az egyszerű kalkán csontcisztákhoz számos kezelési forma áll rendelkezésre,beleértve a megfigyelést,1 szteroid injekciót,2,3 curettage oltás nélkül,4 curettage és csontátültetés, 5 csontpótlók,osseo-induktív anyagok vagy fagyasztva szárított csont allograftok használata, 6 többszörös fúrólyuk és a ciszta folyamatos dekompressziója implantátumok segítségével a ciszta üregének áthaladása.7,8 ezeknek az eljárásoknak a célja a fájdalom enyhítése, a kóros törések megelőzése, a ciszta gyógyulásának elősegítése, valamint a kiújulás és az újbóli törés megelőzése.
az egyik leggyakrabban alkalmazott módszer a nyílt curettage és a csontátültetés, a jelentett sikerességi arány 55% és 65% között mozog.9 a tartós vagy visszatérő tüneti cisztákban szenvedő betegek gyakran nyílt sebészeti beavatkozást igényelnek. A magas ismételt műtéti arány és a nyílt eljárásokkal járó morbiditás miatt alternatív kezelési lehetőségeket folytattak perkután technikák alkalmazásával.
bár ezeknek kevesebb lágyszöveti szövődménye van, feláldozzák a közvetlen expozíció lehetséges előnyeit is.10 a nem megfelelő expozíció ezen korlátozásának leküzdése érdekében perkután endoszkópos curettage ajánlott.10,11 tudomásunk szerint ez az első tanulmány a szakirodalomban, amely prospektív módon hasonlítja össze a nyitott endoszkópos curettage-t és a csontátültetést a calcaneum egykamarás csontcisztáinak kezelésére.
ennek a kísérleti tanulmánynak a célja e két megközelítés eredményeinek elemzése és az eredmények összehasonlítása volt legalább kétéves nyomon követés után.
betegek és módszerek
2000 januárja és 2008 decembere között minden egyszerű, egykamarás calcanealis csontcisztával rendelkező, sebészeti kezelésre tervezett beteget figyelembe vettek ebben a vizsgálatban. A feltételezett diagnózist az anamnézis, a fizikális vizsgálat, a jellegzetes radiológiai jellemzők, valamint szükség esetén CT és MRI vizsgálatok alapján állapították meg. A diagnózist szövettanilag minden beteg esetében megerősítették.
a felvételi kritériumok a visszatérő vagy tartós sarokfájdalom voltak a mindennapi élet tevékenységei során; sikertelen konzervatív kezelési formák, beleértve a pihenést és a normál aktivitás fokozatos újbóli bevezetését nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel legalább hat hónapig, valamint a közelgő törés kockázata. Ennek kritériumai egy olyan ciszta voltak, amely a CT-vizsgálatok során a koronális nézetben teljesen megtöltötte a csontot, és a kalkán anteroposteriorly hosszának legalább 30% – át elfoglalta (a kocka alakú ízületi felülettől a hátsó tuberositásig mérve).1 nyomon követésre volt szükség, beleértve a radiológiai felülvizsgálatot a műtét után két évvel. Kizárták azokat a betegeket, akiknél más lehetséges okok miatt helyi tünetek jelentkeztek, mint például a sarok bursitis, a sarok sarkantyúja, a talpi fasciitis, a tarsalis alagút szindróma, az Achilles-íngyulladás vagy a Haglund deformitása12.
összesen 29 beteget vontak be a vizsgálatba, akik mind férfiak voltak. Minden betegtől tájékozott beleegyezést kaptak. Két beteget elvesztettek a nyomon követés során, egyet pedig kóros töréssel kizárták. Így összesen 26 beteg állt rendelkezésre a végső elemzéshez.
a betegeket két csoportra osztották; 13 beteget kezeltek hagyományos nyílt kürettázással (1.csoport), 13-at pedig perkután endoszkópos kürettázással (2. csoport) kezeltek, amint azt Yildirim et al.11 mindkét csoportban minden beteg esetében további kortikokancellózus allograftot alkalmaztak.
a beteget fekvő helyzetbe helyezik a műtőasztalon homokzsákkal az ipsilaterális csípő alatt. Az 1. csoportba tartozók számára nyitott oldalirányú megközelítést alkalmaznak a ciszta falának feltárására. A kortikális ablakot eltávolítják, és a cisztát kurettákkal megtisztítják, majd sóoldattal kimossák. Corticocancellous allograft chipek (TranZgraft; Tissue Banks International (TBI), Baltimore, Maryland) kerülnek bevezetésre. A 2. csoportba tartozók számára egy tűt helyeznek a hátsó láb oldalsó oldalára fluoroszkópos ellenőrzés alatt, hogy pontosan megtalálják a cisztát (ábra. 1).
