a fejfájás és a krónikus fájdalom kombinációja a betegben kihívásokat jelent mind a fejfájás, mind a fájdalomkezelő klinikusok számára a két specialitás közötti átfedés hiánya miatt.

a fejfájással és krónikus fájdalommal rendelkező betegek azt tapasztalhatják, hogy állapotuk olyan komplexitást biztosít, amelyet sem a fejfájás klinikai kezelése, sem a fájdalom általános kezelése nem képes egyedül kezelni. A mai orvostudomány gyakorlati valósága az, hogy kevés az átfedés a két specialitás között. Ennek eredményeként a betegnek nagy nehézségei lehetnek olyan gyakorlat megtalálásában, amely elkötelezi magát a beteg orvosi irányítása mellett. Egyrészt a fejfájás szakember / neurológiai iroda hiányozhat a fájdalom irodalmáról vagy a gyakori fájdalompanaszokról, kényelmetlen lehet a krónikus fájdalom opiátjainak igénye/igénye miatt, vagy hiányozhat az eljárások vagy az idő a gyakori irodai hívásokhoz és interakciókhoz, amelyeket egy tipikus fájdalombeteg igényel. Másrészt a fájdalomkezelő iroda nem biztos, hogy ismeri az egyedi fejfájás/ migrén megfontolásokat a gyógyszerek felírása során, vagy úgy találja, hogy a krónikus fájdalom kezdeti értékelését bonyolítja a fejfájás átfedése.

egyéb aggályok közé tartozik a téves diagnózis lehetősége, amikor valójában agyi betegség van jelen. Mégis, annak ellenére, hogy a trepidation, hogy ezek a szakemberek lehet, hogy a betegek együtt létező fejfájás és krónikus fájdalom gyakori az orvosi rendelőben, és lehet sikeresen kezelni. A következő megbeszélés betekintést nyújt a prezentáció variációjába és a lehetséges kezelési módokba.

krónikus kezelhetetlen fejfájás

minden fejfájás klinikán van egy kis százaléka a betegek, akik lényegében kezelhetetlen, és gyakran nevezik az alapvető fájdalom kezelése krónikus kábítószer, mint az elsődleges formája a kezelés. Ez magában foglalhatja a krónikus migrénben szenvedő betegeket, a craniotomia utáni betegeket, a trigeminus neuralgiát és más homályosabb állapotokat. Ezek olyan betegek, akik a fejfájás kezelésének minden szokásos ÉS szokásos formáját elmulasztották. A fejfájás szakirodalomban általános egyetértés van abban, hogy az opioidok ritkán teljesen meghódítják a krónikus fejfájás problémáját, mivel a tolerancia és az analgetikus rebound problémák beavatkoznak. Továbbá, a súlyos fejfájás a kiindulási krónikus fájdalomcsillapító gyógyszerek révén jelentkezhet, és ezek a betegek gyakran áttörő gyógyszert igényelnek, például egy másik opioidot vagy egy triptánt.

jelentős véleménykülönbségek vannak a krónikus kábítószerek hasznosságával kapcsolatban ezeknél a betegeknél. A hátránya, például, Dr. Joel Saper, a Michigani fejfájás Központ igazgatója 385 krónikus opiátot szedő beteg hosszú távú vizsgálatában arra a következtetésre jutott, hogy csak 26% – nak volt jelentős előnye 3-5 éves terápia után. 50% – a 385 a betegek önként abbahagyták a gyógyszereket káros hatás vagy haszon elmulasztása miatt. Ezek a számok azonban nem tagadják, hogy a betegek milyen előnyökkel járhattak bizonyos ideig — 1-2 év, talán, vagy akár hat hónap. Időnként az orvosok csak annyit tehetnek, hogy vigaszt és ideiglenes enyhülést nyújtanak a tüneteknek, függetlenül attól, hogy mi lesz az esetleges kimenetel.

egy kedvezőbb megjegyzés, Dr. Lawrence Robins leírta tapasztalatait 67 beteg refrakter krónikus napi fejfájás kezelt Kadian, egy 24 órás morfin készítmény, és megkérdezett után 6 hónapos terápia 40 mg naponta adagolva. Ezen betegek 50% – a mérsékelt vagy kiváló megkönnyebbülésről számolt be 6 hónapos terápia után, rövidebb kezelési ciklus, mint Dr. Saper csoportja, de ennek ellenére jelentős betegelőnyről számolt be. A metadont és a szabályozott felszabadulású oxikodont alkalmazó egyéb vizsgálatok mérsékelt sikert mutattak.

