1.ábra. Színes szemfenék fényképe mindkét szemről egy IV – es drogfogyasztóban szekvenciális kétoldalú vitrectomia előtt (felső sor) és után vitrectomia (alsó sor). A vitrectomia előtt enyhe vitritis és néhány üveges opacitás volt kétoldalúan. A vérzéses retinochoroiditis területei vannak jelen. A vitrectomia és az öt soros amfotericin-B injekció után mindkét szemre hetente kétszer, maradék retinochoroidális hegek láthatók a retina vérzés és az üveges opacitás megszűnésével. Ez a beteg egy hónapos orális ketokonozolt is kapott.

Az endogén endoftalmitis nem gyakori, de potenciálisan pusztító intraokuláris fertőzés, amelyben a kórokozók a véráramon keresztül jutnak el a szemhez. Az endogén endophthalmitis kevésbé gyakori, mint az exogén endophthalmitis, amely a különböző vizsgálatokban az összes endophthalmitis eset 2-8% – át teszi ki.1,2 A gyermekkori endogén endoftalmitis még ritkább, az összes endogén endoftalmitis eset 0,1-4% – át teszi ki.2,3
a hajlamosító állapotok fontosak a beteg endogén endophthalmitis kockázatának meghatározásában. Tisztázatlan eredetű akut vagy krónikus panuveitisben szenvedő betegeknél invazív diagnosztikai eljárásokra, leggyakrabban pars plana vitrectomiára lehet szükség a diagnózis felállításához. Az endogén endophthalmitis azonosított kockázati tényezői a következők: krónikus betegségek (pl. diabetes mellitus, veseelégtelenség, rosszindulatú daganatok és szerzett immunhiányos szindróma); immunszupresszív kezelés; közelmúltbeli invazív műtét; intravénás kábítószerrel való visszaélés; bent lévő katéter; endocarditis; hepatobiliáris traktus fertőzések; szervátültetés; terhesség vagy szülés; urogenitális műtétek; vagy fogászati eljárások.4 az intravénás kábítószerrel való visszaélés kiváltása különösen fontos és gyakran nehéz, mivel a betegek vonakodnak megvitatni ezt a kérdést. Annabelle A. Okada és munkatársai 1994-ben a betegek 90% – ánál számoltak be pozitív kórtörténetben olyan alapbetegségekről, mint a cukorbetegség, a szívbetegség és a rosszindulatú daganatok.5 az endogén endophthalmitis betegek jelentős áttekintése az esetek 56-68% – ában a szemfertőzésre hajlamosító alapbetegségekről számolt be.6 Zenith H. Wu és munkatársai a betegek 90,9% – ánál számoltak be a már létező hajlamosító állapot azonosításáról, és a leggyakoribb szisztémás állapot a diabetes mellitus volt (50%).7

2.ábra. Színes szemfenék fénykép a Candida endogén endophthalmitisben szenvedő beteg bal szeméről vitrectomia után és öt intravitrealis amfotericin-B injekcióval, hetente kétszer adva, fehér retinochoroidális elváltozásokat mutatva a makulában, valamint egy excentrikus makula lyuk a gombás endophthalmitis következményeként. A látásélesség 20/30 volt. Ez a beteg egy hónapos orális ketokonozolt is kapott.

3.ábra. Színes szemfenék fénykép az Aspergillus által okozott endogén endoftalmitisben szenvedő beteg jobb szeméről. A beteg kórtörténetében intravénás kábítószerrel való visszaélés szerepelt, és intravitrealis és szisztémás amfotericin B-vel kezelték, de vizuális kimenetele gyenge volt.

