Esetsorozat egy közösségi kórházból

a PE-ben szenvedő betegeket magas (masszív), közepes (szubmasszív) és alacsony kockázatú rétegekbe sorolják, a hemodinamika, a szív biomarkerei, a vérrögterhelés és a jobb szív törzsének bizonyítékai alapján.1-4 olyan beteg, akinek echokardiográfiás bizonyítéka van a jobb kamrai (RV) diszfunkcióra vagy az emelkedett szív biomarkerekre szubmasszív PE-ként hivatkoznak,5, amely az összes PE-beteg 25% – át teszi KI6, halálozási aránya 3% – tól 15% – ig terjed.7 A PE-ben szenvedő betegek legfeljebb 18% – ának tartós RV-diszfunkciója van a kezelés ellenére,8 ami fokozott rövid távú mortalitást jelent.8,9

a szisztémás trombolízis szerepe az sPE kezelésében ellentmondásos. Normotenzív PE-ben szenvedő betegeknél nem figyeltek meg szisztémás thrombolysis előnyeit.10 az elmúlt évtizedben azonban egyre több bizonyíték bizonyítja a katéter által irányított trombolízis (CDT) hatékonyságát az sPE kezelésében. A szisztémás thrombolysishez képest a CDT alacsonyabb halálozási incidenciával és súlyos vérzéssel jár (18,13% vs 8,43%).11 fő tanulmány kimutatta az előnyöket a csökkent RV dilatáció12 vagy a csökkent pulmonalis artériás nyomás révén, az RV funkció végső javulásával.13,12,14

Az ebben az arénában végzett vizsgálatok közül sok multicentrikus tanulmány volt, amelyet egy tercier kórházban végeztek, de a betegek körülbelül 85% – a kap ellátást egy közösségi kórházban az Egyesült Államokban15, a CDT közösségi környezetben való alkalmazhatóságával kapcsolatos szakirodalom pedig ritka.

módszerek

a vizsgálat megtervezése és a vizsgálati populáció

Ez egy retrospektív vizsgálat volt, amelyet a Mercy Fitzgerald kórházban és a Mercy Philadelphia kórházban végeztek, amelyek Philadelphiában, Pennsylvaniában találhatók egymás közvetlen közelében. A 2017 májusától 2019 márciusáig tartó rekordokat felülvizsgálták. Azok a betegek, akik 18 éves korukban megerősítették a PE diagnózisát a számítógépes tomográfia (CT) mellkasi vizsgálat felvételkor bevonták a vizsgálatba. A jóváhagyást a Mercy Health System intézményi felülvizsgálati Testületétől (MHS #2018-40) szerezték be, és a tanulmány visszamenőleges jellege miatt nem volt szükség írásbeli tájékozott beleegyezésre.

statisztikai elemzés

az adatokat bevitték a Microsoft Excelbe, majd átalakították SPSS verzióra statisztikai elemzés céljából. A folytonos változókat átlagban és szórásban (SD), a kategorikus adatokat abszolút értékekben és százalékokban fejeztük ki.

eredmények

kiindulási jellemzők

azon 176 beteg közül, akiket 22 hónapon keresztül igazolt PE diagnózissal vettek fel, az RV törzs CT-bizonyítékával rendelkező betegek 13% – ánál (n=22) értékelték a CDT lehetőségét. A 22 beteg közül 10 betegnél egyszer, egy betegnél kétszer végeztek CDT-t (n=11). Tizenegy beteget értékeltek, de nem tekintették alkalmasnak az eljárásra.

az eljárások közül kilencet intervenciós kardiológiával, hármat pedig intervenciós radiológiával végeztek. A CDT-n átesett betegek átlagos életkora 53 év volt, átlagos BMI-jük 36 kg/m2 volt. A CDT-vel nem rendelkező betegek átlagos életkora 62 év, átlagos BMI-je pedig 33 kg / m2 volt.

