absztrakt

áttekintettük 70 egymást követő felnőtt agyhártyagyulladásos beteg nyilvántartását idegsebészeti eljárás után, hogy meghatározzuk azokat a jellemzőket, amelyek segíthetnek megkülönböztetni a steril posztoperatív kémiai agyhártyagyulladást a bakteriális fertőzéstől. A bakteriális és kémiai agyhártyagyulladás gerincvelői folyadékprofilja hasonló. A kivételek közé tartozik, hogy a gerincvelői folyadék fehérvérsejtszám >7500/6L (7500 606/l) és a <10 mg/dL glükózszint nem volt kimutatható kémiai agyhártyagyulladás esetén. A klinikai körülmények és a klinikai tünetek eléggé elkülönültek ahhoz, hogy a lumbálpunkciót követően 30 (43%) 70 posztoperatív meningitisben szenvedő betegnek nem adtak antibiotikumot. A kémiai agyhártyagyulladás ritkán fordult elő a gerincet és az orrmelléküregeket érintő műtét után. A kémiai meningitisben szenvedő betegeknél nem volt gennyes sebelvezetés vagy jelentős seb erythema vagy érzékenység, kóma, új fokális neurológiai leletek vagy új rohamrendellenesség kialakulása. Ritkán volt hőmérsékletük >39,4 C vagy cerebrospinális folyadék orrfolyás vagy otorrhea.

bizonyos betegeknél idegsebészeti eljárások után steril meningitis alakul ki. Bár steril posztoperatív agyhártyagyulladást írtak le az idegsebészeti szakirodalomban azóta Cushing et al. , ez az entitás nem ismert a fertőző betegségek és a neurológia számos szakembere számára, akik részt vehetnek a meningitisben szenvedő betegek ellátásában. Csak korlátozott információ áll rendelkezésre az ilyen betegek megkülönböztetésére a bakteriális meningitisben szenvedőktől . Megvizsgáltuk 70 egymást követő agyhártyagyulladásban szenvedő személy jellemzőit az idegsebészet után, hogy jobban leírjuk az “aszeptikus posztoperatív” vagy “kémiai” agyhártyagyulladás entitását, és segítsünk megkülönböztetni a fertőzéstől. A bakteriális fertőzés által okozott Meningitis negatív tenyésztési eredményeket hozhat . Ezért a posztoperatív agyhártyagyulladást csak akkor tekintettük fertőzésmentesnek, ha a gerincfolyadék-tenyészetek eredményei negatívak voltak,és a beteg antibiotikumok nélkül gyógyult.

betegek és módszerek

a Lahey Clinic Medical Centerből (Burlington, Massachusetts) 1982 októberétől 1993 szeptemberéig elbocsátott betegeket, akiknek idegsebészeti beavatkozás után gerinccsapolásuk volt, egy számítógépes adatbázisban lumbális punkciókra keresve azonosították, és orvosi nyilvántartásukat felülvizsgálták. Másodlagos adatforrásként a mikrobiológiai laboratóriumból származó pozitív gerincfolyadék-izolátumok számítógépes keresését használták. A műtét utáni agyhártyagyulladást akkor diagnosztizálták, amikor a beteg >5 WBC/6L (>5 106/L) volt nem vérző gerincfolyadékban. Ha a vörösvértestek számát növelték, a gerincfolyadék WBC : RBC aránya >1 : 100 volt szükséges a felvételhez. Azok a betegek, akiknek pleocytosis hiányában szignifikáns organizmussal rendelkező gerincfolyadék-tenyészetek pozitív eredményei voltak. A shuntokkal és Ommaya tározókkal rendelkező betegeket kizárták. Azokat a betegeket, akiknél 5-25 WBC/6L (5-25 606/l) volt, de nem volt fejfájás, megváltozott mentális állapot vagy láz (vagy akiknek láza egy másik folyamat eredménye volt), és akiknél a gerincfolyadéktenyészetek negatív eredményei és negatív Gram-folt eredményei voltak, kizárták.

