klinikai kérdés

stabil CAD-ben szenvedő betegeknél jelentős elektív érsebészet, van-e halálozási előny a preoperatív koszorúér-revaszkularizációban?

alsó sor

stabil CAD-ben szenvedő betegeknél nincs halálozási előny a koszorúér revaszkularizációja a választható érsebészet előtt.

főbb pontok

az elektív érműtéten átesett betegeknél magas a CAD prevalenciája és a peri-operatív kardiális szövődmények kockázata. Ilyen betegeknél a klinikailag jelentős CAD jelentős kórházi és 30 napos szívhalálozási arányt eredményez. A CARP előtt a stabil CAD-ben szenvedő betegek gyakran profilaktikus preoperatív revaszkularizáción estek át, hogy csökkentsék a szív kockázatát szövődmények választható érsebészet során.

a koszorúér-revaszkularizációs profilaxis (CARP) vizsgálat összehasonlította a preoperatív koszorúér-revaszkularizációt a revaszkularizáció hiányával. Az elektív érműtétre tervezett 5859 beteg közül 1190 magas kockázatú betegnél végeztek koszorúér-angiogramot. Jelentős LM betegségben szenvedő betegek, LVEF 20%, vagy súlyos aorta stenosis kizárták. A fennmaradó 510 beteget (az eredeti kohorsz 9% – át) ezután randomizálták bármelyikre preoperatív revaszkularizáció (PCI vagy CABG) vs.nincs revaszkularizáció. A medián után 2.7 év alatt nem volt különbség a hosszú távú mortalitás elsődleges kimenetelében (22% vs.23% P=0, 92). Ezenkívül nem volt különbség a 30 napos posztoperatív kimenetelekben, mint a halál, MI, stroke, reoperáció és LOS.

a fő kritika az, hogy a magas kockázatú betegek (súlyosan csökkent LVEF, LM és 3vd betegek), akik részesülhettek volna a revaszkularizációból, kizárták, viszonylag alacsonyabb kockázatú betegeket hagyva, akik esetleg nem részesülnek további beavatkozásból. A magasabb kockázatú betegek további RCT-je azonban vegyes eredményeket mutatott. A 2007-es down-V kísérleti vizsgálat 101 magas kockázatú beteget randomizált revaszkularizációra vagy optimális orvosi kezelésre, és nem talált különbséget a mortalitásban vagy az MI-ben 30 nap vagy 1 év alatt. Másrészt a Monaco 2009-es RCT et al. kimutatták, hogy 208 közepes-magas kockázatú betegnél a revaszkularizáció nem jár rövid távú előnyökkel, de a mortalitás és a cardiovascularis események lehetséges hosszú távú javulása. (A csökkentési kísérleteket többnyire hiteltelenné tették a kutatási kötelességszegés miatt, bár a csökkentés-V-t nem vonták vissza, a JACC szerkesztősége figyelmeztetett az eredmények bizalmára.)

a 2014-es ACC/AHA Irányelvek fenntartják azt az ajánlást, hogy a preoperatív revaszkularizációt csak olyan betegeknél szabad elvégezni, akiknek már van revaszkularizációs javallata.

Irányelvek

ACC/AHA útmutató a nem szívműtéten átesett betegek perioperatív CV értékeléséről és kezeléséről (2014, adaptálva)

• a nem szívműtét előtti revaszkularizáció olyan körülmények között ajánlott, amelyekben a revaszkularizáció a meglévő klinikai gyakorlati irányelvek szerint javallt (I. osztály, C szint)
• a nem szívműtét előtt nem ajánlott rutin koszorúér revaszkularizációt végezni kizárólag a perioperatív CV események csökkentése érdekében (III. osztály, B szint)

tervezés

• multicentrikus, kettős vak, párhuzamos csoport, randomizált, kontrollált vizsgálat
• n=510
  • preoperatív koszorúér revaszkularizáció (n=258)
  • nincs revaszkularizáció (n=252)
• Beállítás: 18 va központ az Egyesült Államokban
• beiratkozás: 1999-2003
• medián követés: 2,7 év
• elemzés: kezelési szándék
• elsődleges eredmény: Hosszú távú mortalitás

populáció

felvételi kritériumok

• választható érsebészet AAA kiterjesztésére vagy PAD okozta súlyos claudicatio
• 1 fő koszorúér-artéria 70% – os szűkülettel és alkalmas revaszkularizációra

kizárási kritériumok

• sürgős vagy sürgős műtét
• súlyos, egyidejűleg fennálló betegség
• előzetes revaszkularizáció visszatérő ischaemia bizonyítéka nélkül
• nonobstructive CAD
• CAD nem alkalmas revaszkularizációra
• a bal oldali MCA 50% – os szűkülete
• LVEF <20%
• súlyos aorta stenosis