a fejfájásról szóló főbb tankönyvek áttekintése ezen a területen tovább mutatja a fejfájás klinikusainak vonakodását az opioidok felhasználásában a fejfájásban beteg. Ez a vonakodás azonban gyakran nem tesz különbséget a fejfájás altípusai között, és egyenlő alapon kezelheti a migrént és a kezelhetetlen krónikus fejfájás fájdalmát. Ott kell lennie, például, egy teljesen más hozzáállás kezelésére a kezelhetetlen fejfájás következő nyaki műtét, szemben a tipikus közös migrén szenvedő. Nemrégiben megjegyezték, hogy a fájdalomcsillapító visszapattanás — az opioidok használatával kapcsolatos fő aggodalom-a migrénes populációban fordul elő, de nem tekinthető más fejfájás-típusok veszélyének, kivéve a tenziós fejfájásos betegeket, akik általában migrénnel társulnak. A függőséget a fejfájás erőforrásainak többségében is jól említik, mint az opioidhasználat súlyos veszélyét, amikor valójában ez nem gyakori kérdés a fejfájás populációjában.

a szerző azt a benyomást keltette, hogy sok fejfájás-szakember megtagadja a kezelést, ha a fejfájás kezelhetetlenné válik, ehelyett fájdalomspecialistához vagy fájdalomklinikához küldi a beteget, ahol elkerülhetetlenül opioiddal kezelik őket. A kezelhetetlen fejfájás kezelésére való hajlandóság nem indokolja a fájdalom kezelésének hiányát beteg sem tagadja e nehéz, kezelhetetlen betegek opioidokkal történő kezelésének hasznosságát vagy szükségességét.

cervicogén fejfájás

a következő leggyakoribb rendellenesség, ahol a fejfájás és a krónikus fájdalom keresztezi egymást, a cervicogén fejfájás1 vagy a cervicalis patológiában előforduló fejfájás. Ezek a fejfájások gyakran traumás vagy ízületi eredetűek. Az alapvető cervicogén fejfájás általában hátsó, általában egyoldalú, és a mozgás vagy a nyak pozícionálása váltja ki, a migrénes vonások ritkák vagy minimálisak. A nyaki régió diagnosztikai blokkjai egy másik hasznos diagnosztikai nyom. Mint minden fejfájás-rendellenességnél, a jellemzők széles eltérései is előfordulhatnak.

ennek a témának az egyik fontos változata a nyaki fájdalom által kiváltott migrén vagy az a körülmény, amelyben a nyaki fájdalom migrén kiváltóként működik. A traumás események krónikus fájdalmat és fejfájást okozhatnak, az érintett patológiától függően. A cervicalis fájdalom és a cervicogén fejfájás gyakori, mint általában a poszttraumás fejfájás.2 a Couch a fejsérülések 37% – át jelentette agyi sérüléssel, a koponyatörésben szenvedők 52% – ánál pedig folyamatos fejfájás-rendellenességek alakultak ki. A fejsérüléssel összefüggésben kialakuló fejfájás ugyanolyan változó, mint a sérülések és a betegek. Migrén, izomösszehúzódás, TMJ-szindróma vagy cervicogén fejfájás formájában jelentkezhetnek. Lehet, hogy rövidek, vagy túlszárnyalják az összes többi nyilvánvaló sérülést. Több mint egy évig fennmaradhatnak, és a neurológia és a fejfájás szakemberei által kínált összes rendelkezésre álló kezelésen áteshetnek, és még nem javultak.

a következő leggyakoribb rendellenesség, ahol a fejfájás és a krónikus fájdalom keresztezi egymást, a cervicogenikus fejfájás1 vagy a cervicalis patológiában előforduló fejfájás.

a legutóbbi irodalom3 megerősítette a szerző észrevételeit, hogy ez gyakori előfordulás. Kaniecki számolt nyaki fájdalom gyakori előfordulása migrén és gyakran enyhült együtt a migrénes fájdalom segítségével sumatriptan. A tipikus fejfájás gyakorlatában gyakori előfordulás a poszttraumás fejfájás migrénes betegeknél jellemzők, reagál a migrénes gyógyszerekre, vagy látni a korábbi migrénes rendellenességeket, amelyeket trauma súlyosbított.4 a nyaki fájdalom migrén kiváltására való képességének egyik valószínű magyarázata a trigeminus ideg nucleus caudalis kiterjesztése, amely a migrén kialakulásának egyik fő reléje, egészen a C2-4-ig a nyaki gerincben. Így a nyaki fájdalom feltöltheti az agytörzs migréngenerátorait.

