a beteg előkészítése
fontos elkerülni a gerincvelő sérülését a cervicalis gerinc meghosszabbodása miatti intubálás során, különösen a cervicalis gerinc myelopathiában és/vagy instabil cervicalis gerinctörésekben szenvedő betegeknél. Ezeknél a betegeknél megfontolandó a fiberoptic awake intubáció.
a beteget először fekvő helyzetben helyezik el a műtőasztalon. Amikor intraoperatív neuromonitoringot alkalmaznak, az elektródákat megfelelően helyezik el és rögzítik. Egy hólyag Foley katétert lehet fontolóra venni és behelyezni. Szekvenciális kompressziós eszközöket használnak a mélyvénás trombózis kockázatának csökkentésére.
a beteg csípője és térde kissé hajlítható, ha puha párnákat helyez a térd alá, hogy megakadályozza a nyújtási sérüléseket. A beteg könyökét, csuklóját és bokáját megfelelően ki kell párnázni, és a beteget biztonsági hevederekkel vagy övekkel az asztalhoz kell rögzíteni. Ezenkívül a beteg vállát le lehet ragasztani, hogy enyhe tapadást helyezzenek a vállakra és biztonságot nyújtsanak az asztalhoz, megkönnyítve a nyaki gerinc vizualizációját a fluoroszkópiás képalkotás során, különösen az alsó nyaki gerinc szintjén. Fontos, hogy elkerüljük a vállak túlzott tapadását, hogy elkerüljük a brachialis plexus stretch sérüléseit. Végül egy összehajtott törülközőt helyeznek a beteg nyaka alá, hogy támogatást nyújtson a graft ütközése és a csavar elhelyezése által okozott elülső nyomás alatt.
sebészeti technika
a műtét jobboldali vagy baloldali megközelítéssel végezhető. Számos oka van annak, hogy a beteg jobb vagy bal oldalán működjön. Általánosságban elmondható, hogy a jobbkezes sebészek általában a jobb oldalról hajtják végre a megközelítést, míg a balkezes sebészek a bal oldalról végzik a műtétet. Ezenkívül, míg a jobb oldali megközelítés növeli a visszatérő gége idegsérülésének érzékenységét a jobb oldali változó pályája miatt, a mellkasi csatorna csak a bal oldali megközelítésből érzékeny a sérülésre.
A jobb vagy bal oldali megközelítéssel természetes bőrránc használható a metszéshez, ami kozmetikailag kielégítőbb eredményt eredményez. Az egyszintű és kétszintű lemezek esetében vízszintes bemetszést lehet használni. Háromszintű lemezek esetén carotis hosszanti metszés a sternocleidomastoid izom elülső határa mentén mérlegelhető. Míg az anatómiai tereptárgyak felhasználhatók a nyak bemetszésének szintjének meghatározására, sok sebész intraoperatív fluoroszkópiát alkalmaz a bemetszés szintjének ellenőrzésére.
miután a bemetszés helyét megjelölték, a beteget előkészítik és a szokásos módon lefedik. Ezt követően időtúllépést hajtanak végre az ellenőrzéshez. A megjelölt bemetszés helyi érzéstelenítővel beszivároghat a bőr bemetszése előtt.
fontos megérteni a nyak különböző fasciális síkjait az optimális boncolás és expozíció érdekében. A felületes réteg kinyitható, a platysma izom bemetszhető. Ezután egy szubplatizmális felszabadulást hajtanak végre. Ezután a felületes nyaki fascia kinyitható és felszabadítható, hogy felfedje a sternocleidomastoid izomot. A középső nyaki fascia borítja az omohyoid izomot. Ennek a fasciális rétegnek a felszabadulása és visszahúzódása általában elegendő az omohyoid izom mozgósításához. Bizonyos esetekben azonban az izomot át kell vágni a jobb expozíció érdekében.
az omohyoid izom mellett a légcső és a nyelőcső is ebbe a középső fasciális rétegbe kerül, és óvatosan visszahúzható mediálisan. A nyaki artériát védeni kell, és oldalirányban vissza kell húzni, hogy lehetővé váljon a további boncolás a mély nyaki fasciáig, amely elválasztja a csigolyatest és a longus coli izmokat a légcsőtől és a nyelőcsőtől.
a longus coli izmok ezután oldalirányban felszabadulnak, hogy jobb expozíciót biztosítsanak a csigolyatest és az intervertebrális lemezek számára. A longus coli izmok hasznosak a középvonal meghatározásához, mivel ettől a ponttól egyenlő távolságra helyezkednek el. Ezenkívül horgonyként szolgálhatnak az öntartó övvisszahúzók helyben tartásához.