Az endogén endopthalmitist leggyakrabban baktériumok vagy gombák okozzák. A kórokozó szervezetek földrajzilag eltérőek. A Bascom Palmer Eye Institute tanulmánya szerint a gombák gyakoribbak, mint a baktériumok (62% gomba vs.38% bakteriális),8 míg egy hongkongi tanulmány szerint a baktériumok az endogén endophthalmitis leggyakoribb oka (72,7% bakteriális vs. 27,3% gombás).7 Kelet-Ázsiai irodalom szerint a gram-negatív organizmusok a leggyakoribb okok (70%), a Klebsiella pedig a leggyakoribb okozati organizmus (60%).9 Észak-Amerikából és Európából származó adatok azt mutatták, hogy a gram-negatív organizmusok aránya 32% – ról 1986-ban 52% – ra nőtt 2003-ban.6 Az élesztő gyakoribb ok, és jobb vizuális eredményekkel jár, mint a gombás endogén endophthalmitis penészgombái.10,11 a Candida a leggyakoribb szervezet, amely felelős a gombás endogén endophthalmitisért.8,11,12 immunszuppresszált betegeknél, mint például AIDS-es betegeknél, figyelembe kell venni az atípusos organizmusokat, mint például a Cryptococcus, Mycobacterium avium, Nocardia és Pneumocystis jiroveci.
az érintett szem lehet fájdalom, bőrpír, úszók vagy csökkent látás. A diagnózis késik a gyermekpopulációban, mivel képtelen a tünetek korai bejelentésére. A bilaterális megjelenésről az esetek 14-25% – ában számoltak be, és gyakrabban olyan gombákkal és baktériumokkal, mint a Meningococcus, az Escherichia coli és a Klebsiella.6 endogén endophthalmitis lehet egyoldalú kezdeni, majd fejleszteni a többi szem. A bakteriális vagy gombás fertőzések iris mikroabscess, hypopyon, különböző fokú üveges köd, diszkrét retina csomók, perivaszkuláris retina vérzés, arterioláris emboli vagy nekrotikus retina. Súlyos esetekben panophthalmitis alakulhat ki. A csokoládébarna váladék jelenléte az elülső kamrában bacillusra utal, mint felelős organizmusra, míg a Listeriát barna hypopyon, a serratiát pedig Vörös hypopyon jellemzi.
gombás endogén endophthalmitis Candida lehet bolyhos golyó az üvegtest, chorioretinitis, hypopyon, perivasculitis, látóideg-gyulladás vagy chorioretinalis elváltozások (krémes, mély és jól körülírt). Az Aspergillushoz hasonló penészgombákkal való fertőzés fulminánsabb, jellemzően a szubretinális térre korlátozódik, és chorioretinalis elváltozásai lehetnek (összefolyó, homályos margókkal), intraretinalis vérzések, érelzáródás vagy teljes vastagságú retina nekrózis. A pozitív üveges aspirátumkultúrákat nehezebb megszerezni a penészgombákból, mint az élesztőkből, talán azért, mert a penészgombák nem tartalmazzák az üvegtestet olyan gyakran, mint az élesztők.13

endogén endophthalmitis utánozhatja kötőhártya-gyulladás, nem fertőző elülső uveitis, iritis, akut glaukóma, cellulitis, szürkehályog, különösen, retinoblastoma gyermekeknél. Az esetek 16-63% – ában számoltak be téves diagnózisról a kezdeti bemutatáskor, ami késlelteti a diagnózist és a megfelelő kezelést.6,12
az endogén endophthalmitis diagnózisát általában az intraokuláris mintából (vizes vagy üveges) származó fertőzés mikrobiológiai bizonyítékát követően állapítják meg. A vérből, a cerebrospinális folyadékból vagy bármely extraokuláris helyről származó pozitív tenyészetek nagyon szuggesztívak lehetnek. A vérkultúra pozitivitási aránya nagymértékben változik, az esetek 33% – ról 94% – ára.6,8 lokalizáló tünetek hiányában az endogén Aspergillus endophthalmitisben a vér diagnosztikai hozama nagyon alacsony.14 a tenyészeteket aerob és anaerob táptalajjal (csokoládé-agar, juhvér-agar és Sabouraud-agar) kell létrehozni, és legfeljebb két hétig inkubálni. A Gram-foltot általában a baktériumok felmérésére használják. A gomba növekedését Geimsa vagy Kalkorfluor fehér foltok igazolhatják. A szövetminta polimeráz láncreakciójának vizsgálata gyors módszer a felelős organizmusok azonosítására, de hátránya, hogy nem használható antibiotikum vagy gombaellenes érzékenység értékelésére.

