absztrakt

A Madagaszkári Antananarivo-I klinikákon egymást követő betegek Fekélyanyagát multiplex polimeráz láncreakcióval (M-PCR) tesztelték a Treponema pallidum kimutatására, Haemophilus ducreyi és Herpes simplex vírus. A szérumokat szifiliszre, valamint a Chlamydia trachomatis elleni IgG és IgM antitestekre tesztelték mikroimmunfluoreszcencia teszteléssel (MIF). M-PCR-rel a betegek 33% – ánál 196 chancroid, 29% – ánál szifilitikus fekély, 10% – ánál genitális herpesz volt; a fekélyminták 32% – a volt M-PCR negatív. Az M-PCR-rel összehasonlítva a szifilisz szerológiája 72% – ban érzékeny és 83% – ban specifikus volt. A szifilisz, a chancroid és a genitális herpesz klinikai diagnózisának érzékenysége 93%, 53% és 0% volt, a specificitás pedig 20%, 52% és 99% volt. A kevesebb iskolai végzettség a szifilitikus fekélyek gyakoribb előfordulásával járt (P=.001). Tizenhat beteget (8%) klinikailag diagnosztizáltak lymphogranuloma venereum (LGV); 1 az LGV valószínű esetét az MIF találta meg. Madagaszkáron a genitális fekélyek elsődleges ellátásának magában kell foglalnia a szifilisz és a chancroid szindrómás kezelését.

míg a humán immundeficiencia vírus (HIV) viszonylag ritka Madagaszkáron , néhány publikált tanulmány és anekdotikus jelentések azt sugallják, hogy a kezelhető szexuális úton terjedő betegségek (Std) előfordulása magas. Az Antananarivóban, Toamasinában és Tulban végzett 1995-ös felmérések azt mutatták, hogy a prenatális klinikákon részt vevő nők 12% – A és a nem regisztrált prostituáltak 30% – a szifilisz szeroreaktív volt, míg a HIV szeroprevalencia 0,5% – nál alacsonyabb volt, még a legmagasabb kockázatú csoportokban is . Egy tanulmány megkísérelte meghatározni a genitális fekélyek etiológiáját a madagaszkári Antananarivo állami STD klinikán . A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a genitális fekélyben szenvedő 61 személy 56% – ánál szifilisz, 29% – ánál lymphogranuloma venereum (LGV), 20% – ánál chancroid, 2% – ánál herpes simplex vírus (HSV) volt, 15% – ánál a diagnózis nem volt ismert.

vizsgálatot végeztünk a genitális fekélyek etiológiájának meghatározására Antananarivo-ban multiplex polimeráz láncreakció (M-PCR) assay segítségével a Haemophilus ducreyi, a Treponema pallidum és a HSV amplifikált DNS-célpontjainak kimutatására egyetlen fekélymintában . Mivel a klinikusok gyakran vonakodnak megváltoztatni a szokásos gyakorlatot, a klinikai diagnózis pontosságát is értékeltük, és helyileg elvégeztük a laboratóriumi vizsgálatokat az M-PCR eredményekkel való összehasonlítás céljából.

módszerek

egymást követő betegek, akik alapellátást keresnek Antananarivo-ban, az Institut d ‘ hygi Enterprises Public STD klinikán vagy a nem kormányzati 67 Ha STD klinikán, akik 18 évesek voltak, és genitális fekély(ek) panaszával fordultak elő, vagy akiknek genitális fekélybetegségét (GUD) klinikai vizsgálat során fedezték fel, felkérték, hogy vegyenek részt a vizsgálatban. A nemi epitheliális zavarokat genitális fekélynek tekintették. Tapasztalt STD gondozó orvosok megvizsgálták a betegeket. Az interjúkat strukturált kérdőív segítségével végezték. A klinikai diagnózist az orvosok kizárólag a fizikális vizsgálat és az anamnézis alapján, a laboratóriumi eredmények ismerete nélkül állították fel. A fekélyek tiszta Alapjából származó anyagot steril tamponokkal gyűjtöttük össze, amelyeket amplicor mintába expresszáltunk transzport közeg (Roche molekuláris rendszerek). A fekélymintákat lefagyasztottuk -20 C-on, amíg a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) m-PCR-rel (Roche Molecular Systems, Branchburg, NJ) elemezték a H. ducreyi, T. pallidum és HSV kimutatására máshol leírt technikákkal .

a szérumokat rapid plazma reagin alkalmazásával szűrtük (RPR; Becton Dickinson, Cockeysville, MD). A reaktív szérumokat T. pallidum hemagglutinációval (Tpha; Fujirebio, Tokió) teszteltük. Fagyasztott alikvot szérumokat küldtek a chlamydia Laboratory, University of California, San Francisco, a chlamydia IgG és IgM antitest kimutatására mikroimmunfluoreszcenciával (MIF).

