a sebészek azt mondják, hogy a preop vizsga döntő fontosságú annak kizárásához, ami növelheti az egyidejű, kétoldalú műtét komplikációjának kockázatát. (Kép jóvoltából BJ Enterprises Johansson, MD.)
Az élet számos döntése a kockázat csökkentése körül forog. Egyes szülők külön légitársasági járatokat vesznek igénybe, hogy egyikük túlélje gyermekeik gondozását repülőgép-baleset esetén; a befektetők úgy terjesztik kockázatukat, hogy nem csak egy, hanem különféle részvényekbe fektetnek be; a szürkehályog-sebészek pedig a szem közötti késéssel végeznek műtéteket, hogy elkerüljék a kétoldalú komplikációval járó beteg esetleges vakítását. Egyre több sebész van azonban mind az Egyesült Államokban, mind külföldön, akik azt mondják, hogy az egyidejű, kétoldalú szürkehályog-műtét jobb a betegek és potenciálisan az egészségügyi rendszer számára. Íme egy pillantás erre az ellentmondásos gyakorlatra, és milyen akadályokat kell tisztáznia, mielőtt népszerűbbé válhat.
Miért sebészek csinálni
sebészek, akik végre egyidejű, kétoldalú szürkehályog műtét azt mondják, hogy kínál a betegek számos előnnyel jár.
Toronto, Ontario, sebész Steve Arshinoff azt mondja, hogy sok évvel ezelőtt, ő általában csak nem SB szürkehályog műtét bizonyos betegeknél, akiknek két utat a műtőbe nehéz lenne, mint például valaki Down-szindrómás. 1998-ban azonban az első SB-ügyét olyan személyen hajtotta végre, aki egyszerűen csak a kényelem kedvéért akarta megtenni. Beleegyezett, hogy megteszi, és a beteg külön beleegyező nyilatkozatot írt alá. “A műtét napján kétoldalúan operáltam, és talán 15 másik ember első szemét csináltam” – emlékszik vissza Dr. Arshinoff. “Másnap az irodában eksztatikus volt, sokkal inkább, mint postop betegtársai, mert mindkét szeméből jól látott. A többieknek az egyik szemüket csináltatták, és a másik szem várakozásával kapcsolatos problémák merültek fel. Amikor rájöttem, hogy mennyire boldog, arra gondoltam, hogy talán lazítok a kritériumokon,és még néhány embert elintézek, ha akarják.”Most, 17 évvel és közel 5000 kétoldalú esettel később, a betegek 80-90 százalékán végzi, és a bilaterális szürkehályog-sebészek Nemzetközi Társaságának egyik társalapítója lett.
Dr. Arshinoff szerint a postop látás előnyei valóban fontossá válnak a magas refrakciós hibákkal rendelkező betegek számára. “Tegyük fel, hogy van valaki, akinek fénytörési hibája +8 D vagy -8 D” – mondja. “Ha ezt csak az egyik szemében korrigálja, akkor valóban cselekvőképtelen, amíg a második szem meg nem történik, mert kettős lát. Tehát az összes ilyen típusú beteg esetében, ahelyett, hogy megpróbálna kompromisszumot kötni, és erősen rövidlátóvá vagy hiperópiássá tenni őket, bármilyen töréshibát megcélozhat, amelyet úgy gondol, hogy a legjobb számukra kétoldali műtéttel. Ha multifokális lencséket ültet be, kevesebb problémája van, mert ha végzett, mindkét szem azonnal lát közel és távol; nem kell aggódnia, hogy a betegek összehasonlítják a multifokális szemet az egyik nélkül. Nem arról van szó, hogy a multifokális IOL rossz—csak más, és időbe telik az alkalmazkodás. És az emberek jobban alkalmazkodnak a dolgokhoz, ha az egész rendszerük alkalmazkodik hozzá, nem csak a fele.”néhány betegnek hosszú távolságot kell megtennie a szürkehályog-műtéthez, és az utazás kétszeri elvégzése, az egyes szemek minden további nyomon követési látogatása mellett, olyan nehézség lehet, amelyet sokan elismernek az SB egyik fő oka. A sebészek azonban azt mondják, hogy ezt a kényelmet minden beteg élvezheti, nem csak ritka nehézségek esetén. Amarillo, Texas, Sloan Rush sebész elismeri az SB műtét előnyeit, és tagja az ISBC-nek. Annak érdekében, hogy felmérje a műtét jótékony hatását a beteg tapasztalataira, nemrégiben prospektív tanulmányt végzett az SB műtétről vs.szekvenciális szürkehályog műtét. “A műtétek elválasztásával betegeink átlagosan 7, 1 látogatást tettek az irodámban” – mondja. “Egyidejű, kétoldalú műtét esetén átlagosan 3,3 látogatást tettek. Ez jelentős jellemző a betegpopulációnk számára, akiknek több mint fele több mint 60 mérföld távolságban utazik. Valójában a teljes megtett távolság 522 mérföld volt az egyidejű műtéti betegek vs. 969 mérföld a szekvenciálisoknál, ez a különbség statisztikailag szignifikáns volt. A gyógyulási idő is sokkal gyorsabb volt; az egyidejű műtéti betegek 3,3 hét alatt helyreállították a legjobban korrigált látásukat, szemben a szekvenciális betegek 5,9 hetével.”
