absztrakt

célok: a mellkasfal daganatok reszekcióját gyakran fájdalom vagy krónikus fekély okozta palliációra jelzik. Különböző körülmények között azonban tartós daganatkontrollhoz vezethet, és jelentős betegségszabadságot lehet elérni. Ezért elemezték a primer és metasztatikus tumorok hosszú távú túlélését a mellkasfal reszekciója után, valamint annak összefüggését a mögöttes szövettannal. Módszerek: az orvosi fájlokat 82 egymást követő betegek tumorok a mellkasfal között működtetett január 1, 1989 és október 31, 1998 felülvizsgálták. A nyomon követési adatokat a járóbeteg-klinikától, illetve a háziorvosoktól gyűjtötték. A teljes kivágást 71 betegnél végezték el. 19 betegnél a szegycsont részleges vagy teljes reszekcióját végezték el. Huszonnyolc betegnél végeztek mellkasi fal reszekciót, amely az intrathoracikus struktúrákra (tüdő, membrán, perikardium) terjedt ki. A szövettan szerint a következő alcsoportokat határoztuk meg: (A), szarkóma (n=32); (B), emlőrák (n=22); (C), vesesejtes rák (n=9); (D), egyéb áttétek (n=7); (E), Egyéb (n=12). A túlélési valószínűséget Kaplan–Meier módszerrel (SAS szoftverrendszer) számítottuk ki. Eredmények: a 41 nőbeteg közül az egyik posztoperatív szövődményekben halt meg a 30.napon a fekélyes emlőrák kiújulásának reszekciója után (kórházi halálozás, 1,2%). A medián túlélési idő az A–E csoportban sorrendben 27, 32, 19, 16, illetve 22 hónap volt. Következtetések: a mellkasfal reszekciója azonnali enyhülést nyújt súlyos fájdalom és a fekély kellemetlen következményei esetén. Ezenkívül hozzájárul a jelentős hosszú távú túléléshez. Ez különösen vonatkozik az emlőrák utáni helyi ismétlődésre.

1 Bevezetés

a mellkasfalból származó daganatok általában beszivárognak a külső rétegekbe, és befolyásolhatják vagy nem befolyásolhatják a mögöttes tüdőt, míg a tüdőrák inváziója ritkán befolyásolja a külső lágyrész struktúrákat. Az ilyen széles körben invazív daganatok reszekciója megköveteli a hiba megfelelő javítását és a bőr rekonstrukcióját. A metasztatikus elváltozások műtéti kezelésének hosszú távú eredményeinek jelentősége gyakran túlmutat a tünetek enyhítésén, mint a fájdalom, nekrózis, fekélyesedés. Sok esetben nincs alternatív kezelés. Különösen az emlőrákos betegek általában már átestek az érintett terület korábbi sugárterápiáján. A vizsgálat elsődleges célja a mellkasfal reszekciója utáni hosszú távú eredmények értékelése volt az alapbetegséghez viszonyítva. Ezért az 1989 és 1998 közötti összes egymást követő beteg adatait áttekintették, és nyomon követési adatokat kaptak.

2 beteg és módszerek

1989 januárjától 1998 októberéig 82 egymást követő betegnél végeztek mellkasfal reszekciót. A sorozatot öt alcsoportra osztották a szövettan szerint: (a), szarkóma; (B), emlőrák; (C), metasztatikus vesesejtes rák; (D), metasztázisok különböző más carcinoma; (E), Egyéb, beleértve a meghatározatlan morfológiájú daganatokat és a határ menti rosszindulatú daganatokat.

a reszekció és a rekonstrukció azonos elveit követték az évtized során. A diagnosztikai CT-vizsgálat során, ahol szükséges és rendelkezésre áll, az MRI-t rutinszerűen alkalmazták. Primer emlőrákban szenvedő betegeknél vagy metasztázisra utaló bizonyítékokkal a korábbi rákos kórtörténet után szövettani bizonyíték céljából biopsziákat nem végeztek minden esetben. Mesenchymalis daganatokban szenvedő betegeknél a szövettan vagy a korábbi, vagy hiányos műtétekből ismert volt a beutaló kórházakban. Ellenkező esetben a mintákat metszési biopsziával vagy tűbiopszia vágásával vettük a műtét előtt. Adott esetben kemoterápiát indítottak, általában a gyermekkórház onkológiai osztályával együttműködve. Ami a műtétet illeti,célja a kivágás elérése volt széles körben tumormentes margók. Ha lehetséges, egy szomszédos, nem érintett bordát mindkét oldalon boncoltunk, míg a daganatot hordozó bordákat teljesen eltávolítottuk. A mellkasfal stabilizálását, különösen a frontális gát reszekcióiban és a szegycsont reszekcióiban, előnyösen egy 2 mm-es politetrafluor-etilén (PTFE) graft (Gore-Tex, W. L. Gore & Associates GmbH, D-83620 Feldkirchen, Németország).