a kémiai agyhártyagyulladást úgy határozták meg, mint a gerincfolyadék negatív Gram-foltjával járó agyhártyagyulladást, valamint a gerincfolyadék-tenyészetek negatív eredményeit, valamint a betegek gyógyulását a gerinccsapolás után bármilyen antibiotikum használata nélkül. A bakteriális agyhártyagyulladást agyhártyagyulladásként határozták meg, amelynek pozitív eredményei voltak gerincfolyadék kultúrák egy jelentős szervezet számára. Azok a betegek, akiknél CSF pleocytosis volt, és a CSF minták tenyészeteinek negatív eredményei voltak, de a fertőzés parameningealis fókuszában voltak, szintén bakteriális fertőzésnek minősültek. Egy beteg, akinek kezdeti epizódja volt kultúra-negatív meningitis, de akinek volt egy második epizódja CSF pleocytosis pozitív eredménnyel a CSF minták tenyészetei 1 héttel az antibiotikumok abbahagyása után is szerepeltek. Azok a személyek, akiknek negatív eredményei voltak a gerincfolyadék Gram-foltjainak és a gerincfolyadék-tenyészetek negatív eredményei, de akik a gerinccsapolás után antibiotikumokat kaptak, “határozatlan ok” (IC) kategóriába sorolták.

azoknál a betegeknél, akik a gerinccsapolásuk után antibiotikumot kaptak, a terápiás kezelést a IV. A posztoperatív CT és MRI vizsgálatok 10 bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő és 6 kémiai agyhártyagyulladásban szenvedő betegnél álltak rendelkezésre, és egy neuroradiológus vizsgálta felül, aki nem volt tisztában a posztoperatív klinikai információkkal. Összesen 11 betegnél volt CT, 5-nél pedig MRI CT-vel vagy anélkül; 9-ben 16 betegnél iv kontrasztot adtak be. Az idegsebészeti osztály szinte kizárólag felnőtt betegeknél vesz részt.

statisztikai analízist végeztünk, ha szükséges, a csoportok közötti szignifikáns összefüggések, valamint bizonyos tünetek és leletek jelenlétének vagy hiányának meghatározására. Amikor a változók számszerűek voltak (pl. CSF RBC és WBC szám), a független mintákra vonatkozó, azonos varianciát feltételező t teszteket használták a betegcsoportok összehasonlítására. Az adatokat táblázatba foglaltuk és kiszámítottuk az SPSS szoftver 7.5-ös verziójával.

eredmények

életkor és nem. A vizsgált betegek életkora minden csoportban hasonló volt. A kémiai meningitisben szenvedő betegek többsége (19) 30 nő volt.

a műtét típusa. Összesen 12 a 20 esetben a bakteriális agyhártyagyulladás után fordult elő idegsebészeti eljárások járó orrmelléküregek vagy a gerinc (1. táblázat); csak 3 a 30 esetben a kémiai agyhártyagyulladás történt ilyen műtét után (P <.001). A kémiai agyhártyagyulladás 30 esetéből 20 követte a hátsó fossa műtétet. Tizenkét bakteriális agyhártyagyulladás, 19 kémiai agyhártyagyulladás és 11 IC agyhártyagyulladás fordult elő az első idegsebészeti beavatkozás után.

kapcsolódó rendellenességek. A cukorbetegség és a szteroid adagolás prevalenciája az agyhártyagyulladás kialakulása előtt hasonló volt a különböző csoportokban. A vizeletkultúrák pozitív eredményeit 2-nél találták a bakteriális meningitisben szenvedő 18 beteg közül, akiknél vizeletkultúrát végeztek (1 betegben ugyanazt a szervezetet találták mind a vizeletben, mind a gerincfolyadékban). A vizeletkultúrák pozitív eredményeit a kémiai meningitisben szenvedő 6 25 beteg közül is megállapították.

gerincfolyadék eredmények. A gerincvelői folyadék FEHÉRVÉRSEJTSZÁMA (a 4.csőben, ha rendelkezésre áll) 39-7200/6L (39-7200 106/L) között mozgott kémiai agyhártyagyulladásban szenvedő betegeknél (1. ábra). 20 bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő beteg közül négynél és egyetlen kémiai agyhártyagyulladásban szenvedő betegnél sem volt >7500 fehérvérsejt/6L (P = .021).

