Bevezetés

a gerincvelő sérülése (SCI) egy legyengítő neurológiai állapot, amely óriási társadalmi-gazdasági hatással van az érintett egyénekre és az egészségügyi rendszerre. Ma egy SCI-beteg becsült élettartama betegenként 2,35 millió dollár. Az Országos gerincvelő sérülési Statisztikai Központ szerint Észak-Amerikában évente 12 500 új SCI-eset fordul elő. Az SCI-esetek több mint 90% – a traumatikus, és olyan események okozzák, mint a közlekedési balesetek, az erőszak, a sport vagy az esések. A férfi-nő arány 2:1 SCI, ami gyakrabban fordul elő felnőtteknél, mint a gyermekek. Demográfiai szempontból a férfiakat leginkább a korai és késői felnőttkor (3. és 8. évtized) érinti, míg a nőket a serdülőkorban (15-19 év) és életük 7. évtizedében, azaz. az életkor szerinti megoszlás bimodális, az első csúcs fiatal felnőtteket, a második csúcs pedig 60 év feletti felnőtteket érint. Azok a 60 év felettiek, akik SCI-t szenvednek, lényegesen rosszabb kimenetelűek, mint a fiatalabb betegek sérülései, amelyek általában az esések és az életkorral összefüggő csontváltozások miatt következnek be.

meghatározás/leírás

a gerincvelő sérülése a gerincvelő vagy az idegek traumás károsodása a gerinccsatorna végén. Ez befolyásolja az érzékszervi és motoros jelek vezetését a sérülés helyén.
két típus létezik: hiányos és teljes sérülés.

• hiányos elváltozás: nem minden ideg van elvágva, vagy az idegek csak kissé sérültek. A helyreállítás lehetséges, de soha nem a sérülés előtti szintre.
• teljes elváltozás: az idegek megszakadnak, és ezen a ponton nincs motoros vagy szenzoros funkció.

klinikailag releváns anatómia

a gerincvelő a fő vezeték, amelyen keresztül a motoros és szenzoros információk az agy és a test között haladnak. A gerincvelő hosszirányban orientált gerinccsatornákat (fehérállományt) tartalmaz, amelyek körülveszik a központi területeket (szürkeállományt), ahol a legtöbb gerinc neuronális sejttest található.

a szürkeállomány szenzoros és motoros neuronokból álló szegmensekbe szerveződik.A gerinc szenzoros idegsejtjeiből származó axonok belépnek, a motoros idegsejtekből származó axonok pedig szegmentális idegeken vagy gyökereken keresztül hagyják el a gerincvelőt. A gyökerek számozása és elnevezése a foramina szerint történik, amelyen keresztül belépnek/kilépnek a gerincoszlopból. Minden gyökér érzékszervi információkat kap a dermatomáknak nevezett bőrterületekről. Hasonlóképpen, minden gyökér beidegzi a myotome nevű izomcsoportot.
a gerincoszlop négy régióra oszlik: nyaki (7 csigolya), mellkasi (12 csigolya), ágyéki (5 csigolya) és szakrális (5 csigolya).

Epidemiológia/etiológia

egy nemrégiben végzett szisztematikus áttekintés megállapította, hogy a gerincvelő sérülésének prevalenciája attól a régiótól függ, amelyben a vizsgálatokat végezték, az USA-ban 906 / Milliótól kezdve 250 / millióig Rhone-Alpes, Franciaország. Az éves előfordulási arányok is jelentősen változtak a régiók között, Új-Zélandon 49,1 Milliótól 8-ig terjedtek.0 per millió Spanyolországban. Egy további felülvizsgálat hasonló eredményeket talált: a prevalencia 1298 / Milliótól 50 / millióig, az incidencia pedig 246 / Milliótól 3,3 / millióig terjedt. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a gerincvelő sérülésének előfordulása, prevalenciája és okozati összefüggése jelentősen eltérhet a fejlődő és a fejlett országokban (magas a fejlett országokban).

Az adatok erős következetlenségeit figyelték meg az országok közötti elemzés során, de a gerincvelő sérülésének leggyakoribb okai a következők;

• gépjármű balesetek
• esik
• Sport sérülések
• erőszak
• önkárosító
• Munkahelyi balesetek.