kiválasztott esetekben a sorozat korai szakaszában metil-metakrilsavat alkalmaztak a prekordiális terület védelmére az alsó szegycsont és a szomszédos bal parasternális mellkasfal reszekciója után. Egy nemrégiben a mellkasfal hét bordájának teljes eltávolításával járó esetben ezt az anyagot mesterséges ‘álbordák’ létrehozására használták annak érdekében, hogy fenntartsák a mellkas üregét a bal tüdő számára. Ha ideiglenes stabilizációra volt szükség, például hátsó hibák esetén, vicryl hálót helyeztünk be (Ethicon GmbH, Ethicon GmbH, D-22851 Norderstedt, Németország).

egyik betegnél sem volt szükség a reszekált nagyobb artériák rekonstrukciójára. Egy nőstényben a felső caval véna invázióját reszektálták, majd autológ plasztikát végeztek. A behatolt nagy vénás és artériás ereket a váll és a felső végtag egy jobb oldali és egy bal oldali amputációjával együtt reszektálták. 1993 decemberéig a lágyszövet-transzfert a bőr rekonstrukciójának hibájára a felelős mellkasi sebész (JH) végezte. Ezután a komplex helyzetekben a plasztikai sebészet speciális osztályának intézményével az újjáépítés interdiszciplináris együttműködés kérdése volt.

a reszekció mértékét, a bordák és a szegycsont számát tekintve, valamint a mellkasfal alloplasztikus anyagának felhasználását elemeztük (1.és 2. táblázat). A nyomon követési adatokat a járóbeteg-klinika irataiból, illetve a beutaló orvoshoz intézett írásbeli megkeresésekkel szereztük be. A SAS szoftverrendszert a túlélési valószínűségek statisztikai elemzésére használták Kaplan–Meier módszer szerint.

. táblázat

2. táblázat

2. táblázat

3 eredmény

A 82 beteg közül 41 nő volt. A korosztály 2-77 év volt, medián 56 év. Egy női beteg a műtét után a 30.napon halt meg, ami 1,2% – os kórházi halálozást eredményezett. Hat beteg veszett el a nyomon követés során. Az öt alcsoport jellemzőit a következő bekezdések ismertetik.

Az a csoportba (szarkóma) 32 beteg tartozik, 21 férfi és 11 nő, szarkómával. Ez a csoport volt a legszélesebb korosztály, 2-77 év. Négy beteg Ewing-szarkómában szenvedett, és adjuváns kemoterápiában és sugárterápiában részesült. Közülük kettő 21, illetve 28 hónap után halt meg progresszív betegség miatt. Két betegnél kiújulás jelentkezett, majd második reszekción estek át, az elsődleges reszekciótól számított túlélési idő 26 hónap, illetve 12 év volt, betegség bizonyítéka nélkül. Öt beteget kezeltek fibrosarcoma miatt, egy 67 hónap után kiújulás miatt halt meg. A teljes kumulatív túlélési arány 58 (konfidencia intervallum (ci), 39-78%), illetve 26% volt az 5.és 10. évben (Lásd az ábrát. 1).

A B csoportba (mellrák) 22 nő tartozik, 35-73 éves (medián, 57) év, akik mellkasi fal reszekción estek át visszatérő emlőrák miatt. A mastectomiát és a sugárterápiát minden betegnél 8 hónaptól 11 évig terjedő időközzel alkalmazták. Egy betegnél a mellkasfal radiooszteonekrózisa volt önmagában a sugárterápia után. A sugárterápia mennyiségére vonatkozó adatok néhány külföldről bevándorolt beteg esetében nem voltak elérhetők. Pozitív ösztrogén és/vagy progeszteron receptor státuszú betegek megfelelő antihormonális terápiában részesültek. Egy beteg meghalt a fertőzésben, majd légzési elégtelenségben a széles elülső mellkasfal és a szegycsont reszekció után, amelyet meningeoma és agyi rohamok bonyolítottak. A kumulatív 5 éves túlélési arány 58% volt (95% CI, 32-83%), és 10 évig stabil maradt (Lásd az ábrát. 2).