ábra. 1 klinikai fénykép, amelyen a hátsó láb laterális oldalán elhelyezett tű látható, előkészítve a ciszta fluoroszkóppal történő izolálását.
a megtekintési portál bemetszése a kalkán oldalirányú részén történik, közvetlenül a ciszta felett (ábra. 2). Ezután tompa trokárt vezetnek be a kalkán oldalfalán keresztül. A cisztába 4,0 mm-es, 30 db-os arthroscope-ot helyezünk, hogy láthatóvá tegyük annak tartalmát (ábra. 3). Ezután egy második portál jön létre, körülbelül 2 cm-rel a megtekintési portál előtt (4.és 5. ábra). A ciszta tartalmát ezen a portálon keresztül evakuálják, és a szövetet biopsziához vásárolják. Az üreg vizualizálásához 30 db arthroscope-ot használnak (ábra. 6.ábra), valamint a borotvával történő irányított kurettázás lehetővé tétele érdekében, amelyet még egyszer a kortikokancellous allograft chipek bevezetése követ (ábra. 7). A térd alatti gipszet mindkét csoport összes betegénél megtartották három hétig. A következő három hétben megengedett volt a részleges súlyviselés, majd a teljes súlyviselés.
ábra. 2 röntgenfelvétel fluoroszkópos kontroll alatt, amely a cisztaüreg pontos lokalizációját mutatja.
ábra. 3 klinikai fénykép, amely bemutatja a 4,0 mm-es, 30 db-os endoszkóp elhelyezését a cisztás üregbe az oldalfalon keresztül a ciszta tartalmának vizualizálása érdekében.
ábra. 4 klinikai fénykép, amely a második (vagy működő) portál elhelyezését mutatja, körülbelül 2 cm-rel a megtekintési portál előtt.
ábra. 5 röntgenfelvétel fluoroszkópos ellenőrzés alatt, amely bemutatja a trokár elhelyezését a működő portálhoz való hozzáféréshez a cisztához.
ábra. 6 intraoperatív klinikai fénykép, amely a néző (posterior) és a dolgozó (anterior) portálok megjelenését mutatja a calcaneum laterális oldalán.
ábra. 7 endoszkópos klinikai fénykép, amely bemutatja, hogyan értékelik a curettage és a visszatöltési művelet megfelelőségét.
az összes klinikai értékelést két kutató (CY és KK) végezte, akik nem látták a radiológiai eredményt. Feljegyezték a ciszta méretét (a kocka ízületének felületétől a hátsó tuberositásig mérve), a működési időt, a kórházi tartózkodás hosszát, a gyógyulásig eltelt időt és minden további eljárást. Szövődményeket is feljegyeztek, beleértve a késleltetett sebgyógyulást, az érzékszervi hiányt és a fájdalmat. A gyógyulásig eltelt időt (hetekben) a ciszta anteroposterior és laterális röntgenfelvételeken történő konszolidációjához szükséges időszakként rögzítették. A Soros laterális és axiális röntgenfelvételeket az első három hónapban havonta, majd azt követően hathavonta értékelték. Az utolsó utánkövetési látogatáson két kutató (OS és IA), akik nem voltak tisztában a klinikai eredménnyel, Chang, Stanton és Glutting 13 osztályozási rendszerével értékelték a röntgenfelvételeket,amely az eredeti Neer osztályozási rendszer módosítása14 volt (I. táblázat). Az eljárást tehát akkor tekintették sikeresnek, ha a ciszta teljesen meggyógyult vagy hibásan gyógyult. Ha hat hónappal az eljárás után nem volt radiológiai bizonyíték a ciszta konszolidációjára vagy az agykérgi megvastagodásra (perzisztens ciszta), vagy amikor megismétlődött (visszatérő ciszta), egy további eljárást hajtottak végre, és az eredményt kudarcnak tekintették.