4.ábra. Nocardia endogén endophthalmitis. A kezdeti üvegtesti biopszia negatív volt, és csak a szubretinális biopszia eredményezett pozitív tenyészetet. A felső kép (4a) azt mutatja, hogy a hypopyon jelen van a bemutatón. A középső kép (4b) a fundus leleteit mutatja, beleértve egy nagy submacularis tályogot is. A B-scan ultrahangvizsgálat (4c) neuroszenzoros leválást és szubmakuláris tömeget mutat.

a szem ultrahang B vizsgálata fontos az üveges váladékok mértékének és típusának, a szklerális vastagságnak, a choroidalis abcessnek és a retina leválásának meghatározásában. A pálya számítógépes tomográfiás vizsgálata segít azonosítani az orbitális érintettséget. Más vizsgálatok, mint például a mellkas röntgen, ultrahang has, CT has, echokardiográfia és Gallium-67 vizsgálatok segíthetnek a fertőzés szisztémás fókuszának azonosításában.
kezelés
• bakteriális endogén endophthalmitis. Soon-Phaik Chee és munkatársai arról számoltak be, hogy a szisztémás antibiotikumok terápiás szintet érhetnek el a szemben a megszakadt vér szemgát miatt.1 Mindazonáltal a szisztémás szereket leggyakrabban intravitrealis antimikrobiális szerekkel és vitrectomiával egészítik ki, különösen a kiemelkedő üvegtesti érintettség esetén. A vankomicin (1 mg/0,1 mL) és a ceftazidim (2,25 mg/0,1 mL) továbbra is a választott intravitrealis antibiotikum. Egy áttekintő tanulmány szerint a pars plana vitrectomián átesett szemek háromszor nagyobb valószínűséggel tartják meg a hasznos látást, mint azok, akik nem estek át vitrectomián.6 Ezek a szemek háromszor kisebb valószínűséggel igényelnek kizsigerelést vagy enukleációt. Széles spektrumú szisztémás antibiotikumok, például vankomicin, ciprofloxacin, aminoglikozidok vagy harmadik generációs cefalosporinok tették ki a kezelés alapját korábban, de ma már a helyi terápia kiegészítéseként alkalmazzák. Az ajánlott antibiotikumok széles spektrumú antibiotikumok, amelyek a gram-pozitív és negatív organizmusok nagy részét lefedik. A szisztémás antibiotikumokat általában legalább három-négy hétig folytatják, vagy ahogy a beteg extraokuláris fertőzése diktálja.