link ons, Svédország, sebész BJ
mint minden műtét, SB ellenjavallatok. “Arra kérjük a betegeket, hogy az első pár napban aludjanak a hátukon” – mondja Dr. Arshinoff. “Ez azért van, hogy ne feküdjön a szemükön. Néhányan azonban nem tudnak aludni a hátukon az ízületi gyulladás miatt, ezért egyszerre egy szemet csinálunk. Aggódunk azokért az emberekért is, akik úgy tűnik, nem túl tiszták és nem képesek gondoskodni magukról. És ha bármilyen probléma merül fel a retinával, a lencsével, a szaruhártyával vagy bármi mással, vagy krónikus fertőzésük van a kötőhártyán vagy a fedélen, óvatosabbak vagyunk.”
Dr. Johansson azt mondja, hogy aprólékos beteg kiválasztása. “Tisztában kell lennie minden olyan tényezővel, amely növeli a szövődmény kockázatát” – mondja. “Ez magában foglalja az endothel disztrófiát vagy a diabéteszes retinopátiát központi változásokkal. Ezenkívül tisztában kell lennie azzal, hogy a betegek nem felelnek meg a postop ellátásnak. És ha függőségre vagy demenciára gyanakszik, akkor is folytatható, de győződjön meg róla, hogy a beteg körül van egy ellátási hálózat.”
Miért sebészek óvatos
üzembe pénzügyi kérdések félre, a beteg-ellátás szempontjából sebészek elsődleges aggodalmak SB szürkehályog műtét körül forog a műtét azon képességét, hogy problémát okoz mindkét szemét, és elveszíti az előnye, hogy az első szem kimenetele tervezni a második szem műtét.
“az egyik félelmünk mindannyian a potenciális kétoldalú endophthalmitis félelme” – mondja Nick Mamalis, MD, a Utah Egyetem Orvostudományi Karának szemészeti és vizuális tudományok professzora. “Ez potenciális katasztrófa lenne. Szerencsére a bilaterális endophthalmitis jelentett előfordulása nagyon alacsony, ha megfelelő technikákat alkalmaznak a preoperatív beteg előkészítésére és az intraoperatív / posztoperatív antibiotikumokra. Egy másik aggodalomra okot adó terület a toxikus elülső szegmens szindróma. Ez azért probléma, mert amikor a TASS bekövetkezik, hajlamos egy műtéti központba vagy egy műtőbe csoportosulni. A TASS problémája az, hogy nem tudja, hogy másnap történt. A TASS klasztereket mindenféle dolog okozta, beleértve a műszerek nem megfelelő tisztítását és sterilizálását, az endotoxin szennyeződését és a helytelenül címkézett vagy kevert termékeket. Tehát elméletileg kicsi a kockázata annak, hogy kétoldali TASS-t kap egy betegben. Ismét nem számoltak be róla, de elméleti aggodalomra ad okot. Még akkor is, ha mindkét szemet külön eljárásként kezelte egyidejű, kétoldalú eset során, ha a létesítményben probléma merült fel a TASS-szal, olyan okok miatt, mint a kézidarabok nem megfelelő öblítése vagy a nem megfelelő sterilizálás, akkor kétoldalú TASS-esethez vezethet. Ha jelentős TASS lenne, ahol szaruhártya ödéma és/vagy glaukóma van, akkor nehéz lenne kezelni.”