ezeknek a tényezőknek az eredménye az, hogy a nyaksérült vagy a nyaki fájdalomban szenvedő betegnek többféle fejfájása lehet — nem könnyen kezelhető hagyományos nyaki kezelésekkel vagy migrénterápiával, sőt, mindkettőre szükség lehet.

fejfájás és generalizált fájdalom

a klasszikus rendellenesség ebben a kategóriában a fibromyalgia, amelyben a fejfájást az esetek 75% – ában jelentették, számos diffúz tünettel együtt. A fibromyalgia5,6,7,8 fejfájás jellemzői nem specifikusak típusukban, fokukban vagy fogyatékosságukban. Egyes szerzők azt sugallták, hogy a központi szenzibilizáció (CS) folyamata felelős lehet a krónikus napi fejfájás kialakulásáért az időszakos fejfájásból, és felelős lehet a fibromyalgia kialakulásáért is. A CS feltehetően az agy és a gerincvelő neuronjainak folyamatos krónikus fájdalomrohamából származik. A túlzott érzékenység ennek a túlzott stimulációnak az eredménye, bizonyos tekintetben, mint például az idegrendszer tanult viselkedése.

egyéb, specifikusabb reumatológiai rendellenességek, mint például a szisztémás lupus erythematosus és az óriássejtes arteritis szintén társulhatnak fejfájással és testfájdalommal, különösen arthralgiával. Ezeknek a feltételeknek más megnyilvánulásai is vannak, amelyek segíthetnek a diagnózisban. Például az óriássejtes arteritist kifejezetten a kezdeti életkor, az ülepedési sebesség, a fizikai vizsgálat és az általános testi tünetek javasolják.9

triptánok
Midrin
Cikloxigenáz-2 (Cox-2)
inhibitorok/nem-szteroid anti-
gyulladásos gyógyszerek (NSAID-ok)
triciklikus szerek
antiepileptikumok (AED-k)
(gabapentin, topirimát, valproinsav)
béta-blokkolók
kalciumcsatorna-blokkolók
angiotenzin II Receptor blokkolók
(ARB-k)

h3>fejfájás elleni gyógyszerek

gyakorlatilag az összes fejfájás elleni gyógyszer, különösen a migrénes gyógyszerek, alkalmazható a krónikus fájdalomban szenvedő betegeknél (lásd 1.táblázat). Ez némi zavart okozott a fájdalom kezelésében. A krónikus fájdalomprogramokban szenvedő migrénes betegek gyakran továbbra is külön kérdésként szenvednek migrénben, és arról számolnak be, hogy a súlyos tüskés fejfájás közvetlenül az opiátokon keresztül vág. Ehhez áttörő gyógyszereket kell szedniük, akár több opiátot, akár migrénkezelést. Ha a gyógyszerek bármilyen specifikus kombinációját alkalmazzák, ajánlott figyelembe venni a lehetséges kölcsönhatásokat.

a következő szakaszok néhány speciális kérdést tárgyalnak, amelyek a fejfájás gyógyszereinek krónikus fájdalomban szenvedő betegeknél történő alkalmazásával kapcsolatosak.

triptánok. A krónikus fájdalomban szenvedő betegek triptánjainak egyik problémája a hatékonyság hiánya a fájdalomcsillapító visszapattanás körülményei között. Ez előfordulhat krónikus opiát-terápiában részesülő betegeknél, de semmiképpen sem abszolút. A triptánok nagyon hatékonyak lehetnek még nagy dózisú napi opiát-használat esetén is.

NSAID-ok/Cox-2 gátlók. Mivel fájdalomcsillapítók ezek a gyógyszerek kevésbé hatékonyak, mint az opiátok, de, különleges körülmények között, velük együtt jelezhető. Ezek a gyógyszerek nagyobb szerepet játszhatnak a fejfájás betegében. A legújabb vizsgálatok kimutatták a hatékonyságot triptánokkal vagy magasabb adagolással akut fájdalom esetén. Sok krónikus fájdalomban szenvedő betegnek gyomor-bélrendszeri problémái vannak a túlzott fájdalomcsillapító évek használatával kapcsolatban. Ez korlátozhatja az ilyen típusú gyógyszerek alkalmazását.