Az Országos gerincvelő sérülési Statisztikai Központ (USA) 2010 – 2014 adatai a következő etiológiai statisztikákat szolgáltatták (ábra). A jelentés további érdekes statisztikái a következők:

• a férfiak az új esetek 80% – át teszik ki
• a sérülés átlagos életkora 29 éves kortól (1970) 42 éves korig emelkedett.
• a betegek csak körülbelül 12% – át alkalmazzák 1 évvel a trauma után, 34-re emelkedve.4% 20 évvel a sérülés után
• a várható élettartam minden gerincvelő-sérülésben szenvedő egyénnél csökken, összehasonlítva azokkal, akiknek nincs gerincvelő sérülése.

jellemzők / klinikai bemutatás

mivel a gerincvelő sérüléseit definíció szerint traumák okozzák, az elsődleges vizsgálat és a bemutatás vészhelyzeti reagálási környezetben történik. A kezdeti értékelés magában foglalja a pulmonalis értékelést a lélegeztető funkció elvesztésének és/vagy a tüdőkárosodás meghatározására. A vérzés és a neurogén sokk jeleit is ellenőrzik ebben a kezdeti értékelésben.
Végül, és a legrelevánsabb a fizikoterápia, neurológiai értékelés történik, amely magában foglalja a motoros funkció ellenőrzését, az érzékszervi értékelést, a mély ínreflexeket és a perineális értékelést.
Az ASIA (Amerikai gerincsérülés Egyesület) létrehozott egy nemzetközi szabványt neurológiai amely felhasználható az elváltozás osztályozására egy adott zsinór szindróma szerint. Ez magában foglalja a motoros és érzékszervi értékelést. Ez magában foglal egy károsodási skálát is, amely jelzi a sérülés súlyosságát.
(További információkért lásd a cikket)

az SCI klinikai eredményei a lézió súlyosságától és helyétől függenek, és magukban foglalhatják az érzékszervi és/vagy motoros funkciók részleges vagy teljes elvesztését a sérülés szintje alatt.

• az alsó mellkasi elváltozások paraplegiát okozhatnak (traumás Paraplegia)
• a nyaki szintű elváltozások quadriplegiával társulnak.

az SCI jellemzően a következőket érinti: a gerincvelő nyaki szintje (50%), Az egyetlen leggyakoribb érintett szint a C5; mellkasi szint (35%); ágyéki régió (11%).

• az orvosi eljárások és a betegellátás legújabb fejleményeivel az SCI-betegek gyakran túlélik ezeket a traumás sérüléseket, és évtizedekig élnek a kezdeti sérülés után.
• az 1955 és 2006 közötti SCI-ben szenvedő betegek klinikai kimeneteléről szóló jelentések azt mutatták, hogy a tetraplegiában és a paraplegiában szenvedők túlélési aránya 91,2 és 95,9%. Ezeknek az egyéneknek a 40 éves túlélési aránya 47, illetve 62% volt a tetraplegia és a paraplegia esetén. ASIA Impairment Scale (AIS) d fokozat, amely kerekesszéket igényel a napi tevékenységekhez, becslések szerint a normális várható élettartam 75% – a; a kerekesszéket és katéterezést nem igénylő betegek várható élettartama magasabb lehet a normál egyén 90% – áig.

differenciáldiagnózis

• aorta artéria disszekció
• epidurális és subduralis fertőzések
• gerincvelő fertőzések
• szifilisz (tercier)
• csigolyatörés és itt
• keresztirányú myelitis
• akut intervertebrális lemez herniáció
• gerinc tályog

orvosi kezelés

az akut gerincvelő-sérülés ideális kezelése a farmakológiai terápia, a korai műtét, az agresszív térfogat-újraélesztés és a vérnyomás-emelkedés kombinációja a gerincvelő perfúziójának maximalizálása érdekében, korai rehabilitáció és sejtterápiák.

farmakológiai beavatkozás

még mindig nincs általánosan elfogadott farmakológiai szer. A legfontosabb jelöltek a

glükokortikoidok (metilprednizolon), amelyek elnyomják a gerincvelő sérülésének számos másodlagos eseményét. Ezek gyulladás, lipid peroxidáció, excitotoxicitás. A randomizált klinikai vizsgálatok eredményei ellentmondásosak, csakúgy, mint a szakértők véleménye.