A C csoportba (vesesejtes karcinóma) kilenc beteg tartozik, nyolc férfi és egy nő, 49-71 éves (medián, 65 év), vesesejtes rák metasztázisaival. Három betegnél a mellkasfal metasztatikus érzékenysége szinkronban volt az elsődleges daganattal, a másik hat betegnél az intervallum a kezdeti kezelés után 3 hónaptól 8 évig terjedt. Az egyik ilyen betegnél pulmonalis és pleurális metasztázisok jelentkeztek ugyanazon az oldalon, és ismételt mellkasfal-és lágyrész-reszekción estek át, beleértve a gerinc keresztirányú processusát is. Az utolsó műtét után 1 évvel él, jelenleg az első mellkasfal-reszekciótól számítva 4 évvel mentes a betegségtől. A leghosszabb túlélési idő ebben a csoportban 8 év (Lásd az ábrát. 3).

D csoport (egyéb metasztázisok) olyan betegek, akiknél az emlő-vagy vesesejtes ráktól eltérő daganatok metasztázisai vannak. Két 50, illetve 74 éves betegnél az elsődleges daganat pajzsmirigyrák volt. Mindketten 23 és 16 hónapos korukban élnek. A prosztatarákban szenvedő (65 éves) betegek egyike 2 évvel a diffúz metasztatikus betegség reszekciója után halt meg. Egy elsődleges csecsemőmirigy-karcinómában szenvedő beteg 8 évvel a mellkasfal reszekciója előtt 12 hónappal a műtét után él. Egyetlen melanómás beteg (68 éves) 7 hónappal a reszekció után halt meg (tüdő – és csontáttétek helyi kiújulás nélkül). Egy vastagbélrákos és a máj és mindkét tüdő egyidejű metasztázisában szenvedő beteg 6 héttel a palliatív mellkasi fal reszekciója után halt meg (Lásd az ábrát. 4).

Az E csoport (egyéb) 12 különféle betegségben szenvedő beteget jelent, köztük három rosszindulatú pleurális mesotheliomában szenvedő beteget, akik 6, 10, illetve 14 hónap után haltak meg; két magas fokú rosszindulatú limfómában szenvedő beteg 12, illetve 38 hónap után él. Három betegnél desmoid tumor (agresszív fibromatosis) jelentkezett, 21-98 hónapos túléléssel. Közülük kettő nő volt, az egyik multifokális betegségben szenvedett, hosszan tartó tamoxifen terápiát kapott inguinalis relapszus miatt, a másik stabil kiújulással, amely a nyakig terjed, valamint tamoxifen kezelés alatt áll. Négy betegnél látszólag jóindulatú osteofibroma volt jelen. Mindannyian 20-66 hónapig élnek a műtét után (lásd az ábrát. 4).

4 Megjegyzés

a helyi kontroll és a fájdalomcsillapítás sok esetben a mellkasfal daganatok műtétének okai. A cél a tüdőfunkció fenntartása, a bordák stabilitása és a megfelelő kozmetikai eredmény. Az orvosi onkológiát, sugárterápiát és néha plasztikai műtétet magában foglaló interdiszciplináris tervezésnek rutinszerű eljárásnak kell lennie a mellkasfal daganatokban szenvedő betegeknél. A finom tűs aspiráció vagy metszéses biopszia fontos, különösen akkor, ha szarkóma gyanúja merül fel. Ha preoperatív kezelésre van szükség, a terápiát a tényleges kezelési protokoll figyelembevételével kell elvégezni .

a bordákból származó szarkómás daganatokban egy egészséges borda biztonsági margója felsőbbrendű és alsóbbrendű, valamint az érintett bordák teljes eltávolítása kötelező . Ezt saját eredményeink is megerősítik. Nagyobb hibák esetén, különösen az elülső mellkasfalnál, alloplasztikus anyagra van szükség a stabilizációhoz és kielégítő kozmetikai eredményhez. A szintetikus anyag megválasztása továbbra is ellentmondásos, és nagymértékben függ a sebész tapasztalatától és preferenciájától. Számos szerző számol be a Marlex/metilakrilát szendvics protézisek alkalmazásával kapcsolatos pozitív tapasztalatokról. A PTFE előnyösnek bizonyult, mivel könnyen alkalmazkodik az anatómiai helyzethez. Ezenkívül megkönnyíti a pleurális üreg meglehetősen szoros lezárását .