az SB sebészet támogatói azt mondják, hogy teljesen megértik a sebész aggodalmát a kétoldalú szövődmények miatt, de gyorsan rámutatnak arra, hogy bizonyos szigorú műtéti protokollok betartása esetén az adatok azt mutatják, hogy a kétoldalú szövődmények rendkívül ritkák. A kétoldalú szövődményekről szóló, Dr. Arshinoff társszerzője szerint 1952 óta csak négy dokumentált előfordulása volt az SB szürkehályog műtét kétoldalú szövődményeinek, és mindegyikben az ISBC által támogatott aszeptikus protokoll bizonyos aspektusait nem követték megfelelően.1 A tanulmányban a kutatók felmérték az ISBC-k tagjait a postop endophthalmitis és bármely bilaterális endophthalmitis előfordulásáról. 95 606 esetben nem volt kétoldalú fertőzés. Az SB műtét után csak egy szemben előforduló posztoperatív endophthalmitis általános aránya 1:5,759 volt, ami a kutatók szerint kedvezően hasonlítható össze az intracamerális antibiotikumok Európai tanulmányainak 1:1,977-ével, és 0,028 százalékkal egy nagy retrospektív amerikai vizsgálatban, helyi antibiotikumokkal.2,3 a kamrán belüli antibiotikumokkal az ISBC sebészek fertőzési aránya 1:14 352,1-re csökkent
a tanulmányban említett aszeptikus protokoll, amelyet az SB műtét támogatói támogatnak, alapvetően ugyanazon beteg mindkét szemének kezelésére szolgál, mintha ez egy teljesen különálló műtéti esemény. “Ez egy új műtéti kendőt jelent a beteg számára, új ruhákat a sebész és a nővér számára, új előkészítést és a bőr tisztítását, új kellékeket, új kézidarabokat, új műszertálcát stb.” – mondja Dr. Johansson. “Amikor elkezdtük az eljárást, a pácienst bevittük a szobába, és megcsináltattuk az első szemét. Ezután elvégeztük a második beteg műtétét, majd visszahoztuk az első beteget, hogy megcsinálja a második szemét. Ezt két-három hónapig csináltuk, csak azért, hogy mindenki tisztában legyen azzal, hogy a műtéteknek külön kell lenniük.”A sebészek még a BSS-t és a viszkoelasztikát is használják különböző tételekből vagy gyártókból, csak hogy biztosak legyenek.
Az SB műtéttel kapcsolatban egy másik kifogás az, hogy nem teszi lehetővé a sebész számára, hogy bármikor tanuljon az első szemtől, hogy javítsa a refraktív eredményt a másodikon. Az egyik tanulmány, amely ezt a kérdést vizsgálta, megállapította, hogy az első szem eltérésének egy részét figyelembe véve a gömb alakú ekvivalens töréshiba az intraokuláris lencse képletével előre jelzett értéktől, a sebész képes lehet javítani a második szem fénytörési eredményét.4 A tanulmány azonban megjegyezte, hogy mivel az IOL-k 0,5 D-es lépésekben készülnek, ez enyhítheti az első szem hibájához való alkalmazkodás jótékony hatását, mivel általában kisebb lenne, mint 0,5 D. Dr. Arshinoff szerint az újabb lencsetípusok és a biometriai technológia nehezebbé teszik a javulást a második szemből, ha a műtétek között vár. “Egy tanulmány megállapította, hogy ha különböző módszereket vizsgálunk, akkor a második szem korrekciójának előnye az első alapján csökken, mivel egyre jobb technikákat használunk” – mondja 5. “Alapvetően, ha az első alkalommal pontosan csinálod a dolgokat, nincs előnye az első szem hibájának kijavításának, mert szinte nincs hiba.”
Intracameralis antibiotikumok
az intracameralis antibiotikumok alkalmazása az SB műtét egyik alapja, de mivel ezt a módszert nem használják széles körben az Egyesült Államokban, ez egy újabb akadályt jelent. (Az antibiotikumok új trendjeinek mélyreható megvitatását lásd a 28. oldalon található cikkben.) Neal H. Shorstein, MD, szemész és társult vezetője minőség Kaiser Permanente egészségügyi rendszer Walnut Creek, Kalifornia., mondja az általa végzett tanulmány eredményei, azonban, azt mutatják, hogy az intracameralisat érdemes folytatni.