Hypoxia (telítettség<88%) a felvétel során 11-ben volt jelen a 22 beteg közül, akiket a CDT lehetőségére értékeltek. A hypoxiában szenvedő betegek közül hat CDT-n esett át, 2 kivételével mindegyik beteg kórházi tartózkodása alatt kiegészítő oxigénre volt szüksége. A CDT-csoportban 2 betegnél volt hipotenzió, amely reagált a folyadék adagolására, 3 betegnél korábban PE, 1 betegnél gastrointestinalis vérzés, 5 betegnél pedig egyidejűleg DVT volt. A DVT-ben szenvedő betegeknél egyéb kockázati tényezők is fennálltak, mint például a hypertonia (n=4), diabetes mellitus (n=1), cerebrovascularis esemény (n=1) és az aktív dohányzás (n=5). A kiindulási jellemzőket és a vitális jeleket az 1. táblázat tartalmazza.

CT-és echokardiogram-alapú paraméterek

minden CDT-n átesett betegnél bilaterális PEs volt RV/LV aránnyal >0,9 (tartomány: 0,9-3,1). Egy kivételével minden betegnél echokardiográfiás bizonyíték volt a jobb szív megterhelésére. A 12 echokardiogram közül az echokardiogramok felében abnormális septummozgás bizonyítékát figyelték meg, az echokardiogramok közül 8-ban pedig tricuspid regurgitációt figyeltek meg. A CDT csoport minden betegének tünetei voltak 7 napig. A CDT-re nem jogosult csoportban a betegek 45% – ánál (n=5) volt RV hypokinesis az echokardiogramon. A CT és az echokardiográfia eredményeit a 2. táblázat tartalmazza.

CDT technika

eljárási különbségek voltak a CDT intervenciós kardiológiai és intervenciós radiológiai technikái között. Míg az intervenciós radiológia a hagyományos femorális vénát alkalmazta megközelítés az általuk végzett 3 esetben az intervenciós kardiológia a belső jugularis vénát, a brachialis vénát és a bazilikus vénát alkalmazta megközelítések, a hagyományos femorális hozzáférés mellett. Minden betegnél két katétert helyeztek el minden kétoldalú PE esetben. Az altepláz (tPA) időtartama a 3.táblázatban foglaltaknak megfelelően különbözött az egyes esetekben, és a tPA átlagos teljes időtartama 23 volt.5 mg. 11 esetben a 12 esetben a heparint a TPA-val együtt csökkentett dózisban alkalmazták. A CDT részleteit és az egyes esetek szövődményeit a 3. táblázat foglalja össze,az eljárás fluoroszkópos képét pedig az 1. ábra mutatja.

nyomon követés

a CDT-n átesett betegek közül 7-nek volt nyomon követési vizsgálata, amely vagy a jobb szív ismételt katéterezéséből (RHC), echokardiogramból vagy mellkasi CT-ből állt, amely a pulmonalis artériás nyomás csökkenését vagy az RV törzs felbontását mutatta. Az egyik betegnek súlyosbodó RV-meghibásodása volt, ezért egy harmadlagos kórházba szállították. A betegek nyomon követési eredményeit a 4. táblázat foglalja össze.

beszélgetés

a vizsgálatba bevont betegpopuláció 13% – át értékelték a CDT lehetőségére, mégis csak a betegek fele ment át az eljáráson. A CDT-n átesett betegek RV/LV aránya >0,9 volt, a szív biomarkerei (troponin emelkedés vagy Pro-brain natriuretikus peptid) a referencia tartomány felett voltak. Annak a betegnek, akinek CDT-je volt, anélkül, hogy az echokardiogramon RV diszfunkcióra utaló bizonyíték volt, jelentős troponin emelkedés és hiányos jobb köteg elágazási blokk volt az elektrokardiogramon, ami arra utal, hogy az echokardiogram alulolvasott lehetett.

a CDT csoport átlagéletkora fiatalabb volt, és elhízottabb volt a CDT-vel nem rendelkező csoporthoz képest. Egyik betegnél sem volt coagulopathia, és vizsgálati populációnkban a coagulopathia kockázati tényezői azonosak voltak az Általános populációval. Nem használtunk ultrahang-asszisztált trombolízist; minden esetünket hagyományosan végeztük.