a kritikus vaszkularizáció területén myocutanus szárnyakkal, pl. az emlőrák megismétlődése sugárkezelés után a nagyobb omentum használata hasznos. Lehetővé teszi az átvitel széles skáláját, az egyszerű hozzáférést és a magas érrendszert. Az otmentális szárnyak különösen hasznosak lehetnek fertőzött vagy rosszul gyógyuló sebek esetén is . A mellkasfal tumor reszekciója a perioperatív mortalitás elfogadható kockázatával lehetséges 0 – tól 4,5% – ig , amit sorozatunk 1,2% – os perioperatív mortalitással igazol (a 82 beteg egyike). Még nagy reszekciókban is, megfelelő fájdalomcsillapítással, a hosszan tartó mechanikus szellőzés elengedhetetlen. A műtét utáni sebfertőzés aránya, amely releváns, ha alloplasztikus implantátumokat használnak, alacsony volt (3,7%, n=3).

Downey et al. 38 mellkasi fal reszekcióval rendelkező nő jelentett adatai lokálisan visszatérő emlőrákban. Nem volt perioperatív mortalitás, a túlélési arány 41% volt 3 év után és 18% 5 év után. 3 év elteltével különbség volt azoknál a betegeknél, akiknél szinkron nyirokcsomó áttétek voltak, de gyakran lehetetlen volt ezeknek a csomópontoknak a biopsziás mintáit műtét előtt beszerezni (különösen a retrosternális nyirokcsomókat).

Faneyte és munkatársai hosszabb tumormentes túlélési arányról számoltak be azoknál a betegeknél, akiknek a betegségmentes intervalluma több mint 2 év volt a helyi kiújulás előtt, szemben a 35 évnél fiatalabb betegekkel. Nem volt összefüggés a beteg kora és a szövődmények aránya között a posztoperatív időszakban. 44 nő esetében a sorozat túlélési ideje összehasonlítható az eredményeinkkel, azaz 70% 2 éves túlélés és 50% 5 éves túlélés.

a szegycsonti daganatok reszekciója részleges vagy teljes sternectomiával lehetséges a tiszta reszekciós margók eléréséhez. Soysal et al. az 5 éves túlélési arány 73% a szarkómák és 33% a lokálisan visszatérő emlőrák esetében.

a vesesejtes rákban szenvedő kilenc beteg közül három túlélte több mint 2 évet. A kedvező prognózisra hajlamos volt, ha a kezdeti diagnózis és a mellkasfal metasztázisai között hosszú intervallum volt jelen.

a vesesejtes rák mellkasi metasztázisai ritkábban jelzik a reszekciót, mint az emlőrák helyi kiújulása. Mivel a nem műtéti kezelési lehetőségek általában sikertelenek, a műtétet a következő feltételek mellett lehet mérlegelni: más távoli betegség kizárása, nincs daganat az elsődleges helyen és a teljes reszekció valószínűsége .

malignus pleuramesotheliomában szenvedő betegeknél a műtét indikációja vitatható lehet, amint azt minden esetben a rövid túlélési idő jelzi.

a jóindulatú osteofibromában és desmoid tumorokban szenvedő betegekre hivatkozva hangsúlyozni kell, hogy ez utóbbiban a nagyon kiterjedt reszekció ellenére valószínűleg helyi kiújulás fordul elő. Különleges problémák merültek fel a korábbi műveletek végrehajtásakor. A reszekciós margók megítélése nehéz. Egy nő három visszaesések jelenleg mentes a betegség további 30 hónap Folyamatos tamoxifen terápia. A reszekciót a lehető legszélesebb körben kell elvégezni, különösen desmoid tumorokban. Ha a diagnózis desmoid műtét után történik, fontolóra kell venni a kiterjesztett kiegészítő műtétet.

a szakirodalomnak megfelelően, ebben a sorozatban is, a rosszindulatú és alacsony fokú rosszindulatú daganatok műtéte a mellkasfalhoz viszonylag alacsony operatív mortalitással jár, ami kedvezően hasonlít a várható hosszú távú túléléshez (ábra. 5).