a tanulmányban Dr. Shorstein és kollégái különböző antibiotikum technikákat alkalmaztak három különböző időszakban. 2007-ben a szürkehályogos betegek postop antibiotikum cseppeket kaptak. 2008-ban és 2009-ben a cseppek mellett intracamer cefuroximot kaptak, kivéve, ha ellenjavallt. Ezután 2010-ben és 2011-ben minden beteg intracamer cefuroximot, moxifloxacint vagy vankomicint kapott, helyi cseppeket adva a sebésznek. Végül az endophthalmitis aránya 3,13:1000 volt 2007-ben, 1,43:1000 2008/2009-ben és 0,14: 1000 2010/2011-ben.6 egy esetben endophthalmitis fordult elő 2038, posterior kapszula szakadás nélküli betegnél, akik csak intracameralis kezelésben részesültek, és nem kaptak lokális antibiotikumot (0,49:1000). “Az intracamerális antibiotikumok megjelenésével és az endophthalmitis jelentős csökkenésével, amit a Kaiser Permanente-nél láttunk, azt hiszem, ez viszonylag rövid idő alatt megnyitja az ajtót, hogy elkezdjünk gondolkodni a kétoldalú, egynapos műtétről” – mondja Dr. Shorstein.
pénzügyi útlezárások
még akkor is, ha a komplikációs adatok végül megnyerték az Egyesült Államok sebészeinek szívét és elméjét, az SB szürkehályog-műtét keményen megáll a visszatérítés tekintetében. Egyszerűen fogalmazva: a sebészek minden alkalommal pénzt veszítenek, mert a Medicare központok & a Medicaid Services csak a második szem felét fizeti, ha egyidejűleg történik.
“Az Egyesült Államokban nevetséges 50 százalékot fizetni a sebésznek és az ambuláns sebészeti központnak a második szemért” – állítja Dr. Arshinoff. “Amikor két ilyen szemműtétet végez, ez nem olyan, mintha a beteg szürkehályogát végezné, majd kombinált szürkehályogot és szűrési eljárást végezne, amelyben ugyanazt az eszközt használja, és csak két további műtéti lépést változtat meg. Egyidejű, kétoldalú műtét esetén az összes függönyt, az összes műszert kicseréli, más OVD-vel-a költségek megduplázódnak. Továbbá, amikor a beteg visszatér az utóp látogatásokra, több költséget jelent az egészségügyi rendszer számára; nem számít, hogyan épül fel, valaki fizet.”
Amarillo, Texas, Sloan Rush sebész személyzetét arra képezték ki, hogy mindenki tudja, melyik szemet operálják. Intraoperatív időtúllépéseket is igénybe vesznek a lencse megerősítéséhez. (Kép jóvoltából Sloan Rush, MD.)
Dr. Rush SB műtét elemzésében a gyakorlatban költségelemzést is végzett annak meghatározására, hogy az SB műtét hogyan működhet az Egyesült Államokban. “Tanulmányunkban ajánlásokat teszünk arra, hogy ha a CMS egyszerű szabálymódosítást hajt végre, az SB műtét gazdaságilag előnyös lenne nemcsak a Medicare, hanem a betegek, az orvosok és az ASC-k számára is. Megállapítottuk, hogy az orvos teljes visszatérítése mindkét szemért ugyanazon a napon 1340 dollár. Ha a szemet külön napokon végzik, a visszatérítés 1705 USD. Az ASC visszatérítése, ha a műtéteket ugyanazon a napon végzik, 1813 dollár, szemben a 2369 dollárral, ha külön napokon végzik. Jelentős veszteség volt ott. Az SB eyes számára nem létező költség azonban a második szem preop értékelése, amely átlagosan 81,59 USD.
“javasoljuk, hogy ha a műtéteket ugyanazon a napon végzi, a Medicare 190 százalékot fizet” – folytatja Dr. Rush. “Ez azért van, mert még mindig postop ellátást nyújt, bár kevesebb látogatással, így talán az orvosnak hajlandónak kell lennie egy kis ütésre. A Medicare 2013-as egyoldalú, nem bonyolult szürkehályog—visszatérítése alapján—629,91 USD-javaslatunk 62,99 USD-t takarítana meg minden olyan beteg számára, aki kétoldalú, egynapos műtéten esett át. Ha ez hozzáadódik a 81,59 dollárhoz, amelyet a köztes vizsga megszüntetéséből mentettek meg, a Medicare teljes potenciális megtakarítása 144,58 dollár.”
