január 17, 2018

tippek és trükkök coeliakia Plexus blokk/neurolízis

Dr. Michael J. Levy, M. D., orvosprofesszor Mayo Clinic, Minnesota, USA

hasnyálmirigy ductalis adenocarcinoma (PDAC) társul fájdalom 75% – ánál abban az időben a diagnózis diagnózisa végül a betegek mintegy 90% – ában. Míg az Egészségügyi Világszervezet (WHO) támogatja a nem szteroid gyógyszerek és az acetaminofen kezdeti használatát, a betegek többsége opioidokat igényel a refrakter fájdalom miatt. Sajnos a betegek több mint 50% – a folyamatos és rosszul kezelt fájdalomról számol be az opioid beadása ellenére. A celiakia plexus neurolízisét (CPN) gyakran végzik a fájdalomcsillapítás optimalizálása érdekében. Hasonlóképpen, a krónikus pancreatitisben szenvedő betegek gyakran refrakter fájdalmat tapasztalnak, amelyet alkalmanként celiakia plexus blokkkal (CPB) kezelnek. Ennek a jelentésnek az a célja, hogy leírjon néhány tippet és trükköt, amelyek segíthetnek ezeknek a technikáknak a végrehajtásában, megértve, hogy hiányoznak az adatok ahhoz, hogy szilárd következtetéseket lehessen levonni ezen eljárások számos aspektusával kapcsolatban.

tipp / trükk #1: A coeliakia plexus neurolízis (CPN) és a coeliakia plexus blokk (CPB) megkülönböztetése.

a beteg megfelelő konzultációjához, dokumentálásához és az eljárás előkészítéséhez fontos megkülönböztetni a celiakia blokkot a neurolízistől. Az injekció tartalma alapján megkülönböztetik őket. Míg mindkettő jellemzően magában foglalja a helyi érzéstelenítő (pl. bupivakain), a CPB a szteroidok jóindulatú betegség (krónikus pancreatitis). Ahelyett, hogy idegi pusztulást okozna, a szteroidok kevésbé károsak, mégis rövidebb hatásúak, mint az alkohol beadása. Bár korlátozott adatok állnak rendelkezésre az alkoholinjekcióról (CPN) krónikus pancreatitis esetén a legtöbb nem támogatja annak alkalmazását, mivel a kockázat nagyobb lehet, mint a szteroid injekció esetén. Ezenkívül a neurolízis hosszú távú hatásait nem állapították meg, mivel a CPN nagyrészt azokra a PDAC-ban szenvedő betegekre korlátozódott, akiknek túl rövid a túlélése és túl sok zavaró változó van ahhoz, hogy ezt megállapítsák.

tipp / trükk #2: a coeliakia plexus neurolízis (CPN) és a coeliakia ganglion blokk neurolízis (CGN) megkülönböztetése.

a fent említett csúcstól eltérően, amelyben az injektált anyag összetétele eltérő volt, a CPN és a CGN közötti különbség az injekció beadási helyének különbségére vonatkozik. A cöliákia plexus áll egy sűrű hálózat összekötő idegrostok és ganglionok. A ganglionok az idegsejtek és a gliasejtek gyűjteményét képviselik, amelyek mindegyike összekapcsolódik a neurális rami és a kötőszöveti septae hálózatával. Az EUS most lehetővé teszi a ganglionok közvetlen befecskendezését, szemben az injektált anyag diffúz terjedésével, amely a plexus terápiával történik. A CG a celiakia artériától balra, az aorta előtt helyezkedik el. Ezek általában ovális vagy mandula alakúak, és a legtöbb endoszonográfus több beteg 90% – ában és általában 1-5 ganglionban azonosítja őket betegenként.

1.ábra: ganglionok

3. tipp/trükk: ne feledkezzen meg radiológusairól és aneszteziológusairól.

a CPB-t és a CPN-t perkután (PQ) úton radiológusok és aneszteziológusok végezhetik több mint 100 éven keresztül. Az EUS által irányított CPB-t és CPN-t a perkután technikák alternatívájaként vezették be azzal a céllal, hogy javítsák a fájdalomcsillapítást és a biztonságot. Az EUS CPN elméleti előnyei ellenére az összehasonlító adatok hiánya tiltja a relatív biztonságosság és hatásosság értékelését. Mivel nincs bizonyíték az előnyben részesített terápiás módra (PQ versus EUS) és a költségkülönbségre, ha nincs más ok az EUS elvégzésére egy adott betegnél, akkor az előnyben részesített megközelítés a PQ útvonalon keresztül történhet.