első esetünket 2017 májusában hajtották végre, a megadott tPA időtartama 12 óra volt. Mivel nem volt konszenzus a tPA időtartamáról és az RV diszfunkcióra gyakorolt hosszú távú hatásról,az időtartam minden esetünkben változott16, 14 és a fibrinogén szintjén alapult.17 12 esetből négyben volt tPA 24 órán keresztül. Mivel a tanulmányok kimutatták az alacsonyabb dózisok hasznosságát rövidebb ideig, 16 kórházunkban tendencia mutatkozott a minimális dózisok idővel történő alkalmazása felé. Ezeket a vizsgálatokat azonban ultrahanggal összefüggő trombolízissel végezték. További adatokra van szükség a TPA alacsonyabb időtartamának alkalmazhatóságának bővítéséhez a standard CDT-vel. Az alkalmazott TPA minimális időtartama az 5. betegben volt 6 órán át; 4 nappal később megismételtük a jobb szív katéterezését, amely a pulmonalis artériás nyomás csökkenését mutatta 78/28 Hgmm – ről 61/18 Hgmm-re.

a heparin tPA-val történő hatása a beteg kimenetelére további kutatásokat igényel. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy jelentős előnye van a szisztémás TPA heparinnal történő alkalmazásának; 18,19 azonban a szisztémás tPA alkalmazása heparinnal együtt a CDT után nem vizsgálták. Míg a szisztémás tPA nagyon nagy dózist alkalmaz,és növeli a súlyos vérzés kockázatát körülbelül 9,2% – ról 20-ról 19,2% – ra, 21 a CDT-ben alkalmazott tPA dózisok sokkal alacsonyabbak. Az esetek többségében csökkentett adag heparint használtunk tPA-val (n=10). Ez a stratégia összhangban van sok más tanulmány.14

az esetek többségében a bolus adag 2 mg volt, ami hasonló a korábbi vizsgálatokban alkalmazott adaghoz.22 volt néhány olyan betegünk, aki alacsonyabb bolus adagot kapott, vagy nem kapott bolust (n=3), mivel nincs egyetértés a megnövekedett dózisok nagyobb előnyeivel kapcsolatban. További vizsgálatokra van szükség a gyakorlat egységesítéséhez.

a CDT teljes sikerességi aránya 86,5%, amint azt Kuo és munkatársai megjegyezték.23 ez azonban kumulatív sikerarány volt a PE összes katéter alapú beavatkozásából. A kisebb és a nagyobb szövődmények összesített kockázata ebben a vizsgálatban 7,9%, illetve 2,4% volt az 594 vizsgált beteg között.23 az Arora és munkatársai által végzett vizsgálat 8,43% – os teljes súlyos vérzési kockázatról számolt be a CDT-s betegeknél, 11 és egy retrospektív vizsgálat a betegek 8% – ánál mutatott súlyos vérzést, amely beavatkozást igényelt.24 egyik betegünknek sem volt nagyobb vagy kisebb eljárási vérzése, bár 2 beteg volt, akiknek szövődményei voltak. Az egyik beteg rosszabbodott a jobb szívelégtelenségben, ami arra késztette, hogy átkerüljön egy harmadlagos gondozási központba, a másik betegnek pedig hozzáférési helye volt trombózis. A súlyosbodó szívelégtelenségben szenvedő betegnek bal kamrai elégtelensége is volt a bemutatás során, míg az összes többi beteg megőrizte az LV funkciót. Megkérdőjeleznénk, hogy az alacsony LV ejekciós frakciókkal rendelkező betegek jelöltek-e a CDT biztonságos elvégzésére, bár egyetlen esetből sem lehet következtetést levonni. A másik szövődmény a bazilikus véna hozzáférési helyének trombózisa volt. Visszatekintve ez a szövődmény megelőzhető volt, ha nagyobb kaliberű vénákat használtak hozzáférési helyekként, például a jobb belső jugularis vénát és a femorális vénákat.

