amiláz / lipáz. Az LFT-k megnövekedett bilirubint mutathatnak, a kémiai panel pedig alacsony kalciumot, emelkedett vér karbamid-nitrogént és hiperglikémiát mutathat.

• Radiológia

  a has ultrahangja: vizualizálhatja az epeköveket és az epevezeték dilatációját.

  hasi CT-vizsgálat: hasznos a hasnyálmirigy-nekrózis jelenlétének és mértékének megállapításában, valamint az egyéb szövődmények kizárásában, valamint a pancreatitis súlyosságának előrejelzésében.

  MRI / MRCP: a hasnyálmirigy-gyulladás, valamint a choledocholithiasis szövődményeinek értékelése.

• szívvizsgálat – EKG-t kaphat más okok kizárására.

diagnózis: peptikus fekélybetegség

• történelem – hasi fájdalom, epigasztrikus fájdalom, hányinger, hányás, dyspepsia. Szövődményekkel, különösen vérzéssel (hematemesis/melena/ haematochezia által nyilvánvaló), gyomor kimeneti elzáródással és perforációval járhat.

• fizikai vizsgálat – epigasztrikus érzékenység, hasi feszültség, peritonitis jelei, ha perforáció van jelen.

• Labs – troponint és CBC-t kaphat más okok kizárására.

• Radiológia – Báriumvizsgálat: ritkán használják. CT has akkor érhető el, ha perforáció gyanúja merül fel, vagy ha a diagnózis nem egyértelmű.

• szívvizsgálat – EKG-t kaphat más okok kizárására.

• egyéb vizsgálatok – felső endoszkópia: általában a peptikus fekély diagnosztizálására és biopsziák elvégzésére használják a rosszindulatú daganatok, a H. pylori, a gyulladásos bélbetegség stb.

diagnózis: Nyelőcső reflux, görcs és nyelőcsőgyulladás

• történelem – szívégés, dysphagia, mellkasi fájdalom, krónikus köhögés, gégegyulladás, reggeli rekedtség, az asztma súlyosbodása.

• fizikai vizsga – nincs jelentős fizikai megállapítás.

• Labs – troponint és CBC-t kaphat, hogy kizárja az egyéb okokat.

• Radiológia – CXR-t kaphat más okok kizárására.

• szívvizsgálat – EKG-t kaphat más okok kizárására.

• a nyelőcső dysphagia felső endoszkópiával diagnosztizálható, protonpumpa-gátló terápia / nyelőcső pH-ja és impedancia tesztelése. Ha ezek nem adnak diagnózist, akkor manometriát végeznek egy adott nyelőcső motilitási rendellenesség megállapítására.

diagnózis: mellkasfal betegség

• történelem – a fájdalom helyzeti vagy reprodukálható.

• fizikális vizsgálat – a fájdalom lokalizált és reprodukálható.

• Labs – CBC és troponin beszerzése a mellkasi fájdalom egyéb okainak kizárására.

• Radiológia – szerezzen be egy CXR-t, hogy kizárja az egyéb okokat.

• szívvizsgálat – EKG beszerzése más okok kizárására.

diagnózis: pszichiátriai betegség

• történelem – szorongás és pánikrohamok, amelyek szívdobogással, izzadással, remegéssel, nehézlégzéssel, fulladással, mellkasi fájdalommal, émelygéssel, szédüléssel, derealizációval / deperszonalizációval járnak, félelem az irányítás elvesztésétől vagy a haláltól, paresztézia vagy hőhullámok.

• fizikai vizsga – általában normális.

• Labs – troponint és CBC-t kaphat más okok kizárására.

• Radiológia – CXR-t kaphat más okok kizárására.

• szívvizsgálat – EKG-t kaphat más okok kizárására.

D. A probléma értékeléséhez kapcsolódó túlzott vagy “elpazarolt” diagnosztikai tesztek.

bár nincsenek egységesen elpazarolt diagnosztikai tesztek a megfelelő tesztek, megfelelő vizsgálati stratégiákat kell választani a beteg számára, vagy a fenti tesztek bármelyike pazarlónak tekinthető.

