biztos benne, hogy betegének diabéteszes ketoacidózissal kapcsolatos agyi ödémája van? Melyek a betegség tipikus megállapításai?

az agyi ödéma a diabéteszes ketoacidózis (DKA) potenciálisan életveszélyes szövődménye, amely felelős a cukorbetegséggel összefüggő halálesetek többségéért gyermekeknél.

az agyi ödéma általában több órás inzulin-és intravénás folyadékkezelés után jelentkezik, de előfordulhat a DKA bemutatásakor is a kezelés megkezdése előtt.

az agyi ödéma kockázata az acidózis, a hypocapnia és a dehidráció súlyosságával függ össze a DKA bemutatásakor. Bár súlyos, klinikailag nyilvánvaló agyi ödéma a gyermekek DKA-epizódjainak mindössze 1% – ában fordul elő, számos tanulmány kimutatta, hogy enyhe agyi ödéma, amely csak minimális vagy semmilyen mentális változással jár állapot, a gyermekek többségében jelen van a DKA kezelés során.

az intravénás folyadékkezelés és a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma kockázata közötti kapcsolat gyakran vitatott; nincs azonban egyértelmű összefüggés az egyes folyadékkezelési protokollok alkalmazása és a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma fokozott kockázata között. Jelenleg nem ismert, hogy megelőzhető-e az agyi ödéma. A klinikailag nyilvánvaló agyi ödéma kezelése általában hiperozmoláris szerek (mannit vagy hipertóniás sóoldat) alkalmazását foglalja magában.

a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma klinikai diagnózis. A képalkotó vizsgálatok hasznosak lehetnek, de nem mindig véglegesek. A DKA-val kapcsolatos agyi ödéma leggyakoribb tünetei közé tartoznak a mentális állapot változásai (zavartság, ingerlékenység, obtundáció), amelyek súlyos fejfájással, hányás megismétlődésével, görcsrohamokkal, magas vérnyomással, a pulzusszám nem megfelelő lassulásával és/vagy a megnövekedett koponyaűri nyomás jeleivel járnak.

bár a súlyos klinikailag nyilvánvaló agyi ödéma nem gyakori (a DKA epizódok körülbelül 1% – a gyermekeknél), a legfrissebb adatok arra utalnak, hogy a DKA-ban szenvedő gyermekek többségének enyhe szubklinikai agyi ödémája van. A legtöbb esetben ez az ödéma tünetmentes, vagy csak a mentális állapot kisebb változásaival jár. Ez az enyhe ödéma nem egyértelműen nyilvánvaló a DKA epizódjai során végzett képalkotó vizsgálatokon, de kimutatható, ha összehasonlítjuk a képalkotó vizsgálatokat a DKA epizódja során ugyanazon beteg képalkotó vizsgálataival a DKA-ból való felépülés után.

mivel a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma a súlyosság folytonosságában jelentkezik, különböző fokú ödémával és különböző fokú mentális állapotváltozásokkal, nehéz lehet eldönteni, hogy a betegnek mikor kell klinikailag releváns agyi ödémát diagnosztizálni.

mikor fordul elő általában a diabéteszes ketoacidózissal kapcsolatos agyi ödéma?

a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma leggyakrabban több órás DKA inzulinnal és intravénás folyadékokkal történő kezelés után jelentkezik, de előfordulhat a sürgősségi osztálynak történő bemutatáskor is, a kezelés beadása előtt.

mely gyermekek vannak a legnagyobb kockázattal a diabéteszes ketoacidózissal kapcsolatos agyi ödéma miatt?

epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma leggyakrabban súlyos acidózisban és súlyos hypocapniában szenvedő gyermekeknél fordul elő, valamint jelentős dehidráció (magas vér karbamid-nitrogén koncentrációk ezenkívül a mért szérum nátriumkoncentráció kisebb emelkedése a DKA-kezelés során, mivel a szérum glükózkoncentráció csökken, a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma nagyobb kockázatával társul. Mivel a fiatalabb gyermekek általában súlyosabb acidózissal és dehidrációval járnak, a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma gyakoribb a fiatalabb betegeknél.

milyen egyéb szövődményei vannak a diabéteszes ketoacidózisnak ezeknek a tüneteknek?

a DKA által okozott egyéb intrakraniális szövődmények hasonló tünetekkel járhatnak, mint a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma. Ezek közé tartoznak az intrakraniális trombózisok, agyi infarktusok, agyi vérzés. A DKA során fellépő rohamok (ritkán) elektrolit-egyensúlyhiányhoz vagy hipoglikémiához is kapcsolódhatnak. Ezenkívül a súlyos acidózis és / vagy súlyos hyperosmolalitás depressziós szenzoriumot okozhat a DKA bemutatásakor.