Több mint 5 vörösvérsejt / 6L-t találtak 17 bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő beteg közül 20-ban és 27-ben 30 kémiai agyhártyagyulladásban szenvedő betegben. Négy bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő betegnél 5000 RBC/6L volt, csakúgy, mint 17 kémiai agyhártyagyulladásban és 5 IC meningitisben szenvedő betegnél. Azoknál a kémiai agyhártyagyulladásban szenvedő betegeknél ,akiknél a CSF fehérvérsejtszám >5000/6L volt, magasabb volt a CSF vörösvértestszám (>17 000/6L; P = .002). Polimorfonukleáris leukociták domináltak 26 kémiai meningitisben szenvedő beteg gerincfolyadékában (átlagosan 70%).

a gerincfolyadék glükózszintje alacsony volt (< 40 mg/dL, vagy a vércukorszint kevesebb mint fele a nem cukorbetegeknél vagy a vércukorszint kevesebb mint egyharmada cukorbetegeknél) 8-ban a bakteriális meningitisben szenvedő 17 beteg közül, akiknél ez a teszt rendelkezésre állt (2 .ábra) és 6-ban 30 kémiai meningitisben szenvedő beteg (P=.095). A <10 mg/dL glükózszint ritkán volt jelen, de csak bakteriális meningitisben vagy IC meningitisben szenvedő betegeknél. Azoknál a kémiai agyhártyagyulladásban szenvedő betegeknél, akiknél csökkent volt a CSF glükózszintje, általában magas volt a CSF vörösvértest-száma (>15 000/6 beteg közül 5-ben; P = .041). Az átlagos CSF fehérjeszint minden csoportban hasonló volt (3.ábra).

a gerincfolyadék Gram-foltjának eredményei pozitívak voltak 5 (25%) 20 bakteriális meningitisben szenvedő beteg esetében. A gerincfolyadékkultúrák 3 esetben vegyes organizmusokat, 17 esetben pedig egyetlen organizmust termesztettek (2.táblázat). Staphylococcus aureus. tiszta vagy vegyes tenyészetben volt a leggyakoribb etiológiai organizmus (8 20 betegből).

20 bakteriális meningitisben szenvedő beteg közül hétnek pozitív eredményei voltak a vérkultúrákban, bár úgy gondolták, hogy az izolátumok közül 2 szennyező anyagot képvisel. Az 5 jelentős izolátum közül négy ugyanaz a szervezet volt, amelyet a gerincfolyadékban találtak. A 20 kémiai agyhártyagyulladásban szenvedő beteg közül, akiknél vérkultúrákat végeztek, egyetlen esetben volt pozitív eredmény a vérminta tenyészetéből, amelyet az agyhártyagyulladás feloldódása után találtak.

3 bakteriális meningitisben szenvedő betegnél, akik nemrégiben antibiotikumot kaptak, a CSF tenyészetek kezdeti eredményei negatívak voltak, a későbbi eredmények pedig pozitívak voltak. További öt betegnél negatív volt a CSF tenyészetek kezdeti eredménye, a fertőzés parameningealis fókuszának egyidejű vagy későbbi megállapításaival.

klinikai jellemzők

láz kialakulása. 24 kémiai agyhártyagyulladásban szenvedő, CSF-vizsgálathoz vezető beteg lázas betegsége a műtét napján vagy az első posztoperatív napon kezdődött (4.ábra). A gerincfolyadék-vizsgálatot az első 2 posztoperatív napon végezték ezen betegek közül 12-nél. A bakteriális meningitisben szenvedő betegek közül 13-ban az első posztoperatív napon láz volt. A láz gyakran kétfázisú volt, azonban a CSF vizsgálathoz vezető lázas betegség az első 2 posztoperatív napon kezdődött csak 5 a 20 bakteriális meningitisben szenvedő beteg közül. A gerincfolyadék-vizsgálatot az első 2 posztoperatív napon belül 1 betegnél, a műtétet követő 1 héten belül pedig 5 betegnél végezték el. Három, CSF szivárgással járó bakteriális meningitisben szenvedő betegnél agyhártyagyulladás volt > 100 nappal a műtét után.