a tirotropin-felszabadító hormon (TRH) antagonista hatást mutat a másodlagos sérülésközvetítőkkel szemben.
További információkért lásd a cikket.

többszörösen telítetlen zsírsavak (PUFA), mint például a dokozahexaénsav (DHA) nemrégiben fedezték fel a gerincvelő sérüléseinek kezelését. Állítólag javítja a neurológiai gyógyulást a megnövekedett neuronális és oligodendrocita túlélés és a csökkent mikroglia/makrofág válaszok révén, ami csökkenti a B-amiloid prekurzor fehérje (b-APP) axonális felhalmozódását és növeli a szinaptikus kapcsolatot. Hasonlóképpen az eikozapentaénsav (EPA) növeli a szinaptikus kapcsolatot, hogy helyreállítsa a neuro-plaszticitást.

műtéti beavatkozás

a korai műtéti dekompresszió jobb neurológiai eredményt eredményez.

Sejtterápiás beavatkozások

a traumás SCI heterogén és komplex patofiziológiát képvisel. Míg az SCI preklinikai kutatása több mint egy évszázada folyamatos törekvés, az SCI mechanizmusainak megértése jelentősen megnőtt az elmúlt évtizedekben. Ez elsősorban az új transzgenikus és preklinikai állatmodellek kifejlesztésének köszönhető, amelyek elősegítették a SCI mechanizmusainak gyors felfedezését. Bár az SCI-kutatás lenyűgöző előrelépést tett, még mindig sok munkára van szükség ahhoz, hogy az állatkísérletekből szerzett ismereteket az emberek klinikai alkalmazásaiba fordítsák.

a sejtterápiák célja a hiány funkcionális helyreállítása axonális regeneráció és helyreállítás révén.
a Schwann-sejt az egyik legszélesebb körben használt sejttípus a gerincvelő javításához.
a szagló Ensheating sejtek képesek elősegíteni az axonális regenerációt és a remielinizációt sérülés után.
csontvelőből származó mononukleáris sejtek (BM-MNC) transzplantáció megvalósítható, biztonságos, és van egy jó fokú eredmény javítása.
a stimulált makrofágok behatolnak a károsodott szövetbe.

diagnosztikai eljárások

a képalkotó technológia fontos része az akut vagy krónikus gerincvelő-sérülések diagnosztikai folyamatának. A gerincvelő sérüléseit különböző típusú képalkotással lehet kimutatni, amely az alapul szolgáló patológia típusától függ.

• az MRI-vizsgálatok a neurológiai szövetek, például a gerincvelő, az ínszalagok, a lemezek és más lágy szövetek képalkotásának arany standardjává váltak. Csak a sagittalis T2 MRI szekvenciáit találták hasznosnak prognosztikai célokra.
• a Gerinctöréseket és a csontos elváltozásokat jobban jellemzi a számítógépes tomográfia (CT), és az érrendszeri sérüléseket MR angiográfia vagy CT vizsgálat segítségével lehet kimutatni.

Eredménymérők

• idéz az ICF osztályozáshoz kapcsolódó eszköz
  • eszközök a fogyatékosság mérésére
  • eszközök a fogyatékosság mérésére
• gerincvelő függetlenségi intézkedés (SCIM)
• gerincvelő sérülés életmód skála (SCILS)
• WHOQOL-BREF

vizsgálat

a diagnózist alapos anamnézissel és vizsgálattal lehet megállapítani. Neurológiai vizsgálat elvégzésével, lehetőség szerint megbízható fizikai neurológiai vizsgálatban való részvételhez, a test szenzoros és motoros funkcióinak vizsgálatához a panaszok megfelelő területén. A vizsgálat után megítélhetjük a sérülés súlyosságát és helyét. Ha a sérülés helyét diagnosztizálják, elvégezhetünk néhány további vizsgálatot a következő oldalakon leírtak szerint:

• nyaki vizsgálat
• ágyéki vizsgálat
• mellkasi vizsgálat

fizikoterápiás kezelés

a gerincvelő sérüléssel rendelkező betegek rehabilitációja attól függ, hogy a gerinc melyik szintjén történt a sérülés. A terápia attól is függ, hogy teljes vagy hiányos gerincvelő-sérülés volt-e. Hiányos gerincvelő sérülés esetén 25% nem válik független ambulánsokká. A terápiák különböznek attól függően, hogy hol történt a sérülés, nyaki, mellkasi vagy ágyéki. Az SCI rehabilitációja multidiszciplináris megközelítés!
lehetséges felső hiányos SCI terápia:
amikor a nyaki gerinc sérült, a betegre gyakorolt következmények életváltoztatóak. A betegeknek terápiára van szükségük a felsőtest mozgásának és erősségének helyreállításához, valamint a valószínű légzésképzéshez. A légzőizmok edzése belégzési, kilégzési vagy mind az izomerő, mind az állóképesség javításából áll. A normokapnic hyperpnoe a légzőizmok állóképességi edzésének egyik módszere, amely egyidejűleg edzi a belégzési és kilégzési izmokat. Ez az eszköz egy újra lélegző zsákból áll, amely a beteg vitális kapacitásának 30-40% – án működik, és csőrendszerhez és szájrészhez van csatlakoztatva. A betegnek minden lélegzetvételkor teljesen ki kell töltenie és ki kell ürítenie a zsákot. Más légzőizmok képzése is létezik, és hatékony is. Holmlund T et al. irányítja a klinikust a rehabilitációs programban az SCI-ben szenvedő személyek számára, hogy megfeleljenek a szükséges fizikai aktivitási szinteknek. A gerinc immobilizációjának kell az elsődleges hangsúlynak lennie csont – vagy szalagsérülésekben szenvedő betegeknél, valamint a gerincvelő sérülésének megelőzésében.
a felső végtag képzése az SCI után általában speciális gyakorlatokból vagy hagyományos terápiából áll Bobath elvek funkcionális elektromos stimulációval kombinálva.

lehetséges alacsonyabb hiányos SCI terápia:
az alacsonyabb hiányos SCI betegek fő korlátai az, hogy csökkent koordinációjuk van, lábparézisés károsodott egyensúly. Ezeket a korlátokat merevítők és dönthető asztalok használatával lehet megoldani.

ha a láb erőssége javul, a terapeuták fogszabályozókat, párhuzamos rudakat és más járási segédeszközöket használhatnak a beteg egyensúlyi súlyának kezelésére. Ezekkel az eszközökkel kombinálva a terapeutának ki kell képeznie a beteget a járás ismétlődő és intenzív gyakorlásával.

a futópad használata felső hevederrel bizonyos SCI-esetekre vonatkozik, és csak a terapeuta választása alapján. A hevedernek köszönhetően a betegek könnyebben összpontosíthatnak járásukra terapeutájuk felügyelete alatt. Ezen terápia mellett funkcionális elektromos stimulációra van szükség a beteg rehabilitációjának optimalizálásához.

új terápiák jelennek meg, amelyek pozitív evolúciót mutatnak, mint például a robot által támogatott járásképzés. Ez a terápia napi kétszer 40 perces kezelést alkalmaz hetente 5 alkalommal. 3 nap robot-járási edzéssel és 2 nap rendszeres fizikoterápiával. A rendszeres fizikoterápia részét képezik a funkcionális elektromos stimuláció és a fizikai terápia a Bobath elvek alkalmazásával.

teljes helyreállítás a hiányos vagy teljes SCI után soha nem érhető el.

jövőbeli Közegészségügyi irányok

a SCI-ben élő betegek teljes száma valószínűleg növekszik, mert a globális népesség növekszik. A Kjt fő okai a legtöbb földrajzi helyen az esések és a közúti közlekedési balesetek voltak, ami arra utal, hogy az esés megelőzését és a közúti biztonság javítását célzó beavatkozásoknak kulcsfontosságú közegészségügyi prioritásoknak kell lenniük. Ezenkívül a politikai döntéshozóknak és a kormányoknak fel kell készülniük arra, hogy erőforrásokat fektessenek a SCI-ben szenvedők multidiszciplináris ellátására szakosodott központokba, mivel a rendelkezésre álló rendszerek valószínűleg túlterheltek lesznek. Ez egészségügyi rendszerek szintjén infrastrukturális változásokat vonhat maga után a megfelelő klinikai ellátási útvonalak kialakítása és a minőségi ellátáshoz való időben történő hozzáférés javítása érdekében.