fejfájás elleni gyógyszerek és súlygyarapodás. Számos fejfájás gyógyszer elősegítheti a jelentős súlygyarapodást egy olyan populációban, amely már veszélyben van a probléma miatt. Ide tartoznak különösen a valproinsav vagy a Depakote és a triciklikus antidepresszánsok. A ritkábban alkalmazott gyógyszerek közé tartozhatnak a ciproheptidin és az atípusos antipszichotikumok, mint pl. az olanzapin. Az olyan gyógyszerek, mint a topirimate, nagyobb valószínűséggel elősegítik a fogyást, és jobb választás lehet.

béta-blokkolók. Az elsődleges negatív problémák ebben a kategóriában közé tartozik a hipotenzió és a testmozgás intolerancia, amely megerősítheti a probléma, hogy már egy probléma a tipikus fájdalom beteg.

stimulánsok. Stimulánsok alkalmazhatók krónikus fájdalomban szenvedő betegeknél az ébrenlét elősegítésére, mint például a Provigil (modafinil) és a Ritalin. Ezek határozottan fejfájást okozhatnak a betegek 7-10% – ánál.

antidepresszánsok. Az SSRI kategóriába tartozó antidepresszánsokat gyakran alkalmazzák a krónikus fájdalomban szenvedő betegeknél, de soha nem mutatták ki, hogy bármilyen következetes jótékony hatása lenne a fejfájásban szenvedő betegeknél. Ezek azonban fokozhatják a fejfájást. Anekdotikus jelentések vannak ezen a területen. Az Effexor javíthatja a fejfájást; a Zoloft nagyobb valószínűséggel súlyosbítja őket.

fájdalomcsillapító rebound fejfájás11 jelentős probléma lehet a migrénes populációban, ha fájdalomcsillapítókat használnak rendszeresen. Ez egy másik módja annak, hogy a migrén súlyosbodhat a krónikus fájdalommal és annak kezelésével összefüggésben.

szteroidok. A szteroidokat gyakran használják mind krónikus fájdalom, mind fejfájás esetén. Fejfájás-rendellenességek esetén klaszteres fejfájásban és súlyos, hosszan tartó fejfájás és rebound fejfájás kezelésében alkalmazzák őket. Krónikus fájdalom esetén gyulladásos rendellenességek, akut radiculopathia vagy ízületi fájdalom esetén alkalmazhatók. A szteroidok vérszintje barbiturátok jelenlétében csökkenthető az enzimatikus metabolikus aktivitás fokozásával. Ez csökkentheti hatásukat ilyen fejfájás jelenlétében butalbitalt tartalmazó gyógyszerek, például Fiorinal vagy Esgic. Más antikonvulzív szerek hasonlóan viselkedhetnek, beleértve a fentioint és a karbamazapint.

a szteroidokat nem javasolják NSAID-okkal együtt, sem olyan betegeknél, akik már traumatizálták GI traktusukat a vény nélkül kapható gyógyszerek túlzott használatával.

az opiátok hatékonyságát csökkentő gyógyszerek. A CYD2D6 inhibitorai (egy géncsalád, amely enzimeket kódol a pszichoaktív gyógyszerek metabolizmusához) megakadályozzák a kodein és a hidrokodon átalakulását az aktív melléktermék morfin. Ezek az inhibitorok számos különböző gyógyszert tartalmaznak, amelyek fejfájás vagy fájdalom esetén alkalmazhatók. Ez a lista tartalmazza a tagamet-et, a fluoxetint és a paroxetint. Így egy krónikus fájdalom kezelt beteg depresszió Prozac előfordulhat, hogy hirtelen fájdalomcsillapítót nem működik olyan jól többé.

krónikus fájdalommal együtt járó migrén. A migrén, egy gyakori rendellenesség, amely az amerikaiak 12% – át vagy körülbelül 30 millió beteget érint, együtt élhet a fájdalom bármely más változatával szindróma.10 a nőknél ez a szám 16%, a fiatalabb nőknél magasabb. Tekintettel ezekre a számokra, a migrén valószínűsége korrelál a krónikus fájdalom más változatával — például a fűrészáru radikuláris szindrómájával—, különösen egy fiatalabb nőnél, meglehetősen magas. Nyaki fájdalom vagy koponyafájdalom esetén a migrént a fájdalom indukálhatja, míg ezt a kiváltó hatást a fájdalom más területeivel nem írták le. Másképp fogalmazva: a nyaki fájdalom valószínűleg migrént vált ki, de az alacsony hátfájás nem.