A. függelék konferencia beszélgetés

Dr. B. Boylston (Harrisburg, Pennsylvania, USA): Köztudott, hogy ha a chondrosarcoma vagy osteosarcoma reszekciós margóját 4 cm-re vagy annál nagyobbra növeli, akkor a túlélése megnő, és a PTFE használata a hiány fedezésére 2 cm-ről 4 cm-re haladva nem változtatja meg annyira a sebet. A kérdésem az, hogy az osteosarcoma és a chondrosarcoma áttekintése során megfontolná-e a következő vizsgálatban a reszekciós margó növelését?

Dr. Warzelhan: a szarkómákkal rendelkező csoport heterogén volt, az alcsoportok pedig nagyon kicsik voltak, és a nagyon széles reszekciós margók nem voltak minden esetben lehetségesek. Ha lehetséges, 2 cm-nél szélesebbek.

Dr. Hasse: szeretném kijelenteni, hogy a távolságok legalább 2 cm voltak. Ha van lehetőség nagyobb távolság elérésére a daganattól, természetesen mindig ezt követjük. Ez az előfeltétel azonban nem mindig érhető el, különösen akkor, ha a daganat helye közel van a gerinchez. Ezekben az esetekben az utóbbi időben intraoperatív sugárterápiát alkalmaztunk, amelyet az egyik dián IORT-ként említettek. Úgy gondolom, hogy a jövőben jobban ki kellene használnunk ezt az eszközt. Ha egyszer kéznél van, további előnyt jelent.

Dr. Hutter (Salzburg, Ausztria): 15 beteg volt, ahol csak egyetlen bordát reszeltek ki. Az elején azt mondta, hogy mindig távolítsa el a felső és alsó bordák is. Az a 15 beteg csak jóindulatú betegség volt?

Dr. Warzelhan: 15 esetben egy vagy két bordát reszektettünk. Ebben a csoportban jóindulatú betegségek, mellkasi áttétek és alacsony korú osteosarcoma gyermekek voltak. A felső és az alsó bordákat nem mindig reszeltük ki, de a legtöbb esetben megpróbáltuk.

Dr. Hasse: ehhez szeretnék hozzátenni. Néhány esetben jóindulatú betegség volt, de a többség alacsony korú betegek voltak, egyetlen borda osteosarcomájával. Mindkét bordaközi izomköteget reszektáltuk. Azok a betegek, akik egy bordát kivágtak, azaz a diagnózis felállításához teljes kivágást kaptak, ezt követően kemoterápiát és/vagy sugárterápiát kaptak. Ez egy olyan koncepció volt, amelyet leginkább egyetlen borda valódi szarkómájával rendelkező gyermekeknél követtek. Az egyik bordára korlátozott szarkóma ilyen széles kivágásakor az utóbbit a gerincből exartikulálták, és a teljes rekesz reszekció értelmében a porcszegmensben jól vágták.

Dr. Y. T. Kim (Szöul, Dél-Korea): említette, hogy az intraoperatív sugárterápiának szerepe lehet az ilyen típusú betegek számára. Úgy gondolom, hogy az IORT általában arra a területre vonatkozik, ahol a külső sugárkezelés nem megvalósítható. A mellkasfal daganata azonban általában nem elegendő, vagy nem túl közel van a létfontosságú szervhez. Melyik esetben használta az IORT-ot a sorozatában?

Dr. Warzelhan: ezt akkor használtuk, ha a reszekció nem volt lehetséges 2 cm-es margókkal; például a gerinc közelében.

Dr. Hasse: ha hozzátehetem a technikát: Az IORT-t egy csövön keresztül a mellkason keresztül a működési terület belső felületére vitték fel.

Dr. J.-F. Velly (Pessac, Franciaország): mi a politikája a diagnózis megszerzéséhez a kezelés előtt? Tudom, hogy az ilyen típusú elsődleges daganatokban vannak multimodális terápiák. Tehát nyílt biopsziát használ a diagnózis felmérésére?

Dr. Warzelhan: a legtöbb esetben metsző biopsziát vagy nyílt biopsziát használtunk.

Dr Velly: a legtöbb esetben vagy az összes?

Dr. Warzelhan: a legtöbb esetben, és majdnem minden esetben megvitatták az onkológusok és a Department of Radiotherapy.

Dr Hasse: Hozzátehetem, hogy metasztatikus betegségeknél, mint az emlőrák vagy a vesesejt, természetesen nem használtuk a metsző biopsziát vagy a kivágó biopsziát.