4. tipp /trükk: a CPN relatív hatékonysága a CGN-hez képest.

kevés adat van a probléma megoldására. Míg egyesek úgy találták, hogy a CGN hatékonyabb a fájdalomcsillapításban, túl kevés adat áll rendelkezésre ahhoz, hogy véglegesen elérjük ezt a következtetést, és más klinikailag fontos végpontokkal nem foglalkoztak.

tipp / trükk #5: időzítése CPN.

a jelenlegi időben a legtöbb endoszonográfus korlátozza a CPN alkalmazását a fájdalmat igénylő narkotikus betegeknél és/vagy a vizuális analóg skála alapján 3/10 vagy annál nagyobb fájdalom jelenléte, mivel ez jellemzően a kezelt populáció az irodalomban. Ezzel szemben minimális tapasztalat áll rendelkezésre, amely jobb eredményekre utal, ha a CPN-t a betegség lefolyása előtt és minimális fájdalom jelenlétében hajtják végre, és egyesek a fájdalom hiányában érvelnek. Nincs elegendő adat a hivatalos ajánlás elkészítéséhez, és egyesek úgy vélik, hogy az észlelt jobb eredmények egyszerűen egy olyan beteg kohorsz kiválasztását jelenthetik, amely természetesen jóindulatú betegséggel rendelkezik a fájdalom kialakulása szempontjából.

tipp / trükk #6: kerülje a CPN-t, ha a daganat közvetlenül beszivárog a celiakia artériába.

gyakorlatunkban kerüljük a CPN-t, amikor a celiakia artériájának vagy a celiakia plexus régiójának közvetlen beszivárgása van. Ezt a korlátozást a terápiára adott válasz névleges vagy teljes hiányát jelző adatok miatt alkalmazzuk. Bár a hatékonyság hiánya ebben a környezetben nem teljesen ismert, úgy gondolják, hogy az idegek tumor túlnövekedéséből és a neurolitikus szerek hozzáférésének hiányából ered. A rossz eredmények a fejlettebb betegség jelenlétére is vonatkozhatnak, amely gyakran súlyosabb fájdalommal jár.

tipp / trükk #7: Gondosan mérlegelje a CPB szerepét a krónikus pancreatitisben.

míg a metaanalízisek és a szisztémás felülvizsgálatok alátámasztják a CPN alkalmazását és hatékonyságát a PDAC-hoz kapcsolódó fájdalom esetén, a CPB hatékonysága krónikus pancreatitisben kevésbé megalapozott. Nem világos, hogy a hatékonyságbeli különbség tükrözi-e az alkalmazott kémiai injektátum és/vagy az alapbetegség folyamatának különbségét. Ezért a gondos betegkonzultációt szorgalmazzuk, hogy a betegek optimista, mégis reális várakozással rendelkezzenek az eredményekről. Időnként CPB-t végzünk súlyos fájdalomban szenvedő betegeknél, amelyek jelentősen rontják életminőségüket, és csak más hagyományosabb terápiák sikertelensége után. Ezenkívül CPB-t végezhetünk refrakter fájdalommal rendelkező kórházi betegek számára, annak ellenére, hogy nincsenek adatok arra utalnak, hogy az ilyen terápia lerövidíti a kórház időtartamát.

8.tipp/trükk: ne felejtsd el a kockázatokat.

mint minden eljárás esetében, a betegeket megfelelően tájékoztatni kell, és beleegyezésüket kell adni az eljáráshoz. Az eljárási kockázatok közé tartozik a hasmenés, hypotonia, székrekedés, hányinger, hányás és levertség, amelyek általában enyhék és átmenetiek. A hipotenzió jelenlétét és súlyosságát 500-1000 mL fiziológiás sóoldattal történő kezdeti hidratálással lehet enyhíteni. A megnövekedett bélfrekvencia lehetősége örvendetes következménynek tekinthető a hasnyálmirigyrákos és súlyos kábítószer-használatú betegeknél, akik gyakran panaszkodnak székrekedésre. A betegek a fájdalom átmeneti súlyosbodását is tapasztalhatják, amely általában több órán át, legfeljebb két napig fennáll. Úgy gondolják, hogy ez összefügg az alkohol injekció akut neurolitikus hatásaival. A helyi érzéstelenítő injekciója alkohollal segít enyhíteni ezt a kockázatot. További aggodalomra adnak okot a neurológiai szövődmények (alsó végtag gyengesége és/vagy bénulás), amelyeket az elmúlt években jelentettek az EUS által irányított terápiát követően. Bár ritka, a klinikai hatás jelentős, és a betegeknek tisztában kell lenniük ezzel a kockázattal. Nemkívánatos esemény, amely valószínűleg a CPB-re korlátozódik, nem pedig a CPN-re, a tályogképződés, amely feltehetően a szteroid beadásból származik, amelyet potenciálisan súlyosbíthat a savszuppresszív terápia, amely megváltoztathatja a mikrobiális környezetet. Ennek eredményeként intravénás antibiotikumokat adunk be a celiakia blokk idején, de az alkohol baktericid hatása kiküszöböli az antibiotikumok szükségességét.