A repülés története

a 0741footnote 1 on 03 május 2019, A Douglas DC3C-S1C3G (regisztráció C-GJKM, sorozatszám 13580), üzemelteti Buffalo Airways Ltd. (Buffalo Airways), elindult Hay River/Merlyn Carter repülőtér (CYHY), Északnyugati területek, műszeres repülési szabályok repülése menetrend szerinti rakományrepüléshez Yellowknife repülőtér (CYZF), Északnyugati Területek, 2 hajózószemélyzet taggal a fedélzeten. A kapitány a pilóta repülő (PF), az első tiszt (FO) pedig a pilóta nem repülő (PNF) volt.

a látótávolság az induláskor 4 törvényes mérföld (SM) volt gyenge hóban. Néhány perccel később a látótávolság enyhe hóban 1 600 lábra csökkent, a talajszint felett 3500 láb mennyezet.2. lábjegyzet

indulás után, miközben a repülőgép 1200 láb tengerszint feletti magasságban (ASL)mászott át 3. lábjegyzet az 5000 láb ASL utazómagasság felé vezető úton, a hajózószemélyzet kitöltötte a felszállás utáni ellenőrzőlistát, és a karburátor hőjét 20 KB-ra alkalmazta.

amíg az FO a karburátor hőjét alkalmazta, az olajnyomás csökkenését figyelték meg a bal oldali motoron (Pratt & Whitney R-1830-92). Pillanatokkal később a bal oldali motoron is megfigyelhető volt a hengerfej hőmérsékletének emelkedése és az olaj hőmérsékletének jelzése. A kapitány utasította az FO-t, hogy vegye fel a kapcsolatot a területirányító központtal, hogy bejelentse a PAN pan vészhelyzetétfootnote 4 és kérjen visszatérést CYHY-ba, amit az FO akkor meg is tett. A repülőgép repülési kézikönyve (AFM) nem tartalmaz semmilyen eljárást a motor rendellenes jelzéseire.

a repülőgépet műholdas nyomkövető egységgel szerelték fel, amely 2 percenként jelentette a következő információkat:

• átlagos földsebesség
• átlagos nyomvonal
• átlagos globális helymeghatározó rendszer (GPS) magasság

az 1.ábra a légi jármű nyomvonalát mutatja a műholdas nyomkövető egységtől kapott adatok alapján.

mivel a repülőgép elérte az 1969 láb ASL magasságot (1.ábra, 3. pont), a kapitány a bal hajtóművet csökkentett teljesítménybe állította, és a jobb hajtómű teljesítményét maximálisra növelte, kivéve a felszállást (METO)5. lábjegyzet teljesítmény. A hajózószemélyzet megkezdte a műszeres leszállási rendszer megközelítését CYHY felé TANPO útján.6. lábjegyzet

07: 47-kor (1. ábra, 4. pont), miközben a repülőgép jobbra kanyarodott TANPO felé, füstöt és olajat észleltek, és rendellenes hangokat hallottak a bal hajtóműből. A hajtómű meghibásodási ellenőrzőlistáját használva a hajózószemélyzet leállította a bal hajtóművet, és a légcsavart tollazta. 0748-kor, mivel a helyzet fokozódott, vészhelyzetet hirdettek kifootnote 7. Pillanatokkal később a hajózószemélyzet befejezte a leszállási ellenőrző listát, és elindította a megközelítési ellenőrző listát. A fokozódó vészhelyzet miatt azonban a hajózószemélyzet nem tudta kitölteni a megközelítési ellenőrzőlistát, amely magában foglalta a leszállási eligazítást.

0753-kor (1.ábra, 7. pont) a repülőgép 1214 láb ASL-en indult el. Az FO nulla hidraulikus nyomást észlelt a futómű lefelé irányuló nyomtávján.Lábjegyzet 8 azt gondolva, hogy ez a nulla nyomás kérdés, megemlítette a kapitánynak, aki ezután arra utasította az FO-t, hogy “készítse elő a felszerelést.”Az FO meghosszabbította a futóművet, amire a kapitány nem számított, mert a repülőgép még nem kezdte meg a végső megközelítést, és a repülőtér nem volt vizuálisan megszerezve.

0755-nél (1.ábra, 8. pont), amikor a repülőgép TANPO felé haladt, a magasság 1200 és 1300 láb ASL között volt, és a repülési sebességet körülbelül 100 csomós jelzett sebességen (KIAS) tartották. Amikor a repülőgép abeam TANPO volt, a kapitány jobbra fordult, hogy elfogja a lokalizátort a végső megközelítéshez. A repülőgép sebessége 100 KIAS-ról 80 KIAS-ra csökkent, míg magassága 1100 láb ASL-re csökkent. A csökkentett sebességgel a repülőgép repülésirányítási reakciója lassúvá vált, és a kapitány utasította a futómű felemelését (1.ábra, 9. pont).

a futómű felemelése után 0759-kor a hajózószemélyzet rendellenes hangokat hallott és rezgéseket érzett a jobb hajtóműből. A repülőgép sebessége 80 KIAS volt, magassága 800 láb ASL alá csökkent.

a magasság fenntartása érdekében a jobb motort a maximális felszállási teljesítményre növelték, de ennek nem volt hatása. A hajózószemélyzet ezután felkészült a vészhelyzeti sebességváltó leszállására, a repülőgép szárnyait pedig rövid döntőn leeresztették, hogy csökkentsék a touchdown sebességét.