III. kezelés, amíg a diagnosztikai folyamat folyamatban van.

amikor a fő panasz mellkasi fájdalom, az első meghatározást akkor kell elvégezni, ha a beteg potenciálisan életveszélyes állapotban szenved. A korlátozott történelem, a fizikai és gyorsan kapott EKG és CXR segíthet meghatározni ezt.

Ha a kezdeti munka nem utal életveszélyes állapotra (akut miokardiális szabálysértés, aorta disszekció, tüdőembólia, pneumothorax, nyelőcső szakadás, perforáló fekély) adja be a következőket (feltételezve, hogy nincs ellenjavallat):

intravénás (IV) hozzáférés.

kiegészítő oxigén.

cardialis monitorozás.

aszpirin.

a fájdalom kezelése.

Ha a kezdeti munka myocardialis ischaemiára utal, akkor a következőket kell beadni:

IV hozzáférés.

kiegészítő oxigén.

cardialis monitorozás.

aszpirin.

nitrátok.

sztatinok.

a fájdalom kezelése.

antikoaguláció

Kardiológiai konzultáció.

Ha a kezdeti munka az aorta boncolására utal, adja be a következőket:

nagy furatú IV hozzáférés.

kiegészítő oxigén.

cardialis monitorozás.

vércsoport és kereszt egyezés.

a vérnyomás és a szív kontraktilitásának kezelése: IV béta-blokkolók előnyösek.

a fájdalom kezelése.

azonnali sebészeti konzultáció.

Ha a kezdeti munka tüdőembóliára utal, adja be a következőket:

IV hozzáférés.

kiegészítő oxigén.

cardialis monitorozás.

artériás vérgáz (ABG) / oximetria.

pulmonalis vaszkuláris képalkotás.

antikoaguláció.

Ha a kezdeti munka pneumothoraxra utal, adja be a következőket:

IV hozzáférés.

kiegészítő oxigén.

Ha a pneumothorax< 2-3 cm méretű, megfigyelési és kiegészítő oxigén használható. Soros CXR-ekre van szükség, amíg a teljes felbontás meg nem történik.

Ha a pneumothorax > 3 cm méretű, vagy ha a betegnek mellkasi fájdalma vagy nehézlégzése van, fontolja meg a tű aspirációját vagy a cső thoracostomiáját. A klinikailag instabil betegeknek mellkascsövet kell elhelyezniük.

cardialis monitorozás.

Ha a kezdeti munka nyelőcsőrepedésre utal, adja be a következőket:

IV hozzáférés: Az orális bevitel elkerülése, IV folyadék beadása.

az ICU felvétele.

kiegészítő oxigén.

széles spektrumú antibiotikumok

intravénás protonpumpa inhibitor.

azonnali konzultáció a műtéttel.

Ha a kezdeti munka perforáló fekélyre utal, adja be a következőket:

IV hozzáférés: az orális bevitel elkerülése, IV folyadék beadása.

felvétel az ICU-ba.

kiegészítő oxigén.

széles spektrumú antibiotikumok.

azonnali sebészeti konzultáció.

B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai.

ezeknek a betegeknek a kezelésében a legfontosabb pont az, hogy ne hagyja ki a mellkasi fájdalom potenciálisan életveszélyes okát. Ezért a koncentrált történelem és a fizikai, EKG és CXR gyorsan kell elvégezni, nyomokat keresve a mellkasi fájdalom potenciálisan életveszélyes okaira. Ha ezen okok bármelyikét azonosítják, akkor a diagnózist és a kezelést át kell vizsgálni.

az óvatosság területei

• az aorta disszekció gyakran hiányzik a megfelelő kórtörténet hiánya miatt, és az eredmények pusztítóak, mivel sürgős sebészeti beavatkozásra van szükség.

• a mellkasi fájdalom téves diagnosztizálása gyakran az EKG téves értelmezésének eredménye, ezért óvatosan kell eljárni annak elolvasásakor, és bármilyen kérdés esetén korai kardiológiai konzultációra van szükség.

• a szublingvális nitroglicerinre vagy antacidokra adott válasz nem megbízható diagnosztikai manőver.

a mellkasi fájdalom kezelésére alkalmazható gyógyszerek

• aszpirin – 325 mg orálisan, ha ischaemia gyanúja merül fel.

• antibiotikumok

  ceftriaxon – 1-2 gm IV naponta közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén azitromicinnel kombinálva.

  azitromicin-500 mg x 1, majd napi 250 mg 4 napig a közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén ceftriaxonnal kombinálva.

  Piperacillin / tazobaktám-2,25-4,5 mg IV 6-8 óránként (vese dózismódosítást igényel) széles spektrumú antibiotikumként vankomicinnel kombinálva.

• antikoaguláció

  IV heparin – miokardiális ischaemia vagy tüdőembólia esetén súly alapú protokoll szerint.

  alacsony molekulatömegű heparin-miokardiális ischaemia vagy tüdőembólia esetén (az adagot a vesefunkció alapján lehet módosítani): enoxaparin SQ 1 mg / kg / adag 12 óránként vagy 1,5 mg/kg naponta vagy dalteparin SQ 200 egység/kg naponta. Egyéb ritkábban használt tinzaparin SQ 175 egység/kg/nap és nadroparin SQ 171 egység/kg/nap.

• hisztamin H2 agonista – gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) esetén.

  Famotidin – (vese dózismódosításra van szükség) 20 mg naponta vagy naponta kétszer; lehet IV vagy orális.

  Ranitidin – (vese dózismódosításra van szükség) 150 mg naponta vagy naponta kétszer; lehet IV vagy orális.

• morfin – 1-4 mg IV fájdalomcsillapításra.

• nitroglicerin – ischaemiás mellkasi fájdalom esetén.

  orálisan – 0,4 mg nyelvalatti.

  IV indítás 10-20 mcg / perc és titrálás a megkönnyebbülés érdekében.

• protonpumpa inhibitor – peptikus fekélybetegség esetén.

  omeprazol – 20-40.mg orálisan naponta kétszer naponta.

  ezomeprazol – 20-40.mg IV vagy orálisan naponta kétszer naponta.

• vérnyomásmérők – miokardiális ischaemia és aorta disszekció esetén.

  Metoprolol-orálisan myocardialis ischaemia esetén 6,25 mg-ot kezd 6-12 óránként, és szükség szerint titrálja.

  Labetalol-a vérnyomás szabályozására az aorta disszekciójában 20 mg IV kezdetben akkor 0.5-2 mg/perc.

  nitroprusszid – a vérnyomás szabályozására az aorta disszekciójában 0,3 mcg/kg / perc és titrálás.

IV. mi a bizonyíték?

Kontos. “Mellkasi fájdalomban szenvedő betegek sürgősségi osztályán és irodáján alapuló értékelése”. Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. 284-299. o.

“Ringstrom and Freedman: megközelítés a differenciálatlan mellkasi fájdalomhoz a sürgősségi osztályon”. A med SinaiJournal hegye. vol. 73. 2006. 499-505. o.

“2015.évi ESC irányelvek az akut koszorúér-szindrómák kezelésére azoknál a betegeknél, akik tartós ST-szegmens emelkedés nélkül jelentkeznek, az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) Munkacsoportja”. Eur Szív J. 2015.

Asha, SE, Miers, JW. “A D-dimer szisztematikus áttekintése és metaanalízise, mint a feltételezett akut aorta disszekció kizárási tesztje”. Ann Emerg Med. vol. 66. 2015. 368-78. o. M. A., A. A., A. A., A. A., A. A., A. A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A., A. Mayo Klinika Eljárás. vol. 85. 2010. 572-593. o.

Burris, AC, Boura, JA, Raff, GL, Chinnaiyan, KM. “Hármas kizárás a koszorúér CT angiográfiával szemben akut mellkasi fájdalomban szenvedő betegeknél: az ACIC konzorcium eredményei”. JACCCardiovasc Képalkotás. vol. 8. 2015. 817-25. o.