Az expozíció elérése után fontos a műtét szintjének röntgenfelvételi megerősítése. Míg egyes sebészek gerinctűt használnak, és behelyezik az intervertebrális lemezbe a lokalizációhoz, alternatív megoldás egy kis hemosztát bilincs használata a longus coli izom megcsípésére az érdekes lemez szintjén, hogy elkerülje az egyébként nem műtéti egészséges lemez sérülését. A kapott lokalizációs képet ezután felülvizsgálják a helyes műtéti szint megerősítése érdekében, majd egy második időtúllépést hajtanak végre ellenőrzés céljából.
Miután az öntartó övvisszahúzók a helyükön vannak a műtéti lemez szintjén, a figyelemelterelő csapokat ezután a lemez feletti és alatti csigolyatestekbe helyezik és központosítják. A figyelemelterelő csapokat ezután arra használják, hogy óvatosan elvonják a lemezterületet az elülső hosszanti szalag bemetszése után. Egyes sebészek fényszóró megvilágítással és nagyító nagyítással működnek; alternatívaként a sebészeti mikroszkóp használható megvilágítás és nagyítás biztosítására. Emellett a mellékelt kamera és a mikroszkóp extra látófejei lehetőséget nyújtanak a sebészeti csapatnak a műtét különböző szakaszainak követésére, és oktatási eszközként szolgálnak a sebész rezidensek és hallgatók számára.
különböző eszközök és eszközök, mint például a curette és a Kerrison rongeur, használhatók a lemez anyagának eltávolítására. Alternatív megoldásként nagysebességű fúró is használható az eljárás discectomia részéhez. A discectomiát addig kell elvégezni, amíg a hátsó hosszanti szalag (PLL) láthatóvá nem válik. Vita áll fenn a PLL bemetszésével kapcsolatban, mivel attól tartanak, hogy ez ronthatja a gerinc instabilitását, de az eltávolítást általában a megfelelő zsinór dekompressziójának biztosítása érdekében jelzik, valamint hogy elkerüljék a subligamentous korongfragmens hiányát.
a dekompresszió akkor tekinthető teljesnek, ha a neurális foramina kétoldalúan nyitva van. Ezt egy kis tompa szondával lehet tesztelni, amelynek megfelelően dekompresszálva könnyen be kell jutnia az egyes foramenekbe. Óvatosan kell eljárni az oldalirányú dekompresszió során, hogy elkerüljük a közeli csigolya artériák sérülését. Jobb oldali megközelítésből könnyebb megnyitni a bal oldali forament és fordítva. Az ipsilaterális foramen kinyitásakor kritikus fontosságú a megfelelő oldalsó discectomia, hogy akadálytalan képet nyújtson a foraminotomiáról.
az eljárás discectomia részének befejezése után elkészítjük a fúziós interbody graftot. A fúzió megkönnyítése mellett az interbody grafting visszaállítja a korong magasságát és növeli a neurális foramina megnyitását. A testközi oltást banki csont vagy autograft segítségével lehet elvégezni, amelyet donor helyről gyűjtöttek be. Alternatív megoldásként a szintetikus anyagok, például a szénszálas ketrecek használata egyre nagyobb elfogadottságot élvez. Az autograft fő problémája a donor helyének szövődménye és fájdalma, míg a vírus vagy a prion átvitel a bank csontjával kapcsolatos fő kockázat. Fontos, hogy a legtöbb gerincsebész úgy érzi, hogy az autograft a kritérium standard. Ennek ellenére az irodalomban számos jelentés vetette be a fúziós arányokat banked csonttal, amelyek összehasonlíthatók az autograft-tal.
a fenti lépések megismételhetők bármely további lemezen egy többszintű eljárás során. Miután az összes testközi oltvány a helyén van, eltávolítják a figyelemelterelő csapokat. A csapok helyeiről származó vérzést csontviasszal lehet megállítani. Ezután egy belső rögzítő csavarlemez rendszert helyeznek el. Számos csavarlemez-rendszer létezik a kereskedelmi piacon. A lemezt a csigolyatestek és az interbody graft konstrukciók fölé helyezik és középre helyezik, majd a csigolyatestekbe behelyezett csavarokkal rögzítik a helyükön. Mind a lemez hossza, mind a csavar hossza és szélessége fontos, de a kétkortikális csavar vásárlása nem szükséges, mivel minden modern rendszernek van egy reteszelő mechanizmusa, amely megakadályozza a csavarok kihajtását. A lemez széle nem fedheti át a szomszédos lemezterületet.
a műtéti seb lezárása előtt fluoroszkópos képek készíthetők az anteroposterior és az oldalirányú nézetekben, hogy biztosítsák az interbody graftok, valamint a belső rögzítő rendszer jó elhelyezését. A műtéti sebet alaposan meg kell vizsgálni, és a seb lezárása előtt gondoskodni kell az aprólékos vérzéscsillapításról. A sebet ezután szokásos többrétegű módon lezárják, mielőtt steril kötést alkalmaznának a műtéti seb felett.