| osztályozás | leírás |
|---|---|
| meggyógyult | új csont képződésével töltött ciszta kis statikus, radiolucens vagy anélkül terület(ek) < 1 cm méretű |
| hibásan gyógyult | statikus, radiolucens terület(ek) < az átmérő 50% – a |
| tartós ciszta | radiolucens területek > a csont átmérőjének 50% – a, vékony kérgi peremmel. Nem növekszik a ciszta mérete. Az aktivitás folyamatos korlátozása vagy ismételt kezelés szükséges |
| visszatérő ciszta | A ciszta újra megjelent egy korábban megsemmisített területen, vagy a maradék radiolucens terület mérete megnőtt |
statisztikai elemzés
a két kezelési csoport közötti különbségeket az életkor, a ciszta mérete, a nyomon követés hossza, a műtéti idő, a kórházi tartózkodás hossza és a gyógyulásig eltelt idő tekintetében a Mann-Whitney U teszt. A gyógyulás radiológiai bizonyítékainak különbségeit a két csoport között Fisher pontos és khi-négyzet tesztekkel elemezték. A statisztikai elemzést az SPSS 11.0 szoftvercsomag (SPSS Inc. P < 0,05 95% – os konfidencia intervallummal (CI).
a teljesítményelemzés 0,8-as küszöbértéket jelzett. Ezt az értéket alulteljesítettként fogadták el vizsgálati minta mérete. Teljesítményelemzésünk feltárta, hogy a mintánk mérete ehhez a tanulmányhoz alulteljesítményű volt, 0,31 értékkel. Ezért a vizsgálatot egy lehetséges jövőbeli randomizált, kontrollos vizsgálat kísérleti vizsgálataként fogadták el.
eredmények
a betegek átlagos életkora a műtét során 22,9 év (18-28), Az átlagos követési idő pedig 28,7 hónap (24-36) volt. A jobb oldalon 15 (57,7%), a bal kalcaneumban 11 (42,3%) ciszta volt. A ciszták átlagos mérete 26,8 mm (21-36) volt. Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a két kezelési csoport között az életkor, a ciszta mérete és a követés hossza tekintetében (p = 0,797, p = 0,224 és p = 0,088).
a bemutató tünet a fájdalom volt 17 esetben (65,4%); kilenc betegnél (34,6%) a ciszta véletlen lelet volt a helyi trauma vizsgálata során, amelyet pogada et al.1 az összes cisztát a kalkán nyak alján helyezték el, amely alacsonyabb, mint a hátsó oldal elülső része, piramis alakú, szklerotikus határok, tiszta lízis, szeptikus vagy trabeculációk nélkül (ábra. 8a).15
füge. 8a-8b laterális röntgenfelvételek egy 23 éves betegről, a) műtét előtt, a septum cisztás üregét mutatva, és b) 12 hónapos követés után, amely nem mutatja a calcaneum magányos cisztájának megismétlődését.
Az átlagos működési idő szignifikánsan hosszabb volt az 1.csoportba tartozó betegeknél (67, 3 perc (60-75), szemben a 45 perccel (40-50); p < 0, 01).
Az átlagos kórházi tartózkodás szignifikánsan hosszabb volt az 1. csoportba tartozó betegeknél (4, 7 nap (4-6), szemben a 2, 2 nappal (2-3); p < 0.01).
a ciszta a gyógyulás teljes radiológiai bizonyítékát mutatta átlagosan 14,6 hét (12-32) alatt az 1.csoportban és 12,8 hét alatt (12-15) a 2. csoportban, statisztikai szignifikancia nélkül a csoportok között (p = 0,345). A teljes gyógyulást követően a napi tevékenységek normalizálódtak, és minden beteg tünetmentes maradt.
az 1.csoportba tartozó két betegnél négy vagy öt napig volt sebelvezetés; ezt sebkötözéssel és orális antibiotikumokkal kezelték. A 2.csoportban azonban nem voltak sebfertőzések vagy egyéb szövődmények.
a radiológiai nyomon követés során Chang kritériumai szerint 13 kilenc beteg az 1. csoportban meggyógyult cisztával, három gyógyult hibákkal, egy pedig tartós cisztával, majd hat hónappal az eredeti műtét után további műtéten esett át, és két hónappal később teljes gyógyulást értek el. A 2. csoportban tizenegy betegnél gyógyult ciszta volt (ábra. 8b), kettő pedig hibákkal gyógyult. Nem volt állandó ciszta és nem volt kiújulás. Az 1.és 2. csoport radiológiai sikerességi aránya 92 volt.3% (9 gyógyult és 3 gyógyult hibával, a 13-ból) és 100% (11 gyógyult és 2 gyógyult hibával, a 13-ból).
