sugárzás lokálisan előrehaladott betegség esetén
Kemoradiáció mérlegelhető lokálisan előrehaladott betegségben szenvedő betegeknél megfelelő teljesítménystátusz a konszolidatív helyi terápia biztosítása érdekében, és potenciálisan a betegek körülbelül 10-15% – ának csökkentése, hogy műtéti reszekción eshessenek át.2,5,10,88,281-283 bár szisztémás kemoterápia előtt vagy után adható, általában 2-6 kemoterápiás ciklust adnak először.23 Ez lehetővé teszi a mikrometasztatikus betegség előzetes kezelését, és elkerüli a helyi terápiát azoknál a betegeknél, akiknél metasztatikus betegség alakul ki korán. A kemoradiáció azonban előnyben részesíthető, ha először adják be, ha a betegeknek fájdalma vagy obstruktív tünetei vannak a daganatból. A sorrendtől függetlenül összesen legalább 6 ciklus a szisztémás kemoterápiát általában a kemoradiáció előtt vagy után adják be. Bizonyos esetekben a betegek addig folytatják a kemoterápiát, amíg a progresszió vagy a kezeléssel kapcsolatos toxicitás megfizethetetlenné válik. A gemcitabin, A CI 5-FU és a kapecitabin mind alkalmazható radioszenzibilizátorként. A sugárzást általában 45-56 Gy dózisban adagolják 1,8 – 2,4 Gy frakciókban az 5-FU–alapú terápiában, és 36 Gy-t 2,4 Gy frakcióban a teljes dózisú gemcitabin-alapú terápiában. A mezők megegyeznek a neoadjuváns terápiában használtakkal, és az IMRT felhasználható az egészséges szövetek sugárzásának megkímélésére és a kezeléssel kapcsolatos toxicitás minimalizálására.2,5,10,88 néhány III. fázisú vizsgálat támogatta a kemoradiáció hozzáadását, míg mások nem. ECOG4201 lokálisan előrehaladott/nem reszekábilis betegeket randomizáltak gemcitabin monoterápiára vagy gemcitabin alapú kemoradiációra, majd gemcitabin kezelésre. Bár a 4. fokozatú toxicitás szignifikánsan magasabb volt a kemoradiációs karon, a teljes túlélés 11,1 hónap volt, szemben a csak kemoterápiát alkalmazó kar 9,2 hónapjával.21 másrészt az FFCD-SFRO vizsgálat lokálisan előrehaladott betegeket randomizált gemcitabin önmagában vagy CI 5-FU és ciszplatin kemoradiációra, majd gemcitabin. A kemoradiációs karon szintén nagyobb volt a toxicitás, és a teljes túlélés rövidebb volt, mint az önmagában alkalmazott kemoterápiában.22 retrospektív elemzést végeztek a GERCOR (groupe Cooperateur Multidisciplinaire en Oncologie) II. és III. fázisú vizsgálatokról, ahol lokálisan előrehaladott betegek előzetesen szisztémás kemoterápiát kaptak azzal a lehetőséggel, hogy ci 5-FU–alapú kemoradiációt kapjanak, ha nem volt progresszió. A kemoradiációt kapó csoport OS-je 15,0 hónapnál jobb volt, mint a kemoradiációt nem kapó betegek 11,7 hónapja.23 amikor egy prospektív vizsgálatban gemcitabin-alapú kemoradiációt hasonlítottak össze a CI 5-FU-alapú kemoradiációval, a gemcitabin-csoportban a túlélés javulása felé mutató tendencia mutatkozott, amely statisztikailag nem volt szignifikáns, de magasabb toxicitást mutatott.284 egy retrospektív analízisben285 és metaanalízisben 286 a gemcitabin-csoportok túlélése hosszabb volt, mint a CI 5-FU vagy a kapecitabin esetében. Ebben az időben mind a három lehetőség a radioszenzitizátorok számára. A gemcitabin teljes dózisban (heti 1000 mg/m2) biztonságosan adható a sugárzás ideje alatt.287 288 gemcitabinnal és oxaliplatinnal végzett sugárzást szintén tanulmányoztak fázis II vizsgálatokban, és jó hatásossági és toxicitási profillal rendelkezik, de a fázis III vizsgálatokban nem hasonlították össze a standard radioszenzibilizátorokkal.283 289 egy nemrégiben végzett III. fázisú vizsgálat randomizálta a betegeket ci 5-FU standard sugárzásra intratumorálisan injektált tnferade biological-val vagy anélkül, amely géntranszfer útján juttatja el a TNFa-t a tumorsejtekhez. A betegek ezután gemcitabint kaptak erlotinibbel / anélkül a kemoradiáció befejezése után. A T1-T3 betegségben szenvedő betegeknél enyhe volt 1.9 hónapos túlélési előny a TNF csoportban a standard terápiás csoporthoz képest, a toxicitás minimális növekedésével. Ellenkező esetben a TNF hozzáadása nem javította a túlélést a standard karhoz képest.290
sztereotaktikus test sugárterápia (SBRT) hasonló az IMRT-hez, mivel a sugárterápia több területét használja a tervezési kezelés mennyiségének megfelelő kezelésére. Azonban ez szállított több mint egy-öt kezelések, szemben a 25-30 kezelések, és használ egy kisebb mozgásteret a tumor körül annak érdekében, hogy korlátozza a dózist a normál szövetekben. A napi sugárzás dózisa szintén magasabb (5-25 Gy), szemben a standard terápiával (1,8-2,5 Gy). A kemoterápiát gyakran az SBRT előtt és után adják, szemben az egyidejűleg alkalmazott kemoterápiával. Az SBRT-vel (25 gy 6 adag) végzett korai adatok a betegség stabilitását igazolták a duodenális toxicitás magas arányával.291 úgy tűnik, hogy a frakcionált SBRT 3-5 frakcióban, a duodenális sugárzásra vonatkozó specifikus megkötésekkel történő alkalmazása javítja a tumorválaszt (körülbelül 40%) és kevesebb toxicitást eredményez.292-295 ezenkívül egy prospektív multicentrikus klinikai vizsgálat, amely lokálisan előrehaladott hasnyálmirigyrákban szenvedő betegeknél értékeli az SBRT-t, kevésbé akut toxicitást és jobb életminőséget eredményez a standard kemoradiációhoz képest.296 további vizsgálatokra van szükség a frakcionált SBRT optimális dózisának értékeléséhez és annak meghatározásához, hogy az SBRT-t hogyan lehet a legjobban integrálni a neoadjuváns és adjuváns beállításokba. Tekintettel az alacsony toxicitásra és a rövid lefolyásra, az SBRT előnyös lehet A palliatív környezetben a gyenge teljesítmény státuszú betegeknél.