az adatokat bevitték egy adatbázisba, és elemezték az Epilnfo 6.02-es verziójával (CDC, Atlanta) és a SAS 6.12-es verziójával (SAS Institute, Cary, NC). Az aránybeli különbségeket a következők szerint vizsgáltuk: 6 vagy Kétfarkú Fisher pontos tesztje. Az eszközöket összehasonlítottuk a normálisan elosztott adatok varianciaelemzésével; két csoport összehasonlításához a Bartlett-teszt által meghatározott nem homogén varianciákkal a nem paraméteres Kruskal-Wallis tesztet használtuk. A klinikai diagnózis érzékenységének, specificitásának és prediktív értékeinek kiszámításához az M-PCR eredményeket használták referencia standardként. A többváltozós elemzéseket logisztikai regresszióval végeztük. A kétváltozós elemzések eredményéhez kapcsolódó változókat, valamint a lehetséges hatásokat módosító és zavaró tényezőket bevitték egy modellbe. A végső modellt a változók fokozatos megszüntetése után választottuk ki, amelyek nem járultak hozzá a modell illeszkedéséhez .05 szignifikancia szint, miközben kontrollálja a zavart (úgy ítélik meg, hogy akkor fordul elő, amikor a nyers és a korrigált esélyhányadosok 10% – kal különböztek).

eredmények

március 19.és július 30. között 1997, 139 (70,9%) férfiak és 57 (29,1%) nők GUD értékelték. A vizsgálat résztvevői átlagosan 26,3 évesek voltak (medián, 25,0 év). Huszonöt (12,8%) a 196 beteg jelentett <6 év iskolai, 54 (27,5%) jelentett 6 év, 69 (35.2%) 9 év, 36 (18,4%) 12 év, 12 (6,1%) felsőfokú végzettséggel rendelkezik. A vizsgálati alanyok azt állították, hogy nemi szervi fekélyük időtartama átlagosan 15,3 nap (medián, 10): férfiaknál 16,7 nap (medián, 14,0), nőknél 11,5 nap (medián, 7) (P = .026). A 73 beteg közül, akik már szedtek valamilyen gyógyszert a Gud jelenlegi epizódja miatt, 23 (31,5%) más egészségügyi szolgáltatók által felírt gyógyszert szedett. A nőknél nagyobb valószínűséggel észlelték a GUD-t egy orvos, mint a férfiaknál (OR, 3,78; 95%–os konfidencia intervallum , 1,55-9,23; P = .005). Minden férfit körülmetéltek. Kilenc (16,7%) 54 nő volt terhes.

a betegek átlagosan 2,7 fekélyt mutattak be (medián, 2,0); az inguinalis lymphadenopathiát a klinikusok 57 (30,0%) 190 betegből rögzítették. Szifilisz és chancroid klinikailag diagnosztizált 84 (42,9%) 196 beteg, szifilisz 72 (36,7%), chancroid 14 (7,1%), LGV 8 (4,1%), szifilisz és LGV 8 (4,1%), rüh 8 (4,1%), genitális herpesz 1 (0,5%), és 1 beteg (0,5%) volt egy meghatározatlan “egyéb” diagnózis. Az M-PCR vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a fekélyminták 64 (32,6%) H-t tartalmaztak. a ducreyi DNS, 56 (28,6%) T. pallidum DNS, 19 (9,7%) HSV DNS és 62 (31,6%) volt M-PCR negatív (1.táblázat). Több hatóanyagot detektáltunk 6 (3,1%) mintában. A klinikai diagnózis érzékenységét, specifikusságát és prediktív értékeit az M-PCR analízissel összehasonlítva a 2.táblázat tartalmazza.

azoknál a betegeknél, akiknek fekélyét az M-PCR által meghatározott T. pallidum okozta, nagyobb valószínűséggel észlelték fekélyüket egy orvos a klinikai vizsgálat során, mint maguk (OR, 2,59; 95% CI, 1.07-6. 27; P = .05). A szifilisz prevalenciája statisztikailag nem különbözött nemenként. Az M-PCR által meghatározott szifilitikus fekélyeket 5 (55,6%) 9 terhes nőnél diagnosztizálták, szemben a 8 (19,0%) 42 nem terhes nővel (OR, 5,31; 95% CI, 0,88–32,35; P = .036). Az M-PCR-rel meghatározott szifilitikus fekélyben szenvedő betegek átlagosan 24,3 évesek voltak (medián, 21,5 év), szemben a 26,9 éves átlaggal (medián, 26,0 év) azoknál a személyeknél, akiknek a fekélyeit nem a T. pallidum okozta (P = .03). Azoknál a betegeknél, akik T. pallidum szempontjából M-PCR pozitívak voltak, fekélyük átlagos időtartama 18 volt.2 nap, szemben az összes többi beteg átlagos 14, 1 napjával (medián, 7, 0 nap) (P = .088). Az M-PCR által meghatározott szifilitikus fekélyek prevalenciája negatívan korrelált az iskolai évek dózis-válasz módjával: szifilitikus fekélyeket találtak 12 (48%) 25 betegből <6 éves iskolai végzettséggel, 23 (42,6%) 54-ből 6 évvel, 15 (21,7%) 69-ből 9 évvel, 6 (16,7%) 36-ból 12 évvel és 1 (8,3%) 12-ből >12 éves oktatás (p = .001). Az M-PCR-negatív fekélyek prevalenciája az iskolai évek növekedésével 16% – ról 22,2% – ra, 31,9% – ra, 44,4% – ra és 66,7% – ra nőtt a megfelelő kategóriákban (P = .001). Azonban nem volt lineáris trend az education és az M-PCR által definiált chancroid és a HSV között.