tünetek. 6 bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő és 2 kémiai agyhártyagyulladásban szenvedő betegnél (39,4-es táblázat) a hőmérséklet 39,4-es (Tmax 39,4-es számú) C volt jelen (3.táblázat). A kémiai agyhártyagyulladásban szenvedő betegek közül egyiknek sem volt hőmérséklete kb 40 C. A láz >1 hétig tartott a bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő betegek 70% – ánál és a kémiai agyhártyagyulladásban szenvedő betegek 40% – ánál. Minden csoportban hasonló arányban fordult elő fejfájás, hányás, nyaki merevség, aluszékonyság, zavartság vagy izgatottság. Az eszméletvesztés időszakai 3 bakteriális meningitisben szenvedő betegnél fordultak elő, de kémiai meningitisben szenvedő betegeknél nem fordultak elő. Egy bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő és 1 olyan IC meningitisben szenvedő betegnél, akinek a kórelőzményében nem szerepelt görcsroham, görcsroham alakult ki.

Sebrendellenességek és CSF rhinorrhea. 5 bakteriális meningitisben szenvedő betegnél az orron vagy a fülön keresztül vízelvezetés történt; e betegek közül 4-ben a vízelvezetést megerősítették gerincfolyadék akár glükózvizsgálattal, akár későbbi műtéti javítással. Összesen 11 betegnél volt 6 db seb rendellenesség. 9 betegnél volt sebelvezetés, amely 5-ben gennyes volt; 7 betegnél a seb duzzanata, érzékenysége vagy erythema volt. Négy betegnél sem az orrból, sem a fülből nem volt vízelvezetés, sem sebrendellenesség.

két kémiai meningitisben szenvedő betegnél az orr vagy a fül nem jellemző vízelvezetése volt; 7-nél voltak 6 sebrendellenességek, amelyek szerosanguinos vízelvezetésből, duzzanatból vagy subgalealis folyadékból álltak, érzékenység vagy erythema nélkül, vagy minimális érzékenység (2 beteg), közülük 1-nél 0 – +1 erythema volt. Összesen 21 betegnél nem volt az orrból vagy a fülből vízelvezetés, és nem volt sebrendellenesség (P = .001).

képalkotó vizsgálatok. A bakteriális meningitisben szenvedő 4 10 beteg közül 4-ben és a kémiai meningitisben szenvedő 6 beteg közül 4-ben vér volt látható a műtéti helyen vagy a kamrákban vagy az extracerebrális terekben. 3 bakteriális meningitisben szenvedő, 1 kémiai meningitisben szenvedő betegnél a vér a kamrákban vagy az extracerebrális terekben volt. Kontrasztjavítás volt, általában a műtéti helyen generalizált meningeális javulás nélkül, 3-ból 6 bakteriális meningitisben szenvedő beteg és 2-ből 3 kémiai meningitisben szenvedő beteg esetében, akik iv kontrasztanyagot kaptak.

terápiás válasz. Az intravénás antibiotikumok megkezdését követő 3 napon belüli deferveszcencia 6 bakteriális meningitisben szenvedő és 8 IC meningitisben szenvedő betegnél fordult elő, és a bakteriális meningitisben szenvedő betegek felénél 1 hetet vett igénybe.

terápia. 19 bakteriális meningitisben szenvedő betegnél az antibiotikum-terápiát a gerinccsapolás előtt vagy az eljárás napján kezdték meg. 1 betegnél, aki ezt követően felépült, és akinek hőmérséklete 38 C volt a mentális állapot megváltozása nélkül, a kezelést a gerinccsapolás után 3 nappal kezdték meg.

a bakteriális meningitisben szenvedő betegeknek adott terápiás kezelések változatosabbak és gyakrabban szűkebbek voltak, mint az empirikusan kezelt betegek. A kloramfenikolt 3 beteg számára írták fel (1 beteg, mindegyik Bacteroides fragilis-szel. Enterobacter. Klebsiella fajok). Penicillint vagy ampicillint írtak fel a 4 streptococcus fertőzésben szenvedő beteg számára. Az empirikusan kezelt betegeknél gyakrabban írtak fel vankomicint, harmadik generációs cefalosporinokat és aminoglikozidokat.