érdekes módon a CDT kétszeri alkalmazása ugyanabban a betegben kedvező eredményeket hozott. A 6. betegnek visszatérő PE-je volt az új orális antikoaguláns terápia be nem tartása miatt. Újra alkalmaztuk a CDT-t, egy másik hozzáférési helyet használva, és úgy tűnt, hogy a beteg előnyös. Legjobb tudásunk szerint a CDT újbóli alkalmazásának eredményein alapuló irodalom ritka.

tizenegy betegnél megtagadták a CDT-t, mivel közülük 6 nem mutatott bizonyítékot az RV diszfunkciójára az echokardiogramon. A CDT-kezelés megtagadásának egyéb okai a következők voltak: tüdőinfarktus és a TPA-val járó fokozott vérzési kockázat, alacsony vérlemezkeszám, amely mechanikus thrombectomiára való áttérést váltott ki, valamint az egyidejű fertőzés bizonyítéka és az agresszív kezelés elkerülése a beteg kérésére. Ezeket a betegeket csak antikoagulációval kezelték.

mivel ez a tanulmány retrospektív vizsgálat volt korlátozott erőforrások beállításával, nem tudtunk minden betegnél utólagos képalkotást szerezni az előny bizonyítására. A lehetséges nyomon követési képalkotás korlátozott mennyiségével képesek voltunk bizonyítani ennek a technikának a használatát sikeresen közösségi környezetben. A betegek hetven százalékát oxigén nélkül engedték haza, és az eljárás után minden beteg oxigénigénye csökkent. Mortalitást nem figyeltek meg, és csak 2 betegnél volt 30 napos visszafogadás az antikoaguláció és a gyógyszerkölcsönhatások be nem tartása miatt.

következtetés

tanulmányunk bemutatja a CDT használatának hatékonyságát és biztonságosságát egy korlátozott erőforrásokkal rendelkező közösségi alapú kórházban. Ez a retrospektív vizsgálat egyedülálló, mivel közösségi gondozási környezetben végezték, nem használt ultrahanggal összefüggő trombolízist, Alternatív hozzáférési helyeket használt a combcsont mellett hozzáférés, és megmutatta az ismételt CDT biztonságát visszatérő PE-ben szenvedő betegben.

közzététel: A szerzők nem jelentenek pénzügyi kapcsolatot vagy összeférhetetlenséget a jelen tartalom tekintetében.

kézirat benyújtott június 21, 2019; kézirat elfogadott október 7, 2019.

levelezési cím: Reshma Golamari, MD, vezető orvosi rezidens, Mercy katolikus Orvosi Központ,Darby, PA, 1902. E-mail: [email protected]

1. Martin C, Sobolewski K, Bridgeman P, Boutsikaris D. szisztémás trombolízis tüdőembólia esetén: áttekintés. P T. 2016;41(12): 770-775.

2. Corrigan D, Prucnal C, Kabrhel C. tüdőembólia: a sürgősségi osztályon szenvedő betegek diagnózisa, kockázati rétegződése, kezelése és diszpozíciója. Clin Exp Emerg Med. 2016;3(3):117–125.

3. Furfaro D, Stephens RS, Streiff MB, Brower R. katéter által irányított trombolízis közepes kockázatú tüdőembólia esetén. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(2):134-144.

4. Jaff Úr, McMurtry MS, Archer SL, et al. Masszív és szubmasszív tüdőembólia, iliofemoralis mélyvénás thrombosis és krónikus thromboemboliás pulmonalis hypertonia kezelése. Keringés. 2011;123(16):1788-1830.

5. Clark D, McGiffin DC, Dell ‘ Italia LJ, Ahmed MI. Szubmasszív tüdőembólia: hol van a fordulópont? Keringés. 2013;127(24):2458-2464.

6. Kuo WT, Sista AK, Faintuch S, et al. Az intervenciós radiológiai társaság álláspontja az akut tüdőembólia katéterre irányított terápiájáról. J Vasc Interv Radiol. 2018;29(3):293-297.

7. Teleb M, Porres-Aguilar M, Anaya-Ayala JE, Rodriguez-Castro C, Porres-Mu, Mukherjee D. a szisztémás thrombolysis lehetséges szerepe az akut szubmasszív közepes kockázatú tüdőembóliában: áttekintés és jövőbeli perspektívák. Adv Cardiovasc Dis. 2016;10(2):103-110.

8. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Tartós jobb kamrai diszfunkció, funkcionális kapacitáskorlátozás, testmozgás intolerancia és életminőség romlása tüdőembólia után: szisztematikus áttekintés metaanalízissel. Vasc Med. 2016;22(1):37-43.

9. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, Hamon M. A jobb kamrai diszfunkció markereinek prognosztikai értéke tüdőembólia esetén: metaanalízis. Crit Ellátás. 2011;15(2): R103.

10. Riera-Mestre a, Becattini C, Giustozzi M, Agnelli G. trombolízis hemodinamikailag stabil akut tüdőembóliában szenvedő betegeknél: metaanalízis. Thromb Res. 2014;134(6):1265-1271.

11. Arora S, Panaich SS, Ainani N, et al. A kórházi eredmények és a visszafogadási Arány összehasonlítása akut tüdőembólia esetén a szisztémás és a katéter által irányított trombolízis között (a Nemzeti visszafogadási adatbázisból). Cardiol Vagyok. 2017;120(9):1653-1661.

12. Kucher N., Boekstegers P., M. Hlller, et al. Randomizált, kontrollált vizsgálat ultrahanggal segített katéterrel irányított trombolízis akut közepes kockázatú tüdőembólia esetén. Keringés. 2014;129(4):479-486.

13. Ku WT, Banerjee A, Kim PS, et al. Tüdőembólia válasz Fragmentációra, Embolectomiára és katéter trombolízisre (PERFECT): kezdeti eredmények egy prospektív multicentrikus nyilvántartásból. Mellkas. 2015;148(3):667-673.

14. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. Egy prospektív, egykarú, multicentrikus vizsgálat ultrahanggal megkönnyített, katéterrel irányított, alacsony dózisú fibrinolízis akut masszív és szubmasszív tüdőembólia esetén: a SEATTLE II vizsgálat. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1382-1392.

15. Gyors tények az amerikai kórházakról, 2019. Amerikai Kórházi Szövetség. https://www.aha.org/statistics/fast-facts-us-hospitals. Hozzáférés 2020.Február 20-Án.

16. Tapson VF, Sterling K, Jones N, et al. Az akusztikus pulzus trombolízis optimális időtartamának randomizált vizsgálata akut közepes kockázatú tüdőembólia esetén: az OPTALYSE PE vizsgálat. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(14):1401-1410.

17. Skeik N, Gits CC, Ehrenwald E, Cragg AH. Fibrinogén szint a trombolitikus terápia kimenetelének helyettesítőjeként szöveti plazminogén aktivátor alkalmazásával akut alsó végtag intravaszkuláris trombózisához. Vasc Endovaszkuláris Sebészet. 2013;47(7): 519-523.

18. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolízis közepes kockázatú tüdőembóliában szenvedő betegek számára. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.

19. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. trombolízissel kezelt mérsékelt tüdőembólia (a “MOPETT” vizsgálatból). Cardiol Vagyok. 2013;111(2):273-277.

20. Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, et al. Thrombolysis pulmonalis embolia esetén, valamint a halálozás, a súlyos vérzés és az intracranialis vérzés kockázata: metaanalízis. JAMA. 2014;311(23):2414-2421.

21. Fiumara K, Kucher N, Fanikos J, Goldhaber SZ. Az akut tüdőembólia fibrinolízisét követő súlyos vérzés előrejelzői. Cardiol Vagyok. 2006;97(1):127-129.

22. Engelberger RP, Kucher N. a tüdőembólia katéter alapú reperfúziós kezelése. Keringés. 2011;124(19):2139-2144.

23. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV. katéter-irányított terápia a masszív tüdőembólia kezelésére: a modern technikák szisztematikus áttekintése és metaanalízise. J Vasc Interv Radiol. 2009;20(11):1431-1440.

24. Lee KA, Cha A, Kumar MH, Rezayat C, értékesítési CM. A katéterrel irányított, ultrahanggal támogatott trombolízis biztonságos és hatékony kezelés a tüdőembólia számára, még a magas kockázatú betegeknél is. J Vasc Surg Vénás Lymphat Disord. 2017;5(2):165-170.