kiindulási jellemzők

• életkor: 67 év
• ngina 38%, korábbi MI és 41%, korábbi CHF 8%, korábbi TIA/CVA 19%, DM inzulinnal 19%, jelenlegi dohányos 48%
• Fekete 3.7, Hgb 13,9, TC 179, LDL 106, HDL 37, hgba1c 6,7%, CRP 0,4, homocisztein
• LVEF 55%, 3V CAD 33%, korábbi CABG 15%
• a műtét indikációja: Hasi aneurizma 33% vagy súlyos tünetei PAD 67%

beavatkozások

• randomizált vagy preoperatív revaszkularizáció vagy nincs revaszkularizáció (akár PCI 59% vagy CABG 41%) előtt elektív nagy érsebészet
• mindkét kar kapott standard perioperatív gyógyszerek (85% béta-blokkolók, 73% aszpirin, 54% sztatinok, 93% heparin)
• mindkét kar követte 30%-os-napok és egy év, és szívenzimekkel, EKG-vel és echokardiográfiával értékelték.

eredmények

az összehasonlítások revaszkularizáció vs.nincs revaszkularizáció.

elsődleges eredmények

Összmortalitás 2,7 év alatt 22% vs.23% (RR 0,98; 95% CI 0,70-1,37, P=0,92)

másodlagos eredmények

műtét utáni MI 30 napon belül pozitív enzimek: 11,6% vs. 14,3% (P=0,37) pozitív enzimek és EKG: 8,4% vs. 8,4% (P=0,99) stroke 30 napon belül 0,4% vs. 0,8% (p=0,59) végtagvesztés 30 napon belül 0,4% vs. 2,1% (P=0,11) dialízis 30 napon belül 0,4% vs. 0,4% (p=0,97) újbóli működés 30 napon belül 7,6% vs. 7,6% (p=0,99) összes nap az ICU-ban 2 vs. 2 (p=0,25) összes nap a kórházban 6,5 vs. 7 (p=0.29)

kritikák

• a betegpopuláció nagyrészt férfi (98%) korlátozza az általánosíthatóságot.
• a vizsgálati betegek többségének normális LVEF-je volt, és csak egy vagy két érbetegsége volt, ami elhomályosíthatja a műtét előtti revaszkularizáció előnyeit a magasabb kockázatú betegeknél.

finanszírozás

• Veteránügyi Minisztérium

további olvasmányok

1. Hertz, NR, et al. “Koszorúér – betegség perifériás érbetegekben. 1000 koronária angiogram osztályozása és a műtéti kezelés eredményei.”Ann Surg.1984 Február;199(2): 223-233.
2. Ruby ST, et al. “Koszorúér – betegség a hasi aorta aneurysma javítását igénylő betegeknél. Kombinált művelet szelektív használata.”Ann Surg. 1985 Június;201(6): 758-764.
3. Sprung J, et al. “A miokardiális infarktus és a szívhalálozás kockázati tényezőinek elemzése nagy érrendszeri műtét után.”Aneszteziológia. 2000 július;93(1): 129-140.
4. Jamieson WR, et al. “Az ischaemiás szívbetegség hatása a perifériás okklúziós érbetegség műtét utáni korai és késői mortalitásra.”Keringés. 1982 augusztus;66(2 Pt 2): l92-7
5. Poldermans D, et al. “Klinikai randomizált vizsgálat a nem invazív megközelítés biztonságosságának értékelésére nagy kockázatú betegeknél súlyos érsebészet: a csökkenés-V kísérleti tanulmány.”JACC. 2007;49(17):1763-1769.
6. Monaco M, et al. “A profilaktikus koszorúér-angiográfia szisztematikus stratégiája javítja a hosszú távú eredményt a súlyos érsebészet után közepes vagy magas kockázatú betegeknél: prospektív, randomizált vizsgálat.”JACC. 2009 szeptember 8;54(11) 989-996
7. JACC szerkesztők. “Figyelmeztetés az aggodalomra.”JACC. 2012;60(25):2696-2697.
8. Fleisher LA, et al. “2014 ACC / AHA iránymutatás a nem szívsebészeti műtéten átesett betegek perioperatív kardiovaszkuláris értékeléséről és kezeléséről: az American College of Cardiology/American Heart Association munkacsoport jelentése a gyakorlati Irányelvekről.”Keringés. 2014 Dec 9;130(24) e278-333
9. Fleisher LA, et al. “2014 ACC / AHA iránymutatás a nem szívsebészeti műtéten átesett betegek perioperatív kardiovaszkuláris értékeléséről és kezeléséről: az American College of Cardiology/American Heart Association munkacsoport jelentése a gyakorlati Irányelvekről.”Keringés. 2014 Dec 9;130(24) e278-333