A chi-squared és a Fisher-féle exact tesztek alapján nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a radiológiai gyógyulás tekintetében a két csoport között a végső követéskor (p = 0,308 a chi-squared és P = 0,500 a Fisher-féle exact test esetében).
megbeszélés
a kalkán ciszták kezelésére általánosan elfogadott irányelvek a tünetek jelenlététől és a patológiás törés veszélyétől függenek.1,3,16 vizsgálatunkban csak azokat a betegeket vonták be, akik műtéti kezelést igényeltek. Azokat, akik konzervatív kezelésre reagáltak, és azokat, akiknél nem volt kóros törés kockázata, kizárták a vizsgálatból.
kóros törés a kalkán cisztán keresztül ritka.6,17,18 Pogoda et al1 azt javasolta, hogy a ciszták, amelyek elérik a koronális síkban a belső keresztmetszeti átmérő 100% – át, a sagittalis síkban pedig 30% – át, patológiás törés kockázatának vannak kitéve. A jelenlegi vizsgálatban ezek a kritériumok és a fájdalom jelenléte volt a műtéti kezelés indikációja betegeinknél.
a korábbi vizsgálatokban csak néhány beteg vett részt, összehasonlító szer nélkül, és az optimális kezelés továbbra sem tisztázott.18 így terveztünk egy prospektív kísérleti tanulmányt.
a közelmúltban minimálisan invazív kezelést írtak le ciszták vízelvezetésével kerámia vagy titán csavarokkal, elég jó eredményekkel7,19 az implantátummal kapcsolatos problémák ellenére, beleértve az irritációt a csavar behelyezésének helyén, implantátum meghibásodása és fertőzés. Beszámoltak arról, hogy a curettage és a csontoltás jobb eredményeket hoz, mint a szteroid injekciók.A 10,20 Curettage és az autogén csontátültetés továbbra is kielégítő kezelési forma, jó eredménnyel.15,18
a perkután megközelítés endoszkóposan irányítható, és kevés lágyszöveti komplikációval jár. Nyílt sebészet, másrészt, autogén csont grafting hátrányai társított donor-hely morbiditás, hosszabb működési idő, fokozott vérveszteség.21 Uygur et al22 leírta a lágyszöveti nekrózisban szenvedő beteget a csontcement perkután injekcióját követően egy kalkán cisztába. Beszámoltak arról is, hogy a perkután megközelítésről a szuboptimális csontátültetés és a technikai szövődmények miatt megnövekedett a kiújulás kockázata.1,15,19 ezen okok miatt endoszkópos vizualizációt alkalmaztak az elváltozás értékelésére és a megfelelő curettage megerősítésére és a csontdarabokkal való kitöltésre.11,23 a senior author (CY) egyik tanulmányában arról számoltak be, hogy az endoszkópos vizualizáció lehetővé teszi a lézió mértékének és a curettage megfelelőségének pontos értékelését.11
most a perkután endoszkópos kezelést részesítjük előnyben, mivel úgy gondoljuk, hogy optimális vizualizációt biztosít kis bemetszéssel, minimális vérveszteséggel és korlátozott boncolással.10
a nyílt curettage és a csontátültetés utáni klinikai és radiológiai eredményeket elemző különböző vizsgálatok sikerességi aránya 50% – nál magasabb volt.9 ezekben a vizsgálatokban azonban nem értékelték a működési időt, a gyógyulásig eltelt időt, a tartózkodás időtartamát és a szövődményeket. Egy Park, Micic és Jeon által végzett vizsgálatban 9 perkután csontpor injekció autogén csontvelővel a nyílt technika alternatívájaként javasolták, mivel kevesebb morbiditással és rövidebb kórházi tartózkodással rendelkezik. Egy másik vizsgálatban Polat és szerzőtársai18 tíz beteget kezeltek nyílt kürettázással és autogén iliaca oltással. Nem jelentettek olyan szövődményeket, mint a fertőzés és a sebgyógyulási problémák, és a betegeket a műtét utáni harmadik napon engedték ki. A teljes csontgyógyulást 12 hét után sikerült elérni minden betegnél, és a napi aktivitás ekkorra normalizálódott. Tanulmányunk hasonló eredményeket hozott. A kórházi tartózkodás és a működési idő jelentősen rövidebb volt a 2. csoportban.