összesen 5 beteg 9 S. az aureus és az aerob Gram-negatív meningitisben szenvedő 4 beteg 5-ből >14 nap IV.antibiotikumot kapott; 6-ot 20 napig kezeltek. Egy IC meningitisben szenvedő beteg >2 hét IV antibiotikumot kapott (4.táblázat). A kezelési időszak legnagyobb részében egyetlen antibiotikumot alkalmaztak 8 bakteriális meningitisben szenvedő és 3 IC meningitisben szenvedő betegnél; a fennmaradó rész kombinált kezelésben részesült.

eredmény. Összesen 27 kémiai meningitisben szenvedő beteget figyeltek meg a >2 héttel a kórházból való kilépésük után (átlagosan 1, 5 hónap). A kémiai meningitisben szenvedő betegek körében nem figyeltek meg halálesetet vagy későbbi központi idegrendszeri fertőzést. A kórházi kezelés átlagos időtartama 28,7 nap volt bakteriális meningitisben szenvedő betegeknél, 11,5 nap kémiai meningitisben szenvedő betegeknél, 17.8 nap IC meningitisben szenvedő betegeknél.

Vita

Cushing, majd ezt követően más szerzők egy kultúra-negatív, feltételezett kémiai meningitist írtak le. Finlayson és Penfield ezt a folyamatot 1,6% – ban találta az 1200 craniotomiában és a suboccipitalis craniotomiák 7% – ában a tumorban. Carmel és munkatársai kémiai agyhártyagyulladást találtak 35-ben az 50 gyermekből, akik hátsó fossa műtéten estek át. Számos sorozatban a kémiai agyhártyagyulladás okozza az agyhártyagyulladás eseteinek többségét az idegsebészet után.

a legtöbb szerző úgy véli, hogy a bakteriális és kémiai meningitis hasonló klinikai és gerincfolyadék-leletekkel rendelkezik. Ross és kollégái csak bakteriális meningitisben szenvedő betegeknél figyeltek meg CSF szivárgást és fokális neurológiai rendellenességeket, és a perifériás WBC és CSF WBC és polimorfonukleáris leukociták szintje átlagosan valamivel magasabb volt a baktériumcsoportjukban. Roland és munkatársai 30 mg/dL-es liquor glükózszintet és >3000/6L liquor fehérvérsejtszámot találtak 2 bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő betegükben. A posztoperatív fertőzés kockázati tényezőinek vizsgálata idegsebészeti beavatkozáson átesett betegeknél megnövekedett a fertőzés kockázata daganatos reszekcióban szenvedő egyéneknél, különösen gliómák esetén transzszfenoidális műtét , valamint CSF szivárgások vagy az idegrendszeren kívüli fertőzések .

megvizsgáltuk az idegsebészeti eljárások után előforduló meningitisben szenvedő 70 beteg nyilvántartását. A kémiai agyhártyagyulladásban a gerincvelői folyadékra vonatkozó leletek hasonlóak voltak a bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő betegekéhez, általában túlnyomórészt polimorfonukleáris WBC-kkel, csökkent liquor glükózszinttel vagy anélkül, valamint emelkedett liquor fehérjeszinttel vagy anélkül. Azonban a >7500/6500/dl gerincfolyadék fehérvérsejtszám és <10 mg / dl glükózszint csak bakteriális meningitisben szenvedő betegeknél volt jelen.

számos klinikai különbség volt a kémiai meningitisben szenvedő és a bakteriális fertőzésben szenvedő betegek között. A kémiai agyhártyagyulladásban szenvedő betegek közül kevesen estek át az orrmelléküregeket vagy a gerincet érintő eljárásokon, bár a bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő betegek 60% – A fordult elő ilyen típusú eljárások után.

CSF rhinorrhea és otorrheát nem találtak kémiai meningitisben, és a sebgyulladás nem volt gyakori és minimális volt, ha jelen volt. Kémiai agyhártyagyulladásban szenvedő betegeinknél szokatlan volt, hogy a hőmérséklet >39,4 C. A kémiai agyhártyagyulladásnál nem észleltek Eszméletvesztési periódusokat, rohamrendellenességek új megjelenését és új fokális neurológiai eredményeket. A kémiai meningitis gyakran a közvetlen posztoperatív időszakban fordult elő, a műtét napján vagy az első posztoperatív napon kezdődő hőmérséklet-emelkedéssel, 24-ből 30 betegnél.