• gombás endogén endophthalmitis. A kezelés a szem érintettségének mértékétől függ. A szisztémás kezelés önmagában elegendő, ha a fertőzést a retinára és a choroidra izolálják. Vitrectomia és intravitrealis gombaellenes injekciók szisztémás terápiával együtt ajánlottak olyan esetekben, amikor üveges.15
Az intravénás amfotericin-B klasszikusan a választott gyógyszer volt, de szisztémás toxicitása miatt gondos ellenőrzést igényel. Az orális vorikonozolt vagy a flukonazolt a helyi terápiával együtt egyre inkább alkalmazzák. Vagy vorikonazol intravitrealis injekciója (100 6G/0.1 ml) vagy az amfotericin-B (5-10 ~ g / 0,1 ml) biztosítja a gombaellenes szer azonnali, megfelelő szintjét a hátsó szegmensben. A vorikonazol jobban lefedheti az Aspergillus fajokat és egyes Candida fajokat (például a C. glabrata és a C. krusei), ahol a flukonazol vagy az amfotericin-B hatástalan. Az újabb gombaellenes szerek, mint a pozakonazol, az echinokandinok, a mikafungin, a kaszpofungin és az anidulafungin gyenge szem penetrációval rendelkeznek, és nem ajánlottak endoftalmitis kezelésére.16 a vitrectomia segít csökkenteni a fertőzés terhelését és a gombaellenes szerek jobb hozzáférhetőségét az intraokuláris struktúrákhoz. Az ismételt intravitrealis injekciók szükségességét a klinikai javulás, a szem állapota (vitrectomizált vs nem vitrectomizált) és a gombaellenes gyógyszer farmakokinetikája alapján kell meghatározni.
a helyi vagy szisztémás kortikoszteroidokat általában kerülik a gombás endoftalmitisben, 10 bár használatuk továbbra is ellentmondásos.14,15
eredmény
endogén endophthalmitis esetek általában rossz vizuális eredményt. A számláló ujjak vagy annál nagyobb látásélességéről 22-ben számoltak be.2-41% esetek.17,18 a vakság, a kizsigerelés vagy az enukleáció miatti látásvesztésről az esetek 55-69% – ában számoltak be.6 a kezelés utáni vizuális eredmények rosszabbak az endogén Aspergillus endophthalmitis esetében a Candida esetekhez képest, és ennek oka lehet A Candida fertőzés korábbi kimutatása, ami a kezelés időben történő megkezdéséhez vezet.15
azoknál a betegeknél, akiknél a bakteriális fertőzés extraokuláris gócai vannak, a jelentett halálozási arány 5 százalék6-32 százalék.19 olyan tényező, mint a virulens organizmusokkal való fertőzés, a gazdaszervezet gyenge védelme, a késleltetett kezeléshez vezető téves diagnózis, a nem megfelelő kezelés, a nem megfelelő antibiotikumok alkalmazása, a panophthalmitis rossz prognózissal jár. A gombás fertőzésnek magas a mortalitása, a szisztémás Candida-fertőzésben 7% – os mortalitási arányról számoltak be.20