a csontátültetés utáni gyógyulási arány változó, és a szakirodalomban nincsenek prospektív összehasonlító adatok.9,20 lehet, hogy könnyebb teljesen kiüríteni a léziót endoszkóposan, és ezáltal csökkenteni a kiújulás sebességét,3,11, 26, és ezt a tanulmányunk is alátámasztja.
bár a tanulmányunk alulteljesített volt, megmutattuk, hogy az endoszkópos megközelítés egyszerű és hatékony módszer a calcaneum tüneti cisztáinak kezelésére. A hatékonyabb eredmények elérése érdekében randomizált prospektív vizsgálatot kell végezni több beteggel.
- 1 Pogoda P, Priemel M, Linhart W, et al. A kalkán csontciszták klinikai relevanciája: 50 ciszta vizsgálata 47 betegnél. Clin Orthop 2004;424: 202-210. Crossref, Isi, Google Scholar
- 2 Frankel SL, Chioros PG, Sidlow CJ. A calcaneus egykamarás csontcisztájának szteroid injekciója: irodalmi áttekintés és két esettanulmány. J Láb Surg 1988;27: 60-65. Medline, Google Scholar
- 3 Glaser DL, Dormans JP, Stanton RP, Davidson RS. A kalkán egykamarás csontciszták műtéti kezelése. Clin Orthop 1999; 360: 231-237. Crossref, Google Scholar
- 4 Otsuka T, Kobayashi M, Yonezawa M, et al. A calcaneus chondroblastoma kezelése másodlagos aneurysmális csontcisztával endoszkópos curettage alkalmazásával csontoltás nélkül. Arthroscopy 2002;18: 430-435. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
- 5 Moreau G, Letts M. a calcaneus egykamarás csontcisztája gyermekeknél. J Pediatr Orthop 1994;14: 101-104. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
- 6 Csizy M, Buckley RE, Fennell C. Jóindulatú calcanealis csontciszta és patológiás törés: sebészeti kezelés injektálható kalcium-foszfát csontcementtel (Norian): esettanulmány. Láb Boka Int 2001;22: 507-510. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
- 7 Abdel-Wanis ME, Tsuchiya H, Uehara K, Tomita K. minimális curettage, többszörös fúrás és folyamatos dekompresszió egy kanülös csavaron keresztül a kalkán egyszerű csontciszták kezelésére gyermekeknél. J Pediatr Orthop 2002;22: 540-543. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
- 8 Roposch A, Saraph V, Linhart mi. Rugalmas intramedulláris szegezés egykamarás csontciszták kezelésére hosszú csontokban. J Csont Közös Surg 2000; 82-A: 1447-1453. Crossref, Medline, Isi, Google Tudós
- 9 Park IH, Micic ID, Jeon IH. A calcaneus 23 egykamarás csontcisztájának vizsgálata: nyitott chip allogén csontgraft versus csontpor perkután injekciója autogén csontvelővel. Láb Boka Int 2008;29: 164-170. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
- 10 Mainard D, Galois L. egy magányos kalkán ciszta kezelése endoszkópos kurettázással és kalcium-foszfát-cement perkután injekciójával. J Láb Boka Surg 2006;45:436-440. Crossref, Medline, Google Scholar
- 11 Yildirim C, Mahirogullari M, Kuskucu M, Akmaz I, Keklikci K. a calcaneus egykamarás csontcisztájának kezelése endoszkópos kurettázással és perkután töltéssel kortikokancellous allograft-tal. J Láb Boka Surg 2008;49: 93-97. Crossref, Isi, Google Scholar
- 12 Van Dijk CN, van Sterkenburg MN, Wiegerinck JI, Karlsson J, Maffulli N. az Achilles-ínnel kapcsolatos rendellenességek terminológiája. Térd Surg Sport Traumatol Arthrosc 2011;19: 835-841. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