fájdalomcsillapító rebound fejfájás11 jelentős probléma lehet a migrénes populációban, ha fájdalomcsillapítókat használnak rendszeresen. Ez egy másik módja annak, hogy a migrén súlyosbodhat a krónikus fájdalommal és annak kezelésével összefüggésben. Nincs bizonyíték arra, hogy a fájdalomcsillapító visszapattanás nem migrénes populációkban fordul elő, ezért nem várható, hogy a fejfájás fájdalomcsillapító vagy narkotikus használatból eredne a nem migrénes betegben.

a migrén komorbiditása, 12 a migrénnel járó kapcsolódó rendellenességek minden esetben bonyolíthatják ezeket a betegeket. Ezek közé tartozik a mitrális prolapsus, az irritábilis bél szindróma, az epilepszia és a többszörös pszichiátriai szindrómák, beleértve a bipoláris betegséget.

kezelési protokollok

a kezelési protokollok kiválasztása a fejfájás relatív jelentőségétől/ súlyosságától függ, szemben a krónikus fájdalommal bármely adott betegnél. Függetlenül attól, hogy a probléma elsősorban súlyos krónikus fejfájás — gyakran krónikus migrén vagy krónikus napi fejfájás — vagy elsősorban krónikus fájdalom, befolyásolja a választott megközelítést. Az alábbiakban bemutatjuk a három lehetséges kombinációt és a kapcsolódó kezelési megközelítést.

alternatív kezelési programok lehetnek biofeedback, masszázs, Botox vagy felső aspektus injekciók. Ezek a betegek ritkán igényelnek eljárásokat vagy helyi injekciót az egyszerű kiváltó pontokon túl. A migrén komorbiditásának kezelése egy másik bonyolító tényező, különösen a depresszió és a bipoláris betegség. A szerző tapasztalata szerint a betegek gyakran befolyásolják ezt a kezelést az általuk választott szakemberek által. Az uralkodó fejfájásban szenvedők végül a krónikus fájdalomszakértő irodájából a fejfájás szakemberéhez költöznek. Ha a fájdalom dominált, és a fejfájás orvos nem volt hajlandó használni fájdalomcsillapítók, a beteg lépni egy másik orvos hajlandó használni narkotikumok.

1. a fejfájás az elsődleges probléma. Az elsősorban fejfájásos betegek lehetséges kezelése a gyógyászati és nem gyógyászati terápiák nagyon hosszú listája. A súlyos fejfájás elsődleges diagnózisa leggyakrabban migrén, krónikus migrén és krónikus napi fejfájás. Ezek a betegek fájdalomcsillapító rebound fejfájástól is szenvedhetnek. A kezelésnek magában kell foglalnia az állapot kiváltó okainak — például a hormonális tényezőknek — az étrendi manipulációt, a válságkezelést vagy az abortív gyógyszereket, valamint a profilaxis gyógyszereket. Nagy gondot kell fordítani a fájdalomcsillapítók túlzott használatának elkerülésére a fájdalomcsillapító visszapattanás potienciája miatt. Fájdalomcsillapítók alkalmazása fejfájásban szenvedő betegeknél általában hetente legfeljebb két napon ajánlott a visszapattanási forgatókönyv elkerülése érdekében. Erről azonban nincs határozott vagy meghatározott adat. Nem ismert például, hogy a naponta alkalmazott NSAID alacsony dózisai reboundot okoznak-e, vagy a cox-2 inhibitorok kevésbé valószínű, hogy reboundot okoznak.
2. a krónikus fájdalom az elsődleges kérdés. A migrén kiváltói kevés szerepet játszanak ezekben a betegekben. A hagyományos specifikus migrénes gyógyszerek, mind az abortív, mind a profilaxis, kevés értékkel bírnak, kivéve számos görcsoldót, különösen a gabapentint és az antidepresszánsokat, például az amitriptilint. A fizikoterápia és a masszázs fontos lehet. Narkotikus terápiára gyakran szükség van köztes fájdalomcsillapítókkal, például tramadollal együtt. Az eljárások és a helyi injekciók fontos szerepet játszanak. Ahol a nem fejfájás fájdalom az elsődleges kérdés, a fájdalomcsillapító visszapattanás kérdése kevésbé jelentős, mivel a fejfájás súlyosbodásának lehetőségét beárnyékolja a fájdalombetegség kezelésének szükségessége.
3. egyenlő fejfájás és krónikus fájdalom. Ezek a betegek gyakran kettős terápiát vagy valamilyen kompromisszumos programot igényelnek (lásd 2.táblázat). A fejfájás kiváltóinak elkerülése fontos a kettős potenciális hatású kezelés mellett-fizikoterápia, masszázs, akupunktúra, biofeedback, diétás kezelés. Szükség lehet hagyományos abortív migrén gyógyszerekre és megelőző gyógyszerekre. A kettős hatású gyógyszerek, például a gabapentin vagy a triciklikus antidepresszánsok hasznosak lehetnek. A legújabb tanulmányok azt sugallják, hasznosság különböző csoportja gyógyszerek, beleértve tizanidin, tiagabin, lamotrigin, és trileptal. A helyi injekciók, például a facet blokkok vagy az epidurális injekciók ésszerűek. A kábítószer vagy fájdalomcsillapítók használata általában problémás lehet a fájdalomcsillapító visszapattanás lehetőségével, de a legrosszabb fájdalom esetén az orvos ennek ellenére fájdalomkezelést hajt végre lehetőség, felhasználva bármit, ami a hatékony fájdalomkezeléshez szükséges. Minden fejfájás klinikán és fájdalom klinikán lesz néhány százaléka ezeknek a betegeknek, akiknél a kábítószerekre szükség van a fájdalomhoz, függetlenül attól, hogy fájdalomcsillapító rebound gyanúja van-e vagy sem. A pszichotróp gyógyszerek használata további bonyolultságot adhat ezeknek a programoknak.