a DKA-val kapcsolatos metabolikus változásokból eredő mentális állapot változásainak megkülönböztetése a DKA-val kapcsolatos agyi ödémából eredő megváltozott mentális állapottól nehéz lehet. A mentális állapot változásainak gyakori és folyamatos értékelése a DKA-kezelésre adott válaszként hasznos ebben a tekintetben. Az agyi képalkotó vizsgálatok hasznos információkat is nyújthatnak, bár ezek a vizsgálatok nem mindig abnormálisak a DKA-val kapcsolatos agyi ödémában (lásd alább).

mi okozta ezt a betegséget ebben az időben?

a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma okai nem jól ismertek. Kezdetben sok kutató feltételezte, hogy a DKA-val kapcsolatos agyi ödémát a szérum ozmolalitásának gyors csökkenése okozza a hipotóniás intravénás folyadékok gyors infúziója miatt. A klinikai és laboratóriumi vizsgálatokból származó adatok azonban nem utalnak arra, hogy az ozmotikus változások központi szerepet játszanak a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma patogenezisében. Ehelyett újabb adatok arra utalnak, hogy a DKA-val kapcsolatos agyi ödémát valószínűleg agyi hipoperfúzió okozhatja a DKA-kezelés előtt, további sérülésekkel a reperfúzióval kapcsolatban, amely az inzulin és az intravénás folyadékkezelés során jelentkezik. A legújabb tanulmányok azt is sugallják, hogy a gyulladásos mediátorok és más olyan anyagok emelkedett szintje, amelyek befolyásolhatják a vér-agy gát működését, szerepet játszhatnak.

milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell kérnie a diagnózis megerősítéséhez? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma klinikai diagnózis, és nincsenek megerősítő laboratóriumi vizsgálatok. A képalkotó vizsgálatok (lásd alább) hasznosak lehetnek, de nem mindig véglegesek.

hasznos lenne a képalkotó vizsgálatok? Ha igen, melyiket?

ha klinikailag releváns DKA-val kapcsolatos agyi ödéma gyanúja merül fel, az agyi képalkotó vizsgálatokat (számítógépes tomográfia vagy mágneses rezonancia képalkotás ) erősen mérlegelni kell. A képalkotó vizsgálatok észlelhetik az ödéma jeleit (csökkent kamrai méret, nem látható basilaris tartályok vagy intenzitási rendellenességek). Ennél is fontosabb, hogy a CT vagy az MRI fontos a DKA során bekövetkező mentális állapotváltozások egyéb okainak kizárásához, beleértve az agyi infarktust, az agyi vérzést és / vagy az agyi érrendszeri trombózist.

vegye figyelembe, hogy a DKA-val kapcsolatos agyi ödémában szenvedő gyermekeknél végzett kezdeti képalkotó vizsgálatok normálisak lehetnek, és az ödémával összhangban lévő képalkotó eredmények csak sok órával a symptoms.In részben ezért néhány kutató feltételezte, hogy az ödéma és a megnövekedett koponyaűri nyomás valójában az agyi sérülés következményei lehetnek (pl. agyi ischaemiával/reperfúzióval kapcsolatos sérülés), nem pedig az agyi sérülés fő okai a DKA során.

A diagnózis megerősítése

klinikai algoritmust javasoltak a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma diagnosztizálására egy tanulmányban (Muir et al, lásd az alábbi hivatkozásokat). Ezt az algoritmust nem validálták a prospektív klinikai vizsgálatokban, de átfogó listát nyújt a tünetekről, valamint az egyes relatív fontosság osztályozását. Az algoritmus szerint a betegeket klinikailag releváns agyi ödémával kell diagnosztizálni, ha rendelkeznek a “diagnosztikai” kritériumok bármelyikével, bármely két “fő” vagy egy “fő” és két “kisebb” kritériummal.

minden kritériumot be kell tartani a kezdeti folyadék újraélesztés után.

kisebb kritériumok: hányás, fejfájás, letargia/alvásból nehezen felkelti, diasztolés vérnyomásérték nagyobb, mint 90 Hgmm, életkor kevesebb, mint 5 év

fő kritériumok: megváltozott mentáció / ingadozó tudatszint, tartós pulzusszám-lassulás (> 20 ütés / perc), amely nem kapcsolódik a jobb intravaszkuláris térfogathoz vagy alvási állapothoz, életkor nem megfelelő inkontinencia

diagnosztikai kritériumok: rendellenes motoros vagy verbális válasz fájdalomra, dekortikátumra vagy decerebrate pózolásra, koponyaideg bénulás, rendellenes (neurogén) légzési minta

ha meg tudja erősíteni, hogy a betegnek diabéteszes ketoacidózisa/agyi ödémája van, milyen kezelést kell elkezdeni?