az aszeptikus posztoperatív meningitis patogenezise nem teljesen ismert. Azt javasolták, hogy a dura és az arachnoid transzekciója után a vörösvértestek lebontásából vagy sebészeti anyagokból származó anyagok gyulladásos reakcióhoz (kémiai meningitishez) vezetnek . Különböző anyagok kísérleti befecskendezése a szubachnoid térbe (beleértve a sóoldatot, a levegőt, a kazeint és a vért) neutrofil pleocytosist és klinikai betegséget eredményezett . Ez a kísérleti meningitis 24 órán belül jelentkezik, a pleocytosis fennmaradásával 3 vagy 4 hétig. Betegeinkben a vörösvértestek jelenléte nem segített megkülönböztetni a bakteriális és a kémiai agyhártyagyulladást, bár nagyon magas CSF vörösvértest-szám (>5000/6L) gyakrabban fordult elő aszeptikus meningitisben szenvedő betegeknél (P = .018).

a posztoperatív meningitisben szenvedő betegek empirikus antibiotikumokkal történő kezelése szükségtelen antibiotikumoknak való kitettséghez, többletköltségekhez és toxicitáshoz vezethet. A kórházi kezelés időtartama 55% – kal hosszabb volt IC meningitisben szenvedő betegeinknél, mint az antibiotikumokkal nem kezelt betegeknél.

az antibiotikumokra adott válasz megbízhatatlan kritérium a bakteriális meningitis diagnosztizálására vagy kizárására. Bizonyított bakteriális meningitisben szenvedő betegeink fele lázas maradt, az antibiotikum-kezelés ellenére, 1 hétig.

a tenyészet-negatív betegség 10 napos empirikus kezelési folyamata nem biztos, hogy elég hosszú a (tenyészet-negatív) S. aureus vagy Gram-negatív meningitis esetén (amelyet a Hemophilus influenzae-től eltérő organizmusok okoznak).

a posztoperatív meningitisben szenvedő betegek kezelésének egyik lehetséges megközelítése az összes CSF pleocytosisban szenvedő beteg kezelése 2 vagy 3 napig, amíg a vér-és gerincfolyadék-tenyészetek előzetes eredményei rendelkezésre nem állnak, és abba kell hagyni a kezelést, ha az eredmények akkor negatívak. Ezt a terápiás tervet egy randomizált vizsgálatban megkísérelték 1 kis sorozatban . Mind a 11 negatív eredménnyel rendelkező beteg (akiknél az antibiotikumokat abbahagyták) felépült. Ebben a sorozatban azonban a CSF fistulákban és sebfertőzésekben szenvedő betegeket kizárták, és a követési idő időtartamát nem határozták meg. Bakteriális agyhártyagyulladásban szenvedő betegeink közül 15% – uk kezdetben negatív eredményeket mutatott a CSF tenyészetekben; kaptak antibiotikumokat az ágyéki lyukasztást megelőző héten belül. További 25% – uk volt CSF pleocytosis a CSF tenyészetek negatív eredményeivel, de a tenyészetek pozitív eredményei a parameningealis fókusz.

a kémiai meningitis gyakori szövődmény az idegsebészet után. Az ezzel a problémával küzdő betegek gyakran megkülönböztethetők a bakteriális meningitisben szenvedő betegektől.

kerültük az antibiotikumos kezelést a posztoperatív meningitisben szenvedő betegek 43% – ának anélkül, hogy veszélyeztetnénk a bakteriális fertőzésekben szenvedő betegeket. Lehetséges, hogy ezt a megkülönböztetést klinikai tapasztalatokkal könnyebben meg lehet tenni. A 2 entitás megkülönböztetése alternatívát kínálhat a posztoperatív agyhártyagyulladásban szenvedő betegek kezelésének egyszerűbb és talán túlságosan leegyszerűsített megközelítéseihez, például a kezdeti CSF-kultúra eredményeinek felhasználása a terápiás döntések meghozatalának egyetlen kritériumaként, mivel a gerincfolyadék-tenyészetek eredményei negatívak lehetnek az idegrendszer bakteriális fertőzéseiben szenvedő betegeknél.

elismerés

tartozunk Jerilynn P. Jacobsonnak a statisztikai elemzéshez nyújtott segítségért.