klinikai alsó sor

a gerincvelő sérülései súlyos, széles körben elterjedt egészségügyi probléma, amely nagy mennyiségű diszfunkciót eredményez, és mint ilyen, nagy társadalmi-gazdasági hatással jár.
a terápia multidiszciplináris, és a fókusznak a funkció visszaszerzésére kell irányulnia (releváns a beteg számára!), mivel a szövetek helyreállítása gyakran lehetetlen.

Resources

ASIA – International Standards for Neurological Classification of SCI (ISNCSCI) Exam
http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/isncsci_worksheet_2015_web.pdf

Article Exploring additional pharmacological options
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4303789/pdf/WJO-6-42.pdf

Website of National Spinal Cord Injury Statistical Center (NSCISC) – Accessed 18/11/2015
https://www.nscisc.uab.edu/Public/Facts%202015%20Aug.pdf

Key Research

Singh, A. et al. “Global prevalence and incidence of traumatic spinal cord injury”, Clin. Epidemiol. 2014; 6: 309-331. (level of evidence 1A)
Furlan, J.C. et al. “A traumás gerincvelő sérülés globális előfordulása és prevalenciája.”Can J Neurol Sci. 2013 július;40(4): 456-64. (bizonyíték szintje = 1a)
V. Cheung et al., Metilprednizolon a gerincvelő sérüléseinek kezelésében: randomizált, kontrollált vizsgálatok tanulságai. (bizonyíték szintje =1A)
Xiao Lu et al., a képzés hatása a felső végtag működésére a nyaki gerincvelő sérülése után: szisztematikus áttekintés, klinikai rehabilitáció 2015, vol. 29(1) 3-13 (bizonyíték szintje = 1a)
J. C. Shin et al., a robot által segített járásképzés hatása hiányos gerincvelői sérülésben szenvedő betegeknél, Ann Rehabil Med 2014;38(6):719-725 ( a bizonyítékok szintje = 1b)
Berlowitz D et al., légzőizom edzés a nyaki gerincvelő sérüléséhez, Cochrane szisztematikus áttekintések adatbázisa 2013, 7.szám. Művészet. Nem.: CD008507. DOI: 10.1002/14651858.CD008507.pub2.(a bizonyítékok szintje 1A)
Anthony B. et al., A mágneses rezonancia képalkotás szerepe az akut gerincvelő-sérülés kezelésében, J Neurotrauma. 2011 augusztus; 28(8): 1401-1411. (bizonyíték szintje 1B)
M R Hill et al., Életminőségi eszközök és meghatározások gerincvelői sérülésben szenvedő egyéneknél: szisztematikus áttekintés, gerincvelő (2010) 48, 438-450 (bizonyítékok szintje 1A)