a mannit (0,25-1 g/kg) a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma leggyakrabban alkalmazott kezelése. A mannitot azonnal be kell adni, amint a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma klinikai diagnózisa megtörténik. Anekdotikus bizonyítékok a DKA-val kapcsolatos agyi ödémában szenvedő gyermekek esetsorozatából arra utalnak, hogy a mannit gyors beadása előnyös lehet, de randomizált vizsgálatok vagy más klinikai vizsgálatok adatai hiányoznak.

a mannit hatásmechanizmusa nem jól ismert. A mannittal kezelt betegek gyors klinikai javulása arra utal, hogy a víz közvetlen ozmotikus eltávolításán kívüli hatások fontosak lehetnek az agy parenchyma. Úgy gondolják, hogy a mannit kezelés javítja a vér viszkozitását és az agyi perfúziós nyomást, ezáltal javítva az agyi véráramlást.

a DKA-val kapcsolatos agyi ödémában szenvedő gyermekek Esetjelentései azt is sugallják, hogy a hipertóniás (3%) sóoldat előnyös lehet a megnövekedett koponyaűri nyomás kezelésére. A hipertóniás sóoldat relatív hatékonysága a mannithoz képest nem világos.

az intrakraniális nyomás csökkentésére hiperventilációval végzett intubációt néha DKA-val kapcsolatos agyi ödémában szenvedő betegeknél alkalmazzák. Mivel a szedált betegeknél a mentális állapotot nehéz felmérni, az intubációt csak akkor szabad alkalmazni, ha feltétlenül szükséges. Ezenkívül egy tanulmány összefüggést talált az intubáció és a hiperventiláció és a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma gyenge eredményei között. Ezért, ha lehetséges, a DKA-val kapcsolatos agyi ödémában szenvedő intubált betegek PCO2-szintjét a beteg acidózisának várható szintjén kell tartani, és csak akkor kell tovább csökkenteni, ha az emelkedett koponyaűri nyomás kezelésének egyéb lehetőségei kudarcot vallottak.

milyen káros hatások társulnak az egyes kezelési lehetőségekhez?

a mannittal végzett kezelés növelheti a szabad víz-és elektrolitveszteséget, és elektrolit-ingadozásokat eredményezhet. A mannit beadását követően elengedhetetlen a folyadék-és elektrolit-egyensúlyra való gondos odafigyelés. A mannitkezelés változó hatással lehet a vérnyomásra, és kezdetben az intracranialis nyomás átmeneti enyhe emelkedését okozhatja.

melyek a diabéteszes ketoacidózissal kapcsolatos agyi ödéma lehetséges következményei?

a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma magas mortalitási és állandó neurológiai morbiditással rendelkezik. A gyermekek körülbelül 20-25% – a, akiknél klinikailag releváns agyi ödéma alakul ki, meghal, további 20-25% pedig állandó agyi sérülést szenved. A DKA-val kapcsolatos agyi ödéma káros következményei gyakoribbak azoknál a gyermekeknél, akiknél a mentális állapot mélyebb rendellenességei vannak a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma diagnosztizálásakor, valamint azoknál, akiknél magasabb a vér karbamid-nitrogén koncentrációja a DKA-val való kezdeti bemutatás idején.

mi okozza ezt a betegséget és milyen gyakori?

a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma a gyermekek DKA-epizódjainak 0,3-0,9% – ában fordul elő. A DKA-val kapcsolatos agyi ödéma és agyi sérülés okai továbbra is vitatottak. A kezdeti hipotézisek az ozmotikus változások és a hipotóniás folyadékok infúziójának lehetséges szerepére összpontosítottak, de a klinikai vizsgálatok adatai általában nem támasztották alá az ozmotikus ingadozások jelentős szerepét a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma kialakulásában. Újabb adatok azt mutatják, hogy a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma legnagyobb kockázatának kitett betegek azok, akiknél nagyobb a kiszáradás és a nagyobb hypocapnia a DKA bemutatásakor, felvetve annak lehetőségét, hogy az agyi hypoperfúzió szerepet játszhat.

állati adatok arra utalnak, hogy a DKA során bekövetkező agyi anyagcsere-változások hasonlóak a hipoxiás/ischaemiás agykárosodásra jellemző változásokhoz. Továbbá az állati adatok csökkent agyi véráramlást és citotoxikus ödémát mutatnak a kezeletlen DKA alatt. Az inzulinnal és intravénás folyadékokkal végzett DKA-kezelés során fokozódik az agyi véráramlás és vazogén ödéma alakul ki. Ezen eredmények és az ischaemia/reperfúziós sérülésre jellemző hasonlóságok felvetik annak lehetőségét, hogy a DKA által okozott agyi sérülés a kezelés előtti agyi hipoperfúzió, valamint a reperfúzió hatása az inzulinnal és intravénás folyadékokkal történő kezelés során.