amikor a többváltozós analízis során figyelmen kívül hagyták az iskolai éveket, annak valószínűsége, hogy a fekély m-PCR pozitív volt a T. pallidum esetében, fiatalabb életkorhoz kapcsolódott (vagy éves növekedés, 0,94; 95% CI, 0,90–0,99; P = .02), fekélyt egy klinikus észlelt, nem pedig a beteg (OR, 3,89; 95% CI, 1,40-10,78; P = .009), a fekély megjelenése óta eltelt napok száma (OR, 1,02; 95% CI, 1,00-1,04; P = .051), és nincs korábbi gyógyszeres kezelés a jelenlegi fekélyre (OR, 2,03; 95% CI, 1,03-.52; P = .042). Azonban, amikor hozzáadták az “iskolai évek” változót, az első modellben azonosított változók egyike sem járult hozzá az illeszkedéshez .05 szignifikancia szint. A végső életkorhoz igazított logisztikai regressziós modellben a szifilitikus fekély esélye 0,564 volt (95% CI, 0,409–0,787; P = .0006) az iskolai végzettség 3 éves növekedésére. Az első modell változóinak egyesével történő hozzáadása ehhez a modellhez nem változtatta meg érdemben az OR-t.

tizenhárom (22,8%) 57 nőből, szemben a 6 (4,3%) 139 férfival (OR, 6,55; 95% CI, 2,35–18,21; P < .001), Az M-PCR által HSV-re pozitív léziók voltak. A fekély kimutatása a beteg versus klinikus által nem társult HSV fertőzéssel. A klinikusok által vezikulárisként jelentett 21 lézió közül az M-PCR 7 (33,3%) T. pallidumot, 5 (23,8%) H. ducreyi-t és 2 (9) tartalmazott.5%) HSV a 23 beteg közül, akiknek genitális fekélyeit klinikus észlelte, egyiknek sem voltak olyan elváltozásai, amelyeket a klinikus vezikulumként rögzített. Többváltozós elemzésben a nem volt az egyetlen változó, amely herpeszes elváltozásokkal társult. Harminc (46,9%) 64 beteg közül, akiknek fekélyei H. ducreyi DNS-t tartalmaztak M–PCR-rel, korábban gyógyszereket használtak a jelenlegi fekélyükre, szemben a 43 (32,6%) 132 olyan beteggel, akiknél nem volt chancroid (OR, 1,49; 95% CI, 1,0-2,21, P = .052). A negatív M-PCR eredmények statisztikailag nem voltak összefüggésben a korábbi terápiával vagy a klinikai diagnózissal, bár 7 (87.5%) a rüh 8 klinikai diagnózisából M-PCR negatív volt.

179 alany közül 59 (33,0%) volt reaktív RPR teszt eredménye, és mind az 59-et tpha igazolta. A szifilisz szeroreaktivitása 71,7% – ban érzékeny (95% CI, 65,1–78,3) és 83,3%-ban specifikus (95% CI, 77,8-88,8) volt az M-PCR-rel végzett diagnózishoz képest. Azoknál a személyeknél, akiknél a fekély 10 nappal korábban jelentkezett, a szifilisz szerológiai érzékenysége az M-PCR-hez viszonyítva 84,4%, a specificitás 82,0% volt; azoknál a betegeknél, akiknek fekélye <10 napos volt, a szifilisz szerológiai érzékenysége és specifitása 52,4% és 84% volt.6%, ill. Nyolc (13,3%) 60 beteg M-PCR-negatív fekélyek voltak szifilisz szeroreaktív, míg 51 (42,9%) 119 m-PCR-pozitív fekélyek (OR, 0,66; 95% CI, 0,54–0,79; P < .001).

az LGV-t klinikailag 2 (3,2%) 62 betegnél diagnosztizálták negatív M-PCR eredménnyel, és 14 (10,5%) 133-ban pozitív M-PCR eredménnyel (P> .05). A C. trachomatis elleni IgG antitesteket 122 (78,7%) 155 szérumban detektáltuk mir a legmagasabb C. trachomatis IgG titert, 1 : 2048, 1 szérummintában találták, amely nem tartalmazott C-t. trachomatis-specifikus IgM. A T. pallidum DNS-t M-PCR-rel detektáltuk a megfelelő fekélymintában. A következő legmagasabb C. trachomatis IgG titert, amelyet ebben a vizsgálati populációban figyeltek meg, 1 : 512, 3 betegnél találták.