stressz kezelése / pszichiátriai értékelés
fizikoterápia
masszázs
akupunktúra
javítása alvászavar
bizonyos profilaxis gyógyszerek (mint például a gabapentin,
és tinazidin).
triciklikus antidepresszánsok
új gyógyászati alkalmazások kezelésére mindkét
feltételek: gabatril, trileptal, zonisamide, topirimate mindenféle fájdalomcsillapító (figyelembe véve annak lehetőségét, hogy
fájdalomcsillapító rebound)
Botox
nyaki arcát injekciók, nyakszirti ideg blokkok.

összefoglaló

számos kihívással kell szembenézni a krónikus fájdalomtól és fejfájástól szenvedő betegek kezelésében. Mindkét esetben speciális kezelési programokra lehet szükség, és az, hogy mennyire hangsúlyozzák az egyiket, mindegyik nagyságától függ. Sok a rendelkezésre álló kezelések fejfájás lehet nem megfelelő a krónikus fájdalom, és fordítva. Gyakran kompromisszumos programokat hoznak létre a lehető legjobb eredmény érdekében ezekben a komplex betegekben. n

• 1. Mueller L. fejfájás és fájdalom. 2003. április. 29-35. oldal.
• 2. Couch J. agyrázkódás utáni szindróma. J Neuro Rehab. 1995. 9:2.
• 3. Kaniecki, et al. Nyaki fájdalom migrénben. Poszter bemutató a 10. IHC – n. 2001. június.
• 4. Couch J. agyrázkódás utáni szindróma.J Neuro Rehab.1995. 9:83-89.
• 5. Thompson D, et al. Fibromyalgia: áttekintés. Curr. Pszichiátria Rep. 2003. Július 5: 211.
• 6. Arendt-Nielson L, et al. Központi szenzibilizáció fibromyalgiában és más mozgásszervi betegségekben. Jelenlegi Fájdalom Fejfájás Rep.Október. 2003. 7:355-61.
• 7. Peres M. Fibromyalgia, fáradtság és fejfájás. Jelenlegi Neurol Neurosci Rep. Mar. 2003. 3:97-103.
• 8. Marcus D. központi szenzibilizáció: a migrén új elmélete. Fejfájás, a fájdalom hírlevele. 2002 ősze. 13(3).
• 9. Adams, R. a neurológia alapelvei. Negyedik Kiadás. McGraw-Hill és társai. 1989.
• 10. Lipton, R, et al. Amerikai migrén vizsgálat II.NHF-re végzett. 1999.
• 11. Rapoport a, et al. Fájdalomcsillapító Rebound fejfájás a klinikai gyakorlatban: orvosi felmérés adatai. Fejfájás: a Journal of Head and Face Pain. 1996. január. 36(1):14-19.
• 12. Lipton, R, et al. Neurológiai és pszichiátriai komorbiditás migrénnel. Neurológia. 76. kiegészítés. 1994. 44:10.