hogyan okozzák ezek a kórokozók/gének / expozíciók a betegséget?

a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma és agyi sérülés patogenezise nem jól ismert. Ismeretes, hogy a nagyobb hypocapniával, nagyobb acidózissal és súlyosabb dehidrációval rendelkező gyermekeknél a legnagyobb a kockázata a DKA-val kapcsolatos agyi ödémának. Egy hipotézis szerint a hypocapnia és a súlyos dehidráció a DKA alatt az agyi véráramlás csökkenéséhez vezet. A hiperglikémia közvetlenül hozzájárulhat az agyi hipoperfúzióhoz, az állatkísérletek pedig csökkent agyi véráramlást mutatnak a hiperglikémia során. Az inzulinnal és intravénás folyadékokkal végzett DKA-kezelés során a korábban hipoperfúziós agyszövetek reperfúziója következik be, ami reperfúziós sérülést eredményez. Kimutatták, hogy a hiperglikémia súlyosbítja az agyi reperfúziós sérülés számos aspektusát, és hasonlóan szerepet játszhat a DKA-val kapcsolatos agyi sérülésekben.

milyen szövődményekre számíthat a betegség vagy a betegség kezelése?

a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma magas mortalitási és állandó neurológiai morbiditással rendelkezik. Bár egyes betegek teljesen felépülnek, mások megnövekedett intrakraniális nyomást mutathatnak (egyeseknél a “Cushing-triád” jelei: magas vérnyomás, bradycardia, szabálytalan légzés vagy apnoe), és agyi herniációhoz vezethetnek. Még a megnövekedett intrakraniális nyomás hiányában is előfordulhat fokális vagy diffúz agyi sérülés.

a klinikailag releváns DKA-val kapcsolatos agyi ödémában szenvedő gyermekek körülbelül 20-25% – a hal meg, további 20-25% pedig tartós agyi sérülést szenved. A DKA-val kapcsolatos agyi ödéma által okozott neurológiai károsodás fokális vagy általánosabb lehet, beleértve az értelmi zavarokat, memória diszfunkció, beszéd / nyelv károsodások, hemiparesis/quadriparesis, hipopituitarizmusés tartós vegetatív állapot.

hogyan lehet megelőzni a diabéteszes ketoacidózissal kapcsolatos agyi ödémát?

jelenleg nem világos, hogy a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma megelőzhető-e vagy sem. Sok vita középpontjában az állt, hogy a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma megelőzhető – e egy adott intravénás folyadék (és inzulin) protokoll alkalmazásával a DKA kezelésére. Folyamatban lévő, nagy, multicentrikus klinikai vizsgálat, amely összehasonlítja a gyermekgyógyászati DKA intravénás folyadékkezelési protokolljait (a gyermek sürgősségi ellátás alkalmazott kutatási hálózat FOLYADÉKVIZSGÁLATA, amelyet 2016-ban terveznek befejezni) válaszolhat erre a kérdésre, de jelenleg a válasz ismeretlen.

mivel a DKA-val kapcsolatos agyi ödéma kockázata a DKA súlyosságával függ össze (a kockázat nagyobb azoknál a gyermekeknél, akiknél nagyobb acidózis, hypocapnia és dehidráció jelentkezik), fontos a DKA azonnali felismerése és a kezelés korai szakaszában történő megkezdése. Az ismert cukorbetegségben szenvedő gyermekek esetében minden erőfeszítést meg kell tenni a szülők és a betegek oktatására a ketózis tüneteiről és az azonnali kezelés fontosságáról, amikor a ketózist otthon észlelik. (Lásd a diabéteszes ketoacidózis fejezetet.)

mi a bizonyíték?

Marcin, J, Glaser, N, Barnet, P. “A diabéteszes ketoacidózissal összefüggő agyi ödémában szenvedő gyermekek káros kimenetelével kapcsolatos klinikai és terápiás tényezők”. J Pediatric . vol. 141. 2002. 793-7. o.

Glaser, N, Yuen, N, Anderson, S. “agyi metabolikus változások diabéteszes ketoacidózisban szenvedő patkányokban: az inzulin-és intravénás folyadékkezelés hatásai és a bumetanid hatásai”. Cukorbetegség . vol. 59. 2010. 702-9. o.

Lo, W, O ‘ Donnell, M, Tancredi, D. “a fiatal patkányok diabéteszes ketoacidózisa reaktív gliózissal és a mikroglia aktiválódásával jár a hippocampusban”. Pediatr Diabetes. 2015 január 16.

Ma, L, Roberts, JS, Pihoker, C. “az agyi autoreguláció transzkraniális Doppler-alapú értékelése kritikusan beteg gyermekeknél diabéteszes ketoacidózis kezelés alatt”. Pediatr Crit Care Med. vol. 15. 2014 ott. 742-9. o.