az egyik helyzet az Egyesült Államokban, ahol a közgazdaságtan nem jelent problémát az SB műtéteknél, a Kaiser Permanente egészségügyi rendszerben van, különösen Colorado és Kalifornia egyes részein. Kaiser Permanente Dr. Shorstein szerint a rendszer sebészei egyre több SB műtétet végeznek, egy sebész gyakorlata különösen 40-50% – át teszi ki 1000 éves esetének ilyen módon. A Kaiser Permanente gazdaságilag életképes oka az, hogy ez egy integrált rendszer, amelyben az egyes orvosok nem kötnek szerződést a Medicare-rel, hanem az egészségügyi rendszer megtéríti őket, lehetővé téve számukra, hogy megfelelő tájékozott beleegyezéssel elvégezzék a legjobbnak érzett műtétet. “Integrált egészségügyi szervezetünkben nincsenek olyan visszatartó tényezők, amelyek a magánszektorban vannak érvényben, ahol a kétoldalú, ugyanazon a napon végzett műtéteket nem térítik meg teljes mértékben”-mondja Dr. Shorstein. “Tehát, ha a beteg azt akarja, hogy mindkét szemét ugyanazon a napon végezzék el a kényelem és a gyors gyógyulás érdekében, akkor ennek akadályai valójában nincsenek a szervezetünkben.”
mivel olyan sok esetet végeznek intézményi szinten, a sebészek szívesen hallanák a Kaiser Permanente SB műtéteinek eredményeit. Dr. Shorstein szerint az adatok úton vannak. “Jelenleg olyan adatokat vizsgálunk, mint a kétoldalú szövődmények” – mondja. “Van egy csapatunk a helyi kórházamban, amely elvégzi a meghibásodási módok és hatások elemzését. Az FMEA megvizsgálja a klinikán és a műtőben zajló összes folyamatot annak érdekében, hogy azonosítsa az esetleges kudarcokat a kétoldali, egynapos szürkehályog-műtét rendszerében. Reméljük, hogy eredményeinkről ebben az évben egy tanulmányban számolunk be. Hárman a kórházamban 12-18 hónapig nagyon ellenőrzött módon csináltuk. Ennek oka az, hogy a kétoldalú, az egynapos műtétnél számos olyan terület van, amely potenciálisan hajlamosabb lehet a hibára, mint a külön napos műtéteknél. Ha mindkét szemet ugyanazon a napon készítik el, akkor két lencse van a műtőben, egy papírlap, mindegyik szem számára különböző lencsékkel körözve, és minden szem körül további adatok lebegnek, amelyek potenciálisan zavarosak lehetnek. Meglehetősen kimerítő folyamat volt, hogy megpróbáljuk feltárni a rendszer minden elképzelhető buktatóját, mivel arra számítunk, hogy felgyorsítjuk a kétoldalú szürkehályog-sebészeti kínálatunkat.”Dr. Arshinoff azt mondja, hogy úgy gondolja, hogy a sebészek sikeresek lehetnek az SB műtéttel, ha lehetőséget adnak rá, és a visszatérítési kérdések a helyükre kerülnek. “Mindig van egy érv arról, hogy miért nem végeznek eljárást” – mondja. “Aztán egy nap elvégez egy olyan eljárást, mint a kétoldalú, egynapos műtét a legrosszabb betegeken, például egy Down-szindrómás betegen, aki az ágyához van zárva, és megtudja, hogy jól van. De ez a fajta beteg az, akinek valószínűleg a legnagyobb a kockázata. Ha őt meg tudod csinálni, akkor miért nem tudsz mindenkivel? Az igazság az, hogy tudsz.”Áttekintés
1. Arshinoff S, Bastianelli P. a posztoperatív endoftalmitis előfordulása azonnali szekvenciális kétoldalú szürkehályog műtét után. J Szürkehályog Refract Surg 2011; 37: 2105-2114.
2. ESCRS Endophthalmitis vizsgálati csoport. A posztoperatív endophthalmitis megelőzése szürkehályog műtétet követően: az ESCRS multicentrikus vizsgálat eredményei és a kockázati tényezők azonosítása.
J szürkehályog Refract Surg 2007; 33:978-988.
3. Wykoff CC, Parrott MB, Flynn HW Jr., et al. Nozokomiális akut posztoperatív endophthalmitis egy egyetemi oktató kórházban (2002-2009). Am J Ophthalmol 2010; 150: 392-398.
4. Titkos DJ, Henry CR, Koenig SB. Intraokuláris lencse teljesítmény kiválasztása a kétoldali, szekvenciális szürkehályog-extrakción átesett betegek második szemében. Szemészet 2010;117:1:49-54.
5. Olsen T. a többi szem adatainak felhasználása a második szem intraokuláris lencse teljesítményének kiszámításához. Szemészet 2011;118:9: 1710.
6. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Csökkent a posztoperatív endophthalmitis aránya az intracameralis antibiotikumok intézménye után egy észak-kaliforniai szemészeti osztályon. J Szürkehályog Refrakt Surg 2013; 39:1: 8-14.
