A szociális marketing beavatkozás leírása
a kampányt részletesen felvázolták , de itt röviden ismertetjük. A konkrét cél az volt, hogy a célcsoportokat arra ösztönözzék, hogy: I) tisztában kell lennie a felesleges testzsír egészségügyi kockázatával, ii) csökkentenie kell a kalóriabevitelt és egészségesebb étkezési szokásokat kell kialakítania (a magas hozzáadott cukrot és zsírt tartalmazó élelmiszerek csökkentése, rendszeresebb étkezési szokások, kevesebb nassolás, valamint fokozott gyümölcs-és zöldségbevitel), és iii) részt kell vennie a rendszeres fizikai aktivitásban (különösen a családi tevékenységekben), és csökkentenie kell az ülő időt. A kampány 2009 januárjában indult Angliában televíziós, nyomtatott és poszteres reklámokkal, egy segélyvonallal, egy weboldallal (http://www.nhs.uk/change4life/Pages/change-for-life.aspx) és a hozzá kapcsolódó anyagi forrásokkal. Az ‘elhízás’ kifejezést kifejezetten nem említették semmilyen anyagban.
a kampánynak négy fázisa volt. Az 1.fázis célja, hogy az elhízást inkább egészségként, mint megjelenési kérdésként fogalmazza meg; és mindenki számára releváns volt. A 2. szakasz arra ösztönözte a családokat, hogy vegyenek részt a kampányban a ‘How are the Kids’ (HTK) kérdőív kitöltésével. Ebből visszajelzést kapnának egy személyre szabott családi információs csomag formájában (3.szakasz). A HTK kérdőív és a személyre szabott családi információs csomag a kampány nyolc célkitűzésén alapult a gyermekek viselkedésének megváltoztatásával kapcsolatban (a zsírbevitel (különösen a telített zsírok) csökkentése, a cukor csökkentése, az adagméret ellenőrzése, legalább öt adag gyümölcs és zöldség fogyasztása naponta, rendszeres napi háromszori étkezés, a nassolás csökkentése, legalább egy óra közepes intenzitású aktivitás naponta, és az ülő idő csökkentése). 4. fázis támogatott ‘veszélyeztetett’ családok (elsősorban alacsonyabb SES) rendszeres emlékeztető anyagok postai úton vagy on-line. Ezzel párhuzamosan szélesebb körű cél volt a társadalmi mozgalom létrehozása, amely támogatóbb környezethez vezetne, amelyen belül a családok változásokat hozhatnának, partnerszervezetek bevonásával, beleértve az iskolákat, az egészségügyi szakembereket, a tanácsokat, a jótékonysági szervezeteket, a munkahelyeket és a szupermarketeket. Ezen érdekelt felek konkrét szerepét nem határozták meg, de ösztönözték a családokat a kampányban való részvételre. A jelenlegi kutatási projekt a 2.fázisra (a nyomtatási erőforrásokhoz való hozzáférés és a kérdőív kitöltése) és a 3. fázisra (a családi információs csomag fogadása) összpontosított.
az értékelő tanulmány és a résztvevők tervezése
a tanulmány 2009 nyarától 2010 nyaráig tartott, mivel a tanulmányt a nemzeti kampány végrehajtása során végezték. A Parentsa-t Anglia-szerte 40 államilag finanszírozott általános iskolából vették fel, amelyeket az iskolatípusok (hit vs.nem hit), a demográfiai jellemzők (családi SES és etnikai hovatartozás), a városi és vidéki területek, valamint a széles földrajzi eloszlás keverékének képviseletére választottak ki. A toborzást két hullámban hajtották végre; az iskolai években minden gyermek szüleivel egy-hat (5-11 éves) meghívást kap a tanulmányban való részvételre egy rövid alapkérdőív visszaküldésével és a kutatócsoport elérhetőségének megadásával. A tanulmány adatai azt mutatták, hogy a gyermekek egészségéről és fejlődéséről szólt, de a C4L-t nem említették kifejezetten.
a randomizációt egy statisztikus végezte, és a kutatók részt vettek. Az iskolákat beavatkozásra vagy szokásos ellátásra (kontrollra) randomizálták, korlátozott randomizációval, figyelembe véve az iskola méretének változását. Iskolaméret szerint rangsorolták őket, és ezt használták blokkoló tényezőként; minden blokk két iskolát tartalmazott, és a blokkokon belül az iskolákat véletlenszerűen osztották be a beavatkozási vagy ellenőrzési feltételekhez. A kontrollcsoport normál expozícióval rendelkezett az egészséges életmód üzeneteivel (például a nemzeti egészséges táplálkozási irányelvekkel és az ‘5-a-day’ üzenetekkel). Az intervenciós csoport szüleinek elküldték az országos kampány részeként rendelkezésre álló C4L anyagokat és a HTK kérdőívet. A HTK kérdőívet visszaküldők megkapták a családi információs csomagot, amely személyre szabott visszajelzést tartalmazott családjuk étkezési és aktivitási szokásairól. A beavatkozás jellege miatt nem lehetett elvakítani a résztvevőket a csoportos kiosztásra. Annak biztosítása érdekében, hogy az intervenciós csoport minden szülője magasabb dózisú C4L anyagnak legyen kitéve, az intervenciós csoportba tartozóknak, akik nem töltötték ki a HTK kérdőívet, elküldték a ‘családi információs csomag’ általános változatát a személyre szabott elem nélkül. Helyénvalónak tartották a vizsgálati protokoll módosítását a HTK-kérdőívekben való részvétel elmaradása miatt, mivel ez a tipikus népességalapú magatartást tükrözte, ezért reális értékelés volt arról, hogy a kampányt hogyan fogadták az Egyesült Királyságban élő családok. Ezt az eltérést a vizsgálati protokolltól a vizsgálat során hajtották végre; a priori nem tervezték, de a vizsgálati csoport és az Egészségügyi Minisztérium egyetértett. Minden szülőnek hat hónap elteltével küldtek nyomon követési kérdőívet, két emlékeztetővel, ha nem küldték vissza.
kvalitatív otthoni interjúkat végeztek a szülők egy részhalmazával (n = 12) az intervenciós csoportban, amelyet az alacsonyabb és magasabb SES családok képviseletének biztosítására választottak ki. Az interjúk célja az volt, hogy feltárja a családok reakcióit a C4L-re, életmódbeli változásaikat és a változás okait. A válaszadókat arról is megkérdezték, hogy milyen kulcsfontosságú üzeneteket fogadtak el a kampányból, hogyan használták fel az anyagokat, és mit jelent számukra az egészséges életmód.
Az Etikai jóváhagyást a University College London kutatási Etikai Bizottsága adta meg.
az értékelő vizsgálatban szereplő intézkedések
demográfiai, antropometriai és attitűdjellemzők a vizsgálat kezdetekor
a szülők beszámoltak etnikai hovatartozásukról, életkorukról, legmagasabb iskolai végzettségükről, a gyermek születési idejéről és a gyermekkel való kapcsolatukról. A szülői oktatás a SES mércéjeként szolgál . A kategorikus változókat az elemzéshez dichotomizálták: fehér vs.nem fehér az etnikai hovatartozás szempontjából, Egyetem vs. nem egyetem az oktatás szempontjából. A szülők beszámoltak súlyukról és magasságukról, amelyből a BMI-t kiszámították, és a testsúly állapotát az Egészségügyi Világszervezet határértékei alapján határozták meg . A gyermek súlyállapotának észlelését a ‘hogyan írná le gyermeke súlyát jelenleg’ kérdés segítségével értékelték, öt válaszlehetőséggel (nagyon alulsúlyos, kissé alulsúlyos, átlagos súly, kissé túlsúlyos vagy nagyon túlsúlyos).
a gyermek étrendjével és fizikai aktivitásával kapcsolatos attitűdöket négy kérdéssel értékelték. Az első szülőket arra kérték, hogy értékeljék az egészséges táplálkozás és a megfelelő fizikai aktivitás fontosságát gyermekük egészsége szempontjából, ötpontos Likert-skálán válaszolva a ‘egyáltalán nem’ – től a ‘rendkívül’ – ig. Megvizsgálták gyermekük jelenlegi étrendjét és fizikai aktivitásának szintjét is, mindegyikre három válaszlehetőséget választva; ‘igen, a gyermekem egészségesen eszik/ jelenleg elegendő fizikai tevékenységet végez’, ‘nem szeretném, ha egy kicsit egészségesebben enne/egy kicsit több tevékenységet végezne’, vagy ‘nem szeretném, ha sokkal egészségesebben enne/ sokkal több tevékenységet végezne’
A kampány tudatossága
a C4L tudatosságát a kiindulási és a nyomon követést úgy értékelték, hogy megkérdezték a szülőket, hallottak-e a kampány, Igen/Nem válaszlehetőségekkel. Az új kezdeményezés (Start4Life), amelyet egy fiatalabb korosztály számára terveztek, és a C4L után indult, szintén szerepelt a nyomon követés során. Számos más egészségfejlesztési kezdeményezéssel kapcsolatos kérdéseket tettek fel zavaró tényezőként.
utókövetési eredmények
a vizsgálat a gyermekek étkezési és aktivitási viselkedésével kapcsolatos attitűd-és viselkedési eredményeket tartalmazott, az alábbiak szerint. Ahol lehetséges, validált intézkedéseket alkalmaztak, de a többséget a tanulmányhoz hozták létre. Annak ellenére, hogy a kezdeti protokoll a vizsgálat eredményeként szerepel, a szülők élelmiszerekkel és tevékenységekkel kapcsolatos ajánlásaival kapcsolatos ismereteit nem vették figyelembe a résztvevők terheinek minimalizálása és a toborzás maximalizálása érdekében. A mellékelt eredmények összefoglalása, valamint az, hogy ezek hogyan kapcsolódnak a C4L célokhoz, az 1. táblázatban található, a kérdőívek pontozásával kapcsolatos részletesebb információk pedig az 1. kiegészítő fájlban találhatók: S1. táblázat.
1. Attitűd eredmények
a szülők kérdéseinek megválaszolásának megkönnyítése érdekében tíz, a gyermekek étkezésével és aktivitásával kapcsolatos viselkedést választottak ki a legfontosabb C4L üzenetek feltérképezéséhez. Ezek nyolc étkezési magatartást és két fizikai aktivitási magatartást tartalmaztak (az 1.táblázatban vázolva). A szülőket arra kérték, hogy értékeljék, mennyire fontos és mennyire könnyű elérni az egyes viselkedéseket. A magasabb pontszámok nagyobb fontosságot és könnyedséget jeleztek.
2. Szándék a változásra
a szülőket megkérdezték, hogy kívánják-e ösztönözni gyermeküket erre a tíz viselkedésre a következő három hónapban. A magasabb pontszámok nagyobb szándékot jeleztek.
3. Viselkedési eredmények: a gyermekek étrendi és aktivitási magatartása
a kérdőíves terhek minimalizálása érdekében nem volt lehetséges a teljes étkezési gyakorisági kérdőív beillesztése vagy a diétás naplók használata, ehelyett négy ételt választottak ki a gyermekek étrendi bevitelének mutatóiként (az 1.táblázatban vázolva). Az egészséges táplálkozás általános pontszámát a magasabb pontszámmal rendelkező pontszámok átlaga alapján számítottuk ki, amely az egészségesebb táplálkozást jelzi. A résztvevők terheinek minimalizálása érdekében a gyermek fizikai aktivitását és ülő viselkedését egyetlen elem segítségével mértük. Az elemzéshez kiszámították a napi aktivitási órák és a Média megtekintésének napi óráinak átlagát.
4. Viselkedési eredmények: szülői viselkedés
a gyermek étkezésének monitorozását a ‘Child eating Questionnaire’ (CFQ) monitoring alskálájával értékelték; a gyermek etetésének validált mértéke . A fizikai aktivitás monitorozását a Pace serdülők fizikai aktivitási méréséből adaptált kérdéssel értékelték (PACE, 2001: San Diego Állami Egyetem, http://www.paceproject.org/Measures.html). Az egészséges táplálkozási viselkedés modellezését az átfogó táplálkozási gyakorlat kérdőív (CFPQ) modellezési alskálájával értékelték . Ezeket a kérdéseket a fizikai aktivitáshoz igazították, ugyanazt a megfogalmazást és válaszlehetőségeket használva, de azt kérdezték ,hogy aktívak – e az egészséges ételek fogyasztása helyett. A magasabb pontszámok több monitorozást és modellezést jeleztek.
a gyermek viselkedésével és a fizikai aktivitás modellezésével kapcsolatos kérdések teszt-ismételt validálását (mivel ezek nem validált kérdőívekből származtak) a szülők külön kényelmi mintájában végezték el (n = 54). Az étrendi viselkedésre adott válaszok közötti korreláció mind >0,75 volt, eltekintve a cukros ital bevitelével kapcsolatos kérdéstől (r = 0,69). A tévénézéssel kapcsolatos kérdések korrelációja 0,80, a fizikai aktivitás órái pedig 0,71 volt. A fizikai aktivitás modellezésével kapcsolatos kérdések korrelációja 0,86 volt. Ez azt jelezte, hogy a kérdések megfelelően teljesítettek.
A minta méretének kiszámítása
ezt a CFQ monitorozási skáláján alapoztuk, mivel a vizsgálatban a korcsoportra validálták, és referenciaadatok álltak rendelkezésre hasonló populációkban. A mintaméret-számítás feltételezte, hogy a beavatkozási és a kontrollcsoport átlaga 0,33 (egy tétel felfelé történő eltolódásának átlagára gyakorolt hatás), egy hasonló mintában végzett korábbi vizsgálatból származó 0,84 SD, valamint iskolánként 35 gyermek felvétele és teljes részvétele a vizsgálatban. Egy viszonylag konzervatív becsült osztályon belüli korreláció (ICC) alapján 0.Csoportonként 15, 20 iskolára volt szükség, 80% – os teljesítményt használva egy Kétfarkú teszthez, amelynek kritikus értéke p = 0,05. A vizsgálatban a tényleges ICC 0,07 volt, tehát a vizsgálat jól működött.
statisztikai elemzés
az adatokat a Társadalomtudományi statisztikai csomag (SPSS) 18.verziójával elemeztük (SPSS Inc, Chicago, IL). Több családban egynél több gyermek volt ugyanabban az iskolában, és a válaszok megkettőzésének elkerülése érdekében a szülőket arra kérték, hogy töltsék ki az idősebb gyermek kérdőívét. A kiindulási jellemzőket a követési kérdőívet visszatérő (reagálók) és nem visszatérő (nem reagálók) betegeknél hasonlították össze. Független minták t-teszteket használtak a folyamatos eredményekhez, A khi-négyzet teszteket pedig a kategorikus eredményekhez.
a fő elemzéseket olyan családokból álló mintán végezték, amelyek utánkövetési adatai rendelkezésre álltak (válaszadók). A randomizációs csoportok közötti különbségeket a C4L tudatosságában a vizsgálat megkezdésekor és az utánkövetés során, valamint a Start4Life-ben a követés során Chi-négyzet tesztekkel vizsgálták. Az attitudinális és viselkedési eredmények esetében komplex minták általános lineáris modell (GLM) elemzéseket alkalmaztak a csoportkülönbségek és a SES-szel való kölcsönhatások tesztelésére, az iskolai klaszterezés kiigazításával. Hat attitűd eredménye volt (fontosság ,könnyedség és szándék az egészséges gyermek étrendjére és aktivitási magatartására), négy szülői eredmény (az egészséges táplálkozás és a fizikai aktivitás monitorozása és modellezése), valamint három gyermek viselkedési eredménye: az étrend általános egészségessége (a snack, a gyümölcs, a zöldség és a cukros italok bevitelének összetett pontszáma), a fizikai aktivitás (heti aktív napok) és a televíziózás (napi órák). A randomizációs csoportot és a szülői oktatást (egyetemi vs. nem egyetemi) rögzített tényezőként vették figyelembe. Az összes modellben szereplő kovariánsok a szülők életkora, a BMI és az etnikai hovatartozás, valamint a gyermek kora és neme voltak. A kiindulási szinteket kovariánsként vettük figyelembe, ahol voltak hasonló elemek, de ezek nem álltak rendelkezésre monitorozásra vagy modellezésre. Feltételezték, hogy az eredmények és a kovariánsok lineárisak, kivéve azokat a kovariánsokat, amelyek kategorikusak voltak (gyermeknem), vagy amelyeket elemzés céljából dichotomizáltak (etnikum és Oktatás).
további elemzéseket végeztek a C4L anyagok azon családokra gyakorolt hatásának vizsgálatára, akik aktívan részt vettek a kampányban a HTK kérdőív visszaküldésével. A komplex minták GLM analízisét megismételtük a fent leírtak szerint, de három csoportban: ‘elkötelezett beavatkozás’, ‘nem elkötelezett beavatkozás’ és kontroll.