0801-kor a repülőgép leszállt muskeg tovább K ‘ ATL ‘ Odeeche Első Nemzet földje, körülbelül 3,5 tengeri mérföldre délkeletre CYHY. Miután a repülőgép megállt, az FO kilépett a repülőgépből a jobb oldali személyzeti ablakon keresztül, míg a kapitány a pilótafülkében maradt, hogy biztosítsa a jobb hajtóművet és a repülőgép-rendszereket, mielőtt az elülső ajtón keresztül evakuálta volna. Az FO felvette a kapcsolatot a repüléstájékoztató központtal, hogy értesítse őket a személyzet állapotáról és a repülőgép helyzetéről. A vészhelyzeti helymeghatározó adó nem aktiválódott a kényszerleszállás során, ezért az FO manuálisan aktiválta, hogy segítse a keresést és a mentést a repülőgép megtalálásában. A hajózószemélyzet nem sérült meg. A repülőgép jelentős károkat szenvedett (2.ábra). Nem volt ütközés utáni tűz. Az első válaszadók 1114-kor érkeztek a baleset helyszínére.

személyzeti információk

A feljegyzések azt mutatják, hogy a kapitány és az FO a meglévő előírásoknak megfelelően képesítéssel és képesítéssel rendelkezett a repülésre.

a kapitány légi közlekedési pilóta szakszolgálati engedéllyel – repülőgéppel és érvényes 1.kategóriájú orvosi minősítéssel rendelkezett az esemény bekövetkezésekor. Több mint 9400 óra teljes repülési időt halmozott fel, beleértve a típus 300 óráját.

az FO az esemény időpontjában kereskedelmi pilóta szakszolgálati engedéllyel és érvényes 1.kategóriájú orvosi minősítéssel rendelkezett. Több mint 900 óra teljes repülési időt halmozott fel, ebből 400 óra típuson.

a kapitány és az FO munka-pihenési ütemtervének áttekintése alapján a fáradtságot nem tekintették az előfordulás tényezőjének.

légi járműre vonatkozó információk

a légi járművet a meglévő előírásoknak és jóváhagyott eljárásoknak megfelelően tanúsították, felszerelték és karbantartották. A súly és az egyensúly az előírt határokon belül volt. A repülőgép nem volt felszerelve repülési adatrögzítővel vagy pilótafülke hangrögzítővel, ezeket a szabályozás sem írta elő.

a vizsgálat korlátozott hatóköre miatt a bal oldali motor leállításához vezető olajkisülés okát nem határozták meg. Hasonlóképpen nem azonosították a rendellenes hangok forrását, amelyeket a hajózószemélyzet a jobb motorról hallott.

szabványos üzemeltetési eljárások és ellenőrző listák

a Buffalo Airways normál és vészhelyzeti ellenőrző listákat fejlesztett ki a vállalat Douglas Dc3c-S1C3G repülőgépeinek üzemeltetéséhez.

a futóművel kapcsolatos elemeket a normál ellenőrzőlista különböző ellenőrzései tartalmazzák, beleértve a következőket:

felszállási ellenőrzések után

fogaskerék & szárnyak………………………….Fel & semleges

leszállás előtti ellenőrzések

fogaskerék…………………………………………fel, majd le

fogaskerék…………………………………………le, nyomás fel, zöld fény, pozitív LOCKFootnote 9

a Buffalo Airways standard működési eljárásai (Sop) kibővítik a normál ellenőrző lista elemeit a kihívás és a válaszfúrások leírásával. A halászeszközökkel kapcsolatos szabványhívásokat az 1.táblázat tartalmazza.

1.táblázat. A halászeszközhöz kapcsolódó szabványos hívások (forrás: Buffalo Airways Ltd., Szabványos üzemeltetési eljárások Douglas DC-3, 705 légitársaság üzemeltetése , 3.módosítás, 2.17. szakasz, pp. 2-13-2-14)

repülés fázisa	állapot	pilóta repülés	pilóta nem repülés
felszállás & mászás	levegőben, pozitív emelkedési sebesség	“pozitív sebesség, felszerelés fel”	“sebességfokozat a tranzitban”, majd “sebességfokozat fel”
ereszkedés és megközelítés	1 pont a glideslope felett	“1 pont fent, sebességfokozat le “”leszállási ellenőrzések”, “fékszárnyak”	“check, Gear down selected”, “Gear down, nyomás fel, zöld fény”, “fékszárnyak beállítása” (teljes leszállás előtti ellenőrzőlista), ” leszállás előtti ellenőrzések Complete ”