Vita

Az M-PCR-rel a genitális fekélyek leggyakoribb okai ebben a vizsgálatban az Antananarivo-ban a H. ducreyi (33%) és a T. pallidum (29%), majd a HSV (10%) voltak. A C. trachomatis magas expozíciós aránya ellenére, amelyet a MIF szerológia megfigyelt, csak 1 valószínű LGV esetet találtak (IgG titer, 1 : 2048). Sőt, a betegek mindössze 8% – ánál diagnosztizáltak klinikailag LGV-t. Ez a tanulmány tehát nem tudta megerősíteni az Antananarivo-ban végzett korábbi vizsgálat eredményeit, amely az LGV-t jelentette a GUD második leggyakoribb okaként . A közvetlen immunfluoreszcencia alkalmazása az LGV diagnosztizálására az első vizsgálatban túldiagnózist eredményezhetett, mivel a léziók genitális szerovarokkal szennyeződhetnek, vagy a nem specifikus fluoreszcencia összetéveszthető a fluoreszkáló chlamydialis részecskékkel. A tenyészet használata a chancroid diagnosztizálására viszont alul-agnózishoz vezethet, tekintettel arra, hogy a H. ducreyi egy igényes szervezet, amely növekszik .

a genitális herpesz prevalenciája nagyobb volt, mint helyileg várható. A szubszaharai Afrikában végzett vizsgálatok során a HSV-t a nemi szervek fekélyeinek egyre fontosabb okának találták . A madagaszkári klinikusokat tájékoztatni kell a helyi prevalenciáról, klinikai megjelenés, valamint a nemi herpesz kezelése. Lehetséges okok, amelyek miatt a herpeszes elváltozások gyakoribbak voltak a nőknél, mint a férfiaknál, a véletlen és az egészségügyi ellátást kereső viselkedés különbségei.

a klinikai diagnózis bizonyított megbízhatatlansága, mint másutt , az átfogó és megbízható laboratóriumi támogatás hiányával együtt, határozottan érvelnek a madagaszkári GUD kezelésének syn-dromic megközelítése mellett. Ezen eredmények alapján a Madagaszkári STD / HIV ellenőrzési Program nemzeti iránymutatásokat hozott létre az esetek kezelésére, amelyek előírják a chancroid és a szifilisz kezelését, amikor a nemi elváltozások nem korlátozódnak a tipikus herpeszes fekélyekre, azaz vezikulákra vagy visszatérő elváltozásokra. A szifilis szerológia szuboptimális pontossága a szindrómás GUD-kezelésre is hivatkozik, bár a nem reponemális szűrővizsgálatok titerei hasznosak lehetnek a betegek nyomon követésében.

ebben a vizsgálatban legalább 1 4 személy vett olyan gyógyszert, amelyet orvos nem írt fel. A nemzeti STD / HIV-ellenőrzési tevékenységeknek elő kell mozdítaniuk a megfelelő STD-ellátás gyors keresését, és el kell gátolniuk az önkezelést és a barátok vagy a kábítószer-kereskedők által ajánlott jogorvoslatok használatát. Az oktatási üzeneteknek ösztönözniük kell a megelőzést, elő kell mozdítaniuk a szexuális absztinenciát, ha genitális fekélyt észlelnek, és meg kell könnyíteniük a szexpartnerek kezelését. A klinikusoknak gondosan meg kell vizsgálniuk minden olyan beteget, akinek panaszai vannak a nemi szervek ürítésére, különösen a nők, fekélyek jelenlétére.

a társadalmi-gazdasági státuszt tükröző iskolai évek erősen összefüggtek az elsődleges szifilisszel ebben a vizsgálatban, és többváltozós analízissel kiküszöbölték a szifilitikus fekélyekkel kapcsolatos összes biológiailag elfogadható változót. A szifilisz aránytalanul érinti a társadalmi létra alján lévő embereket . A megfizethető, betegbarát minőségű ellátáshoz való hozzáférés, beleértve a gyógyszereket is, az STD-k elleni küzdelem egyik eszköze, és különösen kritikus lehet a szifilisz elleni küzdelemben. Meg kell erősíteni a szülés előtti szifilisz elleni védekezést.