Az endogén endophthalmitis potenciálisan pusztító szemfertőzés, amelyet azonnal diagnosztizálni és kezelni kell. Gyakori a kombinált szemészeti és szisztémás antibiotikumok alkalmazása. A szisztémás társfertőzés gyakori, és magas mortalitással jár.
Dr. Relhan a vireoretinális betegségek és az uveitis kutatója a Bascom Palmer Eye Institute – ban. Korábban junior tanácsadó volt a vitreoretinális műtétben az LV Prasad Eye Institute-ban Hyderabadban, India. Dr. Albini a Bascom Palmer Eye Institute klinikai szemészeti docense, aki vitreoretinalis betegségekre és uveitisre szakosodott. Dr. Flynn szemészeti professzor, aki a Bascom Palmer vitreoretinális műtétjére szakosodott. A vizsgálatokat Dr. Albini felé kell irányítani a TAlbini@med címen.miami.edu.
1.Chee SP, Jap A. endogén endoftalmitis. Curr Opin Ophthalmol 2001;12(6): 464-70.
2. Rachitskaya AV, Flynn HW, Davis JL. Endogén endophthalmitis, amelyet a B szerotípus salmonella okoz egy immunkompetens 12 éves gyermekben. Arch Ophthalmol 2012;130(6): 802-4. doi: 10.1001 / archophthalmol.2011.1862.
3. Chaudhry IA, Shamsi FA, Al-Dhibi H, Khan AO. Gyermekgyógyászati endogén bakteriális endophthalmitis: esettanulmány és az irodalom áttekintése. J AAPOS 2006; 10(5): 491-3. Epub 2006 Szept 7.
4. Flynn HW Jr. az endogén endoftalmitis klinikai kihívása. Retina 2001;21(6): 572-4.
5. Okada AA, Johnson RP, Liles WC, D ‘ Amico DJ, pék AS. Endogén bakteriális endophthalmitis-tízéves retrospektív vizsgálat jelentése. Szemészet 1994;101:832-8.
6. Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford Úr (2003). Endogén bakteriális endophthalmitis: 17 éves prospektív sorozat és 267 jelentett eset áttekintése. Surv Ophthalmol 2003;48(4): 403-23.
7. Wu ZH, Chan RP, Luk FO, Liu DT, Chan CK, Lam DS, Lai TY. Az endogén Endophthalmitis klinikai jellemzőinek, mikrobiológiai spektrumának és kezelési eredményeinek áttekintése 8 év alatt. J Ophthalmol 2012:265078. doi: 10.1155/2012/265078. Epub 2012 Febr 23.
8. Schiedler V, Scott IU, Flynn HW Jr, Davis JL, Benz MS, Miller D. kultúra-bizonyított endogén endophthalmitis: klinikai jellemzők és látásélesség eredmények. Am J Ophthalmol 2004; 137:725-31.
9. Wong JS, Chan TK, Lee HM, Chee SP. Endogén bakteriális endophthalmitis: kelet-ázsiai tapasztalat és egy súlyos szemészeti betegség újraértékelése. Szemészet 2000;107: 1483-91.
10. Lingappan A, Wykoff CC, Albini TA, Miller D, Pathengay a, Davis JL, Flynn HW Jr. endogén gombás endophthalmitis: Kórokozó szervezetek, kezelési stratégiák és látásélesség eredmények. Am J Ophthalmol 2012; 153: 162-6.e1. doi: 10.1016 / j.ajo.2011.06.020. Epub 2011 Szept 13.
11. Sridhar J, Flynn HW Jr, Kuriyan ae, Miller D, Albini T. endogén gombás endophthalmitis: kockázati tényezők, klinikai jellemzők és kezelési eredmények penész-és élesztőfertőzésekben. J Szemészeti Gyulladás 2013; Szeptember 20; 3(1): 60. doi: 10.1186/1869-5760-3-60.
12. Binder MI, Chua J, Kaiser PK, Prokop GW, Isada CM. Endogén endophthalmitis: a kultúra-pozitív esetek 18 éves áttekintése egy harmadlagos gondozási központban. Medicine (Baltimore) 2003;82(2):97-105.
13. Rao NA, Hidayat AA. Endogén mycoticus endophthalmitis: a candidiasis klinikai és kórszövettani változásainak variációi az aspergillosishoz képest. Am J Ophthalmol 2001; 132(2): 244-51.
14. Weishaar PD1, Flynn HW Jr, Murray TG, Davis JL, Barr CC, bruttó JG, Mein CE, McLean WC Jr, Killian JH. Endogén Aspergillus endophthalmitis. Klinikai jellemzők és kezelési eredmények. Szemészet 1998;105: 57-65.
15. Brod RD, Flynn HW, Miller D. endogén gombás endophthalmitis. In: Duane klinikai szemészete. Hagerstown: Harper And Row; 2004. CD-ROM. ch 11
16. Bouza E1, Cobo-Soriano R, Rod Multinacionálisguez-Cr, m, mu!, su!-Rez-Leoz, M. kort! – C. jelentős bakterémiában szenvedő kórházi betegek szemészeti elváltozásainak prospektív keresése. Clin Infect Dis 2000; 30(2): 306-12.
17. Riddell J 4. 1, Comer GM, Kauffman ca. Endogén gombás endoftalmitis kezelése: összpontosítson az új gombaellenes szerekre. Clin Infect Dis 2011; 52(5): 648-53. doi: 10.1093 / cid / ciq204. Epub 2011 Január 16.
18. Greenwald MJ, Wohl LG, eladni CH. Metasztatikus bakteriális endophthalmitis: kortárs újraértékelés. Surv Ophthalmol 1986; 31(2): 81-101.
19. Chen YJ1, Kuo HK, Wu PC, Kuo ML, Tsai HH, Liu CC, Chen CH. Az endogén endophthalmitis eredményeinek 10 éves összehasonlítása: kelet-ázsiai tapasztalat a Klebsiella pneumoniae fertőzéssel kapcsolatban. Retina 2004; 24(3): 383-90.
20. Menezes AV1, Sigesmund DA, Demajo WA, Devenyi RG. Candida endophthalmitisben szenvedő kórházi betegek mortalitása. Arch Gyakornok Med 1994;154 (18): 2093-7.