a vészhelyzeti ellenőrzőlista tartalmazza a kihívás és válasz gyakorlatokat, amelyek azonnali cselekvést igényelnek, amelyek közül néhányat a memóriából kell befejezni. A memóriából elvégzendő gyakorlatokat az ellenőrzőlista elemei körül egy doboz jelzi. A motorhiba vészhelyzeti ellenőrzőlista a futóművel kapcsolatos következő elemet tartalmazza:

motorhiba

bekapcsolt motor bekapcsolása

futómű………………………UPFootnote 10

az AFM egymotoros leszállási eljárásokat tartalmaz, amelyek megkövetelik a futómű leeresztését, amikor a repülőgép végső megközelítésben van, biztonságos magasságban.Lábjegyzet 11 A Buffalo Airways sürgősségi ellenőrzőlista eljárás megközelítés 1 üzemképtelen motor összhangban van az AFM követelmény, és kimondja:

megközelítés egy üzemképtelen motorral

futómű…………………(12. lábjegyzet

a Buffalo Airways motorleállás esetén a következő utasításokat tartalmazza:

• a futómű meghosszabbítása előtt ellenőrizze, hogy az összes többi hidraulikus rendszer ki van-e kapcsolva.
• hosszabbítsa meg a futóművet olyan ponton, hogy a húzás ne okozzon alullövést.
• (körülbelül 25 másodperc szükséges a futómű meghosszabbításához) 13 .lábjegyzet

egymotoros teljesítmény

az AFM az egymotoros teljesítmény tekintetében a következőket írja elő:

1. minimális légsebesség: egy hajtóművel üzemképtelen és a működtető motoron vagy annál kisebb teljesítmény mellett a szabályozhatóság minimális légsebessége 73 csomó IAS. Felszállási teljesítmény mellett a szabályozhatóság minimális IAS 76 csomó. A légi jármű irányítása könnyebb lesz, ha 2-3 fővel repül a működő motor oldalán.
2. egymotoros emelkedési sebesség: a DC-3 emelkedési sebessége, a futómű lefelé és teljes fedéllel, gyakorlatilag nulla. A futómű fel és 1/2 szárny, a mászás sebessége nagyon alacsony, ezért a hegymászás során egyetlen motoron a szárnyakat és a futóművet teljesen vissza kell húzni.
3. Cruise: legfeljebb Meto teljesítmény lehet használni cruise egy motor ki. A levegő sebessége a bruttó súlytól függ, és 110 csomónál kell tartani 26 000 fontnál. és 105 csomóval 24 000-nél és az alatt.Lábjegyzet 14

Ez a repülőgép 26 000 font tömeggel indult.

Crew resource management

a Buffalo Airways rendelkezik egy Transport Canada tanúsítvánnyal rendelkező crew resource management képzési programmal,15.lábjegyzet, amely információkat tartalmaz a hatékony kommunikációról. A hajózószemélyzet mindkét tagja megkapta ezt a képzést. A kapitány befejezte a képzést 01 május 2019, az FO pedig 28 December 2018.

a Buffalo Airways SOPs preambuluma kimondja, hogy “a szokásos frazeológiát kell használni a kérés vagy parancs helytelen értelmezésének valószínűségének csökkentésére, valamint a nemkívánatos körülményekre vonatkozó korrekciós intézkedések kezdeményezésére.”16. lábjegyzet

a 10. fejezetben az SOP-k azt jelzik, hogy” az egyesülési működési eljárásokat úgy tervezték, hogy a lehető legközelebb álljanak a szokásos működési eljárásokhoz, hogy csökkentsék a rendellenes esemény által okozott zavart.”A SOPs folytatja, hogy” vészhelyzet esetén a PF folytatja a repülőgép repülését, és felszólítja a megfelelő intézkedéseket és ellenőrző listát. Amelyet a PNF fog hívni vagy felolvasni.”17. lábjegyzet

a szabványos frazeológia tekintetében az SOPs 10. fejezete a következőket mondja ki:

rendellenes/vészhelyzetek esetén a hajózószemélyzetnek nemcsak meg kell értenie és teljesítenie kell az alkalmazandó eljárásokat, hanem biztosítania kell a hatékony kommunikáció fenntartását is. A hívások és műveletek szabványosítása eltávolítja a váratlanokat és javítja a kommunikációt.Lábjegyzet 18

biztonsági üzenet

ebben az esetben a repülőgép sebességét és magasságát nem lehetett fenntartani, elsősorban a megnövekedett légellenállás miatt, amikor a futóművet a megközelítés korai szakaszában meghosszabbították. Ez rávilágít arra, hogy szükség esetén követni kell az SOP-kat, és szabványos frazeológiai egységeket kell használni, valamint az ellenőrzőlista-fegyelem fontosságát vészhelyzet esetén.

Ez a jelentés lezárja a kanadai Közlekedésbiztonsági Testület ezen esemény kivizsgálását. A testület engedélyezte a jelentés kiadását 11 December 2019-én. Hivatalosan megjelent 20 December 2019.