1. 1.0 1.1 1.2 Alizadeh A, Dyck SM, Karimi-Abdolrezaee S. traumás gerincvelő sérülés: a patofiziológia, modellek és akut sérülési mechanizmusok áttekintése. Határok a neurológiában. 2019;10:282.Elérhető:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6439316/ (utolsó hozzáférés: 5.1.2020)
2. Frederick M Maynard et al., A gerincvelő sérülésének neurológiai és funkcionális osztályozásának nemzetközi szabványai, American Spinal Injection Association, 1996
3. Francisco De Assis Aquino Gondim et al., A gerincvelő topográfiai és funkcionális anatómiája, Medshape, 2015
4. 4.0 4.1 Singh, A. et al. “A traumás gerincvelő sérülés globális prevalenciája és előfordulása”, Clin. Epidemiol. 2014; 6: 309-331
5. 5.0 5.1 Furlan, J. C. et al. “A traumás gerincvelő sérülés globális előfordulása és prevalenciája.”Can J Neurol Sci. 2013 július;40(4): 456-64
6. J. W. McDonald et al. Gerincvelő Sérülés. Lancet 2002 Fed2;359 (9304): 417-25 (a bizonyítékok szintje = 5)
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 Yilmaz T., et al., Jelenlegi és jövőbeli orvosi terápiás stratégiák a gerincvelő sérülésének funkcionális javítására, 2015, World J Orthop. 2015 ott 18;6(1):42-55
8. V. Cheung et al., Metilprednizolon a gerincvelő sérüléseinek kezelésében: randomizált, kontrollált vizsgálatok tanulságai Surg Neurol Int. 2015; 6: 142
9. W.-Y. Yu et al., A gerincvelő sérüléseinek javításának jelenlegi tendenciái. Eur Rev med Pharmacol Sci 2015; 19 (18): 3340-3344 Anthony B. et al., A mágneses rezonancia képalkotás szerepe az akut gerincvelő-sérülés kezelésében, J Neurotrauma. 2011 augusztus; 28(8): 1401-1411
10. Andrew L G. et al., A gerinc és a gerincvelő sérülésének képalkotása, J gerincvelő Med. 2010 ápr.; 33(2): 105-116
11. M. Itzkovich et al., A gerincvelő függetlenségi intézkedés (SCIM) III.verzió: megbízhatóság és érvényesség egy multi-center nemzetközi, fogyatékosság és rehabilitáció 29. kötet, 24. szám, 2007
12. 13.0 13.1 Pruitt SD. Et al., Gerincvelő sérüléssel küzdő személyek egészségügyi viselkedése: az eredménymérés kidolgozása és kezdeti validálása, gerincvelő
13. Joost J. van M. et al., A traumás gerincvelő sérülés diagnózisa és prognózisa, globális gerinc J. 2011 Dec; 1(1): 1-8
14. 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 Mehrholz J et al., mozgásszervi edzés a gerincvelő sérülése utáni járáshoz (áttekintés), Cochrane szisztematikus áttekintések adatbázisa 2012, 11.szám. Művészet. Nem.: CD006676 (bizonyíték szintje 2A)
15. 16,0 16,1 16,2 Xiao lu et al., a képzés hatása a felső végtag működésére a nyaki gerincvelő sérülése után: szisztematikus áttekintés, klinikai rehabilitáció 2015, vol. 29(1) 3-13 (bizonyíték szintje = 1a)
16. 17,0 17,1 Martin G et al., Orvosi, pszichoszociális és szakmai szempontból a fogyatékosság, Athén GA, harmadik kiadás, 2009, p. 291 ( szint bizonyíték 2C)
17. Koppers R. et al., A cső légzése, mint új lehetséges módszer a légzőizmok edzésére: egészséges önkéntesek biztonsága, légzőszervi orvoslás (2006) 100, 714-720 (EV-idence 2B szint)
18. Berlowitz D et al., légzőizmok edzése a nyaki gerincvelő sérüléséhez, Cochrane szisztematikus áttekintések adatbázisa 2013, 7.szám. Művészet. Nem.: CD008507 (bizonyíték szintje 1A)
19. https://scholar.google.com/scholar_url?url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6890239/&hl=en&sa=T&oi=gsb-ggp&ct=res&cd=0&d=2874072364265094802&ei=HBQiXuaQMLGKy9YP5rKTwAg&scisig=AAGBfm3MEuyszF16bXLhYKxjk6TSjIEZoA
20. Matthew J Eckert, Matthew J Martin.Trauma: Gerincvelő Sérülés.PMID: 28958356.DOI: 10.1016 / j.siker.2017.06.008.. 2017 ott;97 (5):1031-1045.pubmed.gov. Országos Orvostudományi Könyvtár. Nemzeti Biotechnológiai Információs Központ.
21. 22,0 22,1 22,2 J. C. Shin et al., a robot által segített járásképzés hatása hiányos gerincvelői sérülésben szenvedő betegeknél, Ann Rehabil Med 2014;38(6):719-725 ( a bizonyítékok szintje = 1b)
22. Badhiwala JH, Wilson JR, Fehlings MG. A traumás agy-és gerincvelő sérülés globális terhe. A Lancet Neurológia. 2019 január 1;18(1): 24-5.Elérhető:https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(18)30444-7 / teljes szöveg (utoljára megnyitva 5.1.2020)