- 13 Chang CH, Stanton RP, Glutting J. csontvelő vagy metilprednizolon injekcióval kezelt egykamarás csontciszták. J Csont Közös Surg 2002; 84-B: 407-412. Link, Google Scholar
- 14 Neer CS 2., Francis KC, Johnston AD, Kiernan aj Jr. jelenlegi fogalmak a magányos egykamarás csontciszta kezeléséről. Clin Orthop 1973; 97: 40-51. Crossref, Google Scholar
- 15 Hanna SJ, Dasic D, Floyd A. a calcaneus egyszerű csontcisztái: öt eset jelentése és az irodalom áttekintése. Láb Boka Int 2004;25: 680-684. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
- 16 Seip GU, Thiele H. a sarokcsont magányos fiatalkori cisztája: két esetjelentés és az irodalom áttekintése. Unfallchirurg 1999;102: 576-579 (németül). Crossref, Medline, Isi, Google Tudós
- 17 Grumbine NA, Clark GD. Egykamarás csontciszta a calcaneusban patológiás töréssel: irodalmi áttekintés és esettanulmány. J Am Podiatr Med Assoc 1986; 76: 96-99. Crossref, Medline, Isi, Google Tudós
- 18 Polat O, Saglik Y, Adiguzel ő, Arikan M, Yildiz HY. Klinikai tapasztalataink a kalkán csontcisztákkal kapcsolatban: 36 ciszta 33 betegnél. Arch Orthop Trauma Surg 2009;129: 1489-1494. Crossref, Medline, Isi, Google Tudós
- 19 Saraph V, Zwick EB, Maizen C, Schneider F, Linhart mi. Egykamarás kalkán csontciszták kezelése gyermekeknél: az irodalom és az eredmények áttekintése kanülált csavar segítségével a ciszta folyamatos dekompressziójához. J Pediatr Orthop 2004;24: 568-573. Crossref, Medline, Isi, Google Tudós
- 20 Cho HS, Oh JH, Kim HS, Kang HG, Lee SH. Egykamarás csontciszták: a szteroid injekció és az oltás összehasonlítása autológ csontvelővel. J Csont Közös Surg 2007; 89-B: 222-226. Link, Isi, Google Tudós
- 21 Dietz JF, Kachar SM, Nagle DJ. A digitális enchondroma endoszkóposan támogatott kivágása. Arthroscopy 2007;23: 678-671. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
- 22 Uygur F, Ulkur E, Pehlivan O, Celikoz B. lágyrész nekrózis kalcium-foszfát cement felhasználásával a kalkán csontcisztában: esettanulmány. Arch Orthop Trauma Surg 2008;128: 1397-1401. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
- 23 Alvarez RG, Arnold JMTechnical tip: artroszkópos segítség a minimálisan invazív curettage-ban és a kalkán egykamarás csontciszta csontátültetésében. Crossref, Medline, Isi, Google Tudós láb boka Int 2007;28:1198-1199. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
- 24 Docquier PL, Delloye C. egyszerű csontciszták kezelése aspirációval és egyetlen csontvelő injekcióval. J Pediatr Orthop 2003;23: 766-773. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
- 25 Yandow SM, Lundeen GA, Scott SM, Coffin C. autogén csontvelő injekciók egyszerű csontciszta kezelésére. J Pediatr Orthop 1998;18: 616-620. Crossref, Medline, Isi, Google Scholar
- 26 Bonnel F, Canovas F, Faure P. A calcaneus egyszerű csontcisztájának kezelése endoszkópos kurettázással, törléses csontinjekcióval. Acta Orthop Belg 1999; 65: 528-531. Medline, Google Scholar
semmilyen formában nem kaptak vagy fognak kapni olyan kereskedelmi féltől, amely közvetlenül vagy közvetve kapcsolódik a cikk témájához.
Kiegészítő anyag. A tanulmányban részt vevő mind a 26 beteg demográfiai adatait és eredményeit részletező táblázat elérhető a cikk elektronikus változatával együtt weboldalunkon www